化痰祛瘀湯在老年腦梗死患者康復(fù)治療中的應(yīng)用

張瑾 闞文博 曹明娟

腦梗死是中老年人群的常見病與多發(fā)病，是動(dòng)脈粥樣等原因引起腦組織血液循環(huán)障礙，部分腦組織缺血缺氧性壞死的一種病癥，具有較高的致死率、致殘率[1]。隨著靜脈溶栓的治療技術(shù)的發(fā)展，我國老年腦梗死患者的病死率有所下降，但大部分患者都會(huì)留有不同程度的后遺癥，如失語、肢體運(yùn)功障礙等，需要重視老年腦梗死患者的康復(fù)治療[2-3]。近年來中醫(yī)藥在腦梗死患者的康復(fù)治療中發(fā)揮著重要的作用，其效果已經(jīng)受到了醫(yī)生及患者的普遍認(rèn)可[4]。中醫(yī)認(rèn)為腦梗死（即“中風(fēng)病”）“痰瘀同病”，基于此文章嘗試將化痰祛瘀湯應(yīng)用于老年腦梗死患者康復(fù)治療中，并對淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的82例患者進(jìn)行了不同的治療與觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的82例老年腦梗死恢復(fù)期患者納入本研究中，患者就診時(shí)間為2019年1月—2021年5月，患者入院時(shí)由系統(tǒng)隨機(jī)編號，奇偶數(shù)法進(jìn)行分組，各41例，對照組中男性與女性23︰18；年齡61～78歲，平均（66.02±2.29）歲；依據(jù)發(fā)病機(jī)制分為動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死21例，腦栓塞13例，腔隙性腦梗死7例。觀察組中男性與女性25︰16；年齡60～79歲，平均（65.27±2.18）歲；動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死19例，腦栓塞16例，腔隙性腦梗死6例。兩組患者的資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），符合開展隨機(jī)對照研究的條件。

研究已經(jīng)倫理會(huì)審核，患者對本研究內(nèi)容知情，自愿參與。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為初次發(fā)病，全部≥60歲，研究者經(jīng)過中風(fēng)辨證量化診斷后篩選。（2）靜脈溶栓治療后需要接受康復(fù)治療。（3）依從性良好。（4）可正常交流。（5）無癡呆或精神病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對本研究所用藥物過敏者。（2）嚴(yán)重器質(zhì)性病變者。（3）肝腎功能不全者。（4）其他原因無法配合完成本研究者。

1.2 方法

兩組患者均接受了常規(guī)康復(fù)治療的方法，即協(xié)助患者進(jìn)行良肢位擺放，協(xié)助患者進(jìn)行各關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)，每日訓(xùn)練兩次。待到患者可自主活動(dòng)后，指導(dǎo)患者進(jìn)行站立平衡、拾取重物等康復(fù)訓(xùn)練，堅(jiān)持循序漸進(jìn)的原則，每日訓(xùn)練1～2次，連續(xù)訓(xùn)練1個(gè)月[5-6]。

觀察組患者在此基礎(chǔ)上采用化痰祛瘀湯治療，方藥組成：紅花10 g，地龍10 g，丹參15 g，天麻6 g，石菖蒲10 g，生水蛭6 g，法半夏10 g，葛根10 g，當(dāng)歸10 g，川芎6 g，赤芍10 g，鉤藤10 g，由淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院代煎，1劑/d，分早晚兩次服用，連續(xù)用藥1個(gè)月[7-8]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評分（national institute of health stroke scale，NIHSS）、簡式運(yùn)動(dòng)功能評分（fugl-meyer，F(xiàn)MA）、超敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）指標(biāo)水平及治療總有效率。使用NIHSS評分評估患者神經(jīng)功能缺損程度，若從13個(gè)維度評估患者神經(jīng)功能缺損程度，滿分42分，評分越低說明患者神經(jīng)功能缺損程度越輕[5]。使用FMA量表評估患者運(yùn)動(dòng)功能，上肢33項(xiàng)，總分為66分，下肢7項(xiàng)，總分為34分。分?jǐn)?shù)越低說明患者運(yùn)動(dòng)功能越差[6]。

中醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn)：患者治療后癥候積分減少80%以上，失語等癥狀明顯改善為顯效；患者治療后中醫(yī)癥候積分減少30%以上，但低于80%，癥狀有所改善視為有效；患者治療后尚未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)的為無效[7]。其中中醫(yī)癥候積分主要是根據(jù)口歪眼斜等癥狀進(jìn)行評定，無該項(xiàng)癥狀記1分，癥狀輕微記2分，癥狀較為嚴(yán)重記4分，極其嚴(yán)重記6分[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將兩組患者的數(shù)據(jù)資料錄入計(jì)算機(jī)內(nèi)進(jìn)行整理，使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組癥狀評分比較

兩組患者治療前NIHSS評分與FMA評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者療程結(jié)束時(shí)NIHSS評分顯著低于對照組，F(xiàn)MA評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表1所示。

表1 兩組患者治療前后NIHSS與FMA評分（分，±s）

表1 兩組患者治療前后NIHSS與FMA評分（分，±s）

組別 NIHSS評分 FMA評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=41） 20.29±2.31 9.62±1.76 60.58±2.11 75.02±1.98對照組（n=41） 20.03±2.25 15.47±1.82 61.01±1.97 66.52±1.97 t值 0.516 14.795 0.741 17.701 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組炎癥指標(biāo)水平比較

兩組患者治療前炎癥指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者治療后炎癥指標(biāo)水平明顯下降，觀察組IL-6等指標(biāo)水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表2所示。

表2 兩組患者治療前后血清炎癥指標(biāo)水平（±s）

表2 兩組患者治療前后血清炎癥指標(biāo)水平（±s）

組別 hs-CRP（mg/L） IL-6（pg/mL） TNF-α（pg/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=41） 13.28±1.52 9.76±1.03 18.32±1.39 11.84±1.24 30.27±2.01 19.79±1.69對照組（n=41） 13.09±1.48 12.21±1.06 18.04±1.42 15.32±1.17 30.52±2.06 26.03±1.71 t值 0.574 10.614 0.902 13.070 0.556 16.619 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組治療總有效率比較

觀察組患者治療總有效率高于對照組，兩組結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表3所示。

表3 兩組患者治療總有效率

3 討論

根據(jù)腦組織發(fā)生缺血性壞死的機(jī)制，可以將腦梗死劃分為主要的三種病理生理學(xué)類型。第一是腦血栓形成，這也是腦梗死最為常見的類型之一，而動(dòng)脈粥樣硬化癥是導(dǎo)致腦血栓形成的根本因素。在很多研究和臨床資料中都提到了動(dòng)脈粥樣硬化，引起缺血性疾病，導(dǎo)致各類病變狀況，患者管腔狹窄，引起血栓疾病之后會(huì)伴發(fā)其他危險(xiǎn)因素。另外糖尿病或高脂血癥也可以在一定程度上加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，導(dǎo)致患者出現(xiàn)結(jié)締組織病變或動(dòng)脈炎癥感染引起局部血液中斷，神經(jīng)細(xì)胞在缺血缺氧狀態(tài)下產(chǎn)生凋亡。第二是腦栓塞，例如心源性或非心源性栓子隨著血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈之后，引起急性管腔閉塞或嚴(yán)重狹窄，某些先天性心臟病者或心肌梗死者是高危人群。對于一些老年患者而言，出現(xiàn)房顫之后很容易導(dǎo)致心源性腦栓塞，非心源性因素當(dāng)中也包含脂肪栓塞或癌栓塞等。第三是腔隙性腦梗死，此類疾病主要病因?yàn)楦哐獕汉臀⑿?dòng)脈壁脂質(zhì)透明變性所導(dǎo)致。

從病理生理角度來看，局部的腦缺血灶從中心壞死區(qū)域產(chǎn)生變化之后，還會(huì)產(chǎn)生一系列缺血聯(lián)級反應(yīng)或神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的毒性作用，其中細(xì)胞因子可作用于內(nèi)皮細(xì)胞促進(jìn)炎性反應(yīng)的進(jìn)一步產(chǎn)生，而自由基氧化損傷之后也會(huì)加重患者病情。通常情況下，患者腦梗死面積越大，產(chǎn)生出血性，腦梗死的概率就越高。目前的中醫(yī)治療方案主要是針對中風(fēng)急性期所采取的各類措施，目的在于降低患者的基礎(chǔ)血脂水平控制局部炎癥反應(yīng)的不良影響，而西醫(yī)治療措施則主要以溶栓治療減少再灌注損傷等并發(fā)癥為主。

