中醫(yī)整體觀下辨證推拿與針刺治療對(duì)慢性非特異性腰痛的影響

劉嵐 尹倩 劉波 于鵬坤 黃真

慢性非特異性腰痛（chronic non-specific low back pain，CNLBP）屬于發(fā)病部位集中在腰部軟組織或椎間盤以下腰部疼痛為臨床癥狀的一類疾病總稱，肋緣以下、臀橫紋以上及兩側(cè)腋中線間區(qū)域性疼痛，且疼痛持續(xù)3個(gè)月以上，伴有腰背肌緊張或牽扯感，但無明顯神經(jīng)癥狀，且影像學(xué)檢查未見明顯異?；蛲俗兂潭容^輕[1]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CNLBP約占腰痛總?cè)藬?shù)85.02%以上，且發(fā)病率呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)[2]。目前臨床多運(yùn)用藥物、理療及運(yùn)動(dòng)療法等非手術(shù)治療，雖有一定療效，但由于該疾病病因繁雜，病理機(jī)制不明確，故目前尚無特效治療手段。針灸屬于中醫(yī)特色療法，具有簡、便、驗(yàn)、廉等顯著優(yōu)勢(shì)，治療慢性疼痛具有一定優(yōu)勢(shì)[3]；推拿為中醫(yī)治療腰痛常用措施，具有操作簡單、可重復(fù)性、依從性良好等顯著優(yōu)勢(shì)，其輔助療效獲得廣大臨床醫(yī)師認(rèn)可?；谥嗅t(yī)整體觀下辨證針刺聯(lián)合推拿治療是針刺與推拿進(jìn)一步發(fā)展根本點(diǎn)，能體現(xiàn)機(jī)體自身整體性與內(nèi)外環(huán)境統(tǒng)一性治療思想，該思想認(rèn)為機(jī)體任意一塊骨骼肌均存在肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)（myofascial trigger points，MTrPs），并呈單發(fā)或多發(fā)，平時(shí)處于潛伏狀態(tài)，一旦受到創(chuàng)傷等刺激，就會(huì)激活，將可能出現(xiàn)的MTrPs與經(jīng)絡(luò)理論取穴原則相結(jié)合，總結(jié)發(fā)病規(guī)律，配合臨床查體精準(zhǔn)定位施治，有助于提升預(yù)后效果[4]。目前臨床關(guān)于基于中醫(yī)整體觀下辨證針刺聯(lián)合推拿治療對(duì)CNLBP患者腰部關(guān)節(jié)活動(dòng)度、炎癥因子水平及腰部功能的影響研究較少，故本研究重點(diǎn)分析基于中醫(yī)整體觀下辨證針刺聯(lián)合推拿治療對(duì)CNLBP患者腰部關(guān)節(jié)活動(dòng)度、炎癥因子水平及腰部功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年6月—2022年5月在四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的81例CNLBP患者為研究對(duì)象，此探究課題已經(jīng)過四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情且同意后開展本次研究。納入規(guī)則：（1）符合CNLBP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。（2）年齡＞18歲。（3）病程＞6個(gè)月。（4）認(rèn)知功能及語言表達(dá)能力正常。排除規(guī)則：（1）針刺過敏或暈針。（2）脊柱手術(shù)史。（3）近15 d內(nèi)有針灸等治療史。（4）腰部以外其他部位疼痛。依據(jù)診療先后順序?qū)⑵浞譃檠芯拷M（41例）和對(duì)照組（40例）。對(duì)照組中男女比例為25︰15；平均年齡（47.23±9.72）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（23.13±3.07）kg/m2；平均病程（9.82±1.71）個(gè)月；平均視覺疼痛模擬評(píng)分（6.32±1.51）分；單雙側(cè)病變比例為17︰23。研究組中男女比例為22︰19；平均年齡（47.98±9.13）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（23.31±3.15）kg/m2；平均病程（9.51±1.53）個(gè)月；平均視覺疼痛模擬評(píng)分（6.44±1.46）分；單雙側(cè)病變比例為18︰23。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)針刺聯(lián)合推拿治療，具體措施，（1）推拿治療：主治醫(yī)師要求患者取俯臥位，在其腰背骶棘肌運(yùn)用滾法從上至下實(shí)施4～6遍，并運(yùn)用掌根按揉4～6遍，有助于減輕肌肉痙攣情況；點(diǎn)按腰陽關(guān)、大腸俞、腎俞及天應(yīng)等穴位，每個(gè)穴位點(diǎn)按5 min，再彈撥其腰背痛點(diǎn)，反復(fù)15次，左右兩側(cè)實(shí)施腰椎斜板法，有助于滑利關(guān)節(jié)；對(duì)患者腰部膀胱經(jīng)、督脈采用擦法，以透熱為度，持續(xù)30 min，2次/周。4周為1療程，治療3個(gè)療程。（2）針刺治療：依據(jù)《針灸治療學(xué)》[6]治療腰痛診療規(guī)范實(shí)施救治，取雙側(cè)腎俞、大腸俞、懸鐘、申脈、昆侖及環(huán)跳等穴位，運(yùn)用0.25 mm×25 mm一次性無菌針灸針，常規(guī)消毒直刺1寸，進(jìn)針得氣后，留針45 min，3次/周。4周為1療程，治療2個(gè)療程。

1.2.2 研究組

采用基于中醫(yī)整體觀下辨證針刺聯(lián)合推拿治療，具體措施：（1）中醫(yī)整體觀下辨證針刺治療：主治醫(yī)師運(yùn)用體外發(fā)散式?jīng)_擊波針以頻率12 Hz、2.0 Bar參數(shù)打擊患者髖周小肌群的MTrPs，并依據(jù)其機(jī)體耐受程度精準(zhǔn)調(diào)整壓力，對(duì)所有MTrPs均沖擊350～550次，通過誘發(fā)機(jī)體腰部疼痛對(duì)應(yīng)經(jīng)絡(luò)走向找到腎俞（雙）、腰陽關(guān)、天應(yīng)及委中（雙）等主穴，針對(duì)足太陽經(jīng)循行部位疼痛者增加至陰（患）與睛明（患）等輔穴，針對(duì)足少陽經(jīng)循行部位疼痛者增加竅陰（患）與聽會(huì)（患）等輔穴，針對(duì)腎經(jīng)虧虛腰府失養(yǎng)腎虛腰痛者增加涌泉（雙）與廉泉等輔穴，所有穴位均沖擊350次，2次/周；隔日運(yùn)用刃針對(duì)所有觸發(fā)點(diǎn)實(shí)施精準(zhǔn)滅活治療，1次/周。4周為1療程，治療1個(gè)療程。（2）推拿治