腦梗死是老年人多發(fā)病，具有較高的致死率致殘，絕大多數(shù)老年腦梗死患者在靜脈溶栓等急性期治療后都需要接受康復(fù)治療，目的在于促進(jìn)患者機(jī)體各項(xiàng)功能的恢復(fù)，盡可能減少偏癱等后遺癥的發(fā)生，幫助患者盡快回歸正常生活[9]。老年腦梗死患者常規(guī)康復(fù)治療方法包括肢體關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)、助力平衡訓(xùn)練等，這些康復(fù)訓(xùn)練方法可以顯著提升患者肌力，改善患者運(yùn)動(dòng)功能，也有利于老年腦梗死患者神經(jīng)功能的恢復(fù)[10-11]。

在中醫(yī)理論當(dāng)中，整體觀念與辨證診治是核心思想，所以對于腦梗死的病機(jī)分析至關(guān)重要，這是認(rèn)識中醫(yī)理論和選方用藥時(shí)的關(guān)鍵理論基礎(chǔ)?！爸酗L(fēng)病”的病理因素繁多，不同類型的病機(jī)交互影響體現(xiàn)出復(fù)合病機(jī)特性。具體來看，疾病以“內(nèi)傷”為基礎(chǔ)，風(fēng)、痰、火等共同致病引起氣血、津液虧虛，最終導(dǎo)致肝腎不足。腦梗死的發(fā)作除了和年齡和體質(zhì)因素相關(guān)以外，同時(shí)還與人體本身的肝陰狀況、氣血虧虛等因素有關(guān)。腦作為元神之府負(fù)責(zé)全身運(yùn)轉(zhuǎn)，直接主導(dǎo)人體的各項(xiàng)生命活動(dòng)，所以腦部病變必然涉及多層次和多系統(tǒng)，病變和臟腑之間存在密切關(guān)聯(lián)，很多腦梗死患者在前期會(huì)表現(xiàn)為頭痛或肢體麻木狀態(tài)，后期則表現(xiàn)為頻發(fā)的注意力不集中或其他昏迷癥狀，這就是典型因腦部影響全身臟腑功能產(chǎn)生的異常所引起的復(fù)雜臨床病變，包括不同程度的肢體偏癱，大小便失禁，部分患者還會(huì)出現(xiàn)局部或廣泛的神經(jīng)功能缺損和運(yùn)動(dòng)型失語問題，特別是老年患者在出現(xiàn)腦梗死之后，還會(huì)同時(shí)產(chǎn)生肝、腎或其他系統(tǒng)的疾病，形成病因病機(jī)復(fù)雜的特殊病理狀態(tài)。

中醫(yī)藥在腦梗死等腦血管疾病的治療中有著獨(dú)特的優(yōu)勢，近年來針刺、中醫(yī)藥在腦梗死康復(fù)治療中發(fā)揮著重要的作用。中醫(yī)認(rèn)為腦梗死“痰瘀同病”，認(rèn)為痰瘀轉(zhuǎn)化，互為因果，瘀血阻絡(luò)，氣血上逆致使人猝然昏倒、口歪眼斜[12-13]。故治療老年腦梗死患者應(yīng)以祛痰、健脾、活血為治則。本研究將化痰祛瘀湯用于老年腦梗死患者康復(fù)治療中，方中法半夏可溫化寒痰，石菖蒲具有開竅豁痰、行氣祛風(fēng)之效，丹參紅花等藥物是活血化瘀的良藥，川芎還可祛風(fēng)止痛，葛根升陽止瀉，生水蛭通經(jīng)止痛，地龍清熱定驚，諸藥合用共奏祛風(fēng)化痰、活血通絡(luò)的作用[14]。除此之外，現(xiàn)代研究證實(shí)生水蛭具有良好的抗凝血作用，部分老年腦梗死患者伴有嚴(yán)重的高脂血及高血壓病癥，而生水蛭還具有良好的降血脂的作用，對于老年腦梗死患者的恢復(fù)具有重要的意義[15]?，F(xiàn)代研究證實(shí)，石菖蒲的揮發(fā)油可以改善神經(jīng)功能缺損，能夠較好地減輕患者腦水腫癥狀[16]。

腦梗死作為臨床的常見病和多發(fā)病，因血液循環(huán)障礙導(dǎo)致患者腦組織出現(xiàn)缺氧缺血狀態(tài)，最終產(chǎn)生免疫炎癥反應(yīng)部分，重癥患者還會(huì)具有軟化或腦組織壞死等現(xiàn)象。在整個(gè)治療階段，西醫(yī)的治療原則是選擇最佳時(shí)間窗內(nèi)展開血液灌注，而中醫(yī)學(xué)理論當(dāng)中則注重本虛標(biāo)實(shí)基礎(chǔ)上的中風(fēng)治療。化痰祛瘀湯可以有效改善患者的神經(jīng)功能缺損和意識障礙問題，如蟲類藥物與鉤藤共為佐藥，可平復(fù)肝陽等。從整體的藥物配伍特征來看，腦梗死的發(fā)生發(fā)展具有非常復(fù)雜的病因，病機(jī)，且多數(shù)患者會(huì)因多因素導(dǎo)致致病，臨床辨證環(huán)節(jié)需要準(zhǔn)確把握疾病的癥候，制定合適的治療措施。如風(fēng)、痰、瘀長期在患者發(fā)病的過程當(dāng)中出現(xiàn)，如果疾病久治不愈，很容易導(dǎo)致痰瘀互結(jié)狀況，增加疾病的治療難度。化痰祛瘀湯從關(guān)鍵的病因出發(fā)，對主要阻絡(luò)病因進(jìn)行了合理控制，并采取虛實(shí)兼顧原則，關(guān)注患者長時(shí)間的正氣培養(yǎng)增加患者抗邪能力，保障其他治療措施的整體效果。綜合來看，腦梗死作為慢性難治性疾病，可以抓住主要病機(jī)并關(guān)注其他癥狀，采取主次統(tǒng)籌關(guān)注原則和多重配伍原則，減輕患者用藥負(fù)擔(dān)。

在患者用藥后，本研究使用了前后神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評分、簡式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能（FMA）評分評估患者神經(jīng)功能與肢體功能改善程度，同時(shí)評估了療效，發(fā)現(xiàn)觀察組患者運(yùn)用化痰祛瘀湯治療1個(gè)月后NIHSS評分顯著低于對照組，F(xiàn)MA評分顯著高于對照組，治療總有效率為92.6%，顯著高于對照組的75.61%。從上述結(jié)果來看，在老年腦梗死康復(fù)治療中應(yīng)用化痰祛瘀湯能夠更有效促進(jìn)患者神經(jīng)與運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，可以更有效改善患者的預(yù)后。

既往研究表明，炎癥反應(yīng)參與到急性腦梗死的發(fā)生及進(jìn)展中，且炎癥因子水平會(huì)影響患者的預(yù)后，腦梗死患者炎癥因子水平明顯高于健康人群，且神經(jīng)損傷程度越嚴(yán)重者，炎癥指標(biāo)水平越高[17]?；诖?，在老年急性腦梗死患者康復(fù)治療中對兩組患者IL-6等炎癥指標(biāo)進(jìn)行了監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)兩組患者均治療1個(gè)月后，兩組患者治療后的炎癥指標(biāo)水平顯著改善，觀察組患者上述指標(biāo)水平更接近于正常值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。從這一結(jié)果來看，化痰祛瘀湯輔助常規(guī)康復(fù)療法能夠下調(diào)老年腦梗死患者恢復(fù)期炎癥因子水平，這可能與患者神經(jīng)功能缺損程度改善有關(guān)，也利于改善老年腦梗死患者預(yù)后[18-20]。

綜上所述，在老年腦梗死患者的康復(fù)治療中，應(yīng)用化痰祛瘀湯輔助治療能夠促進(jìn)老年患者神經(jīng)功能與運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，能夠降低血液炎癥因子水平，提高康復(fù)治療的效果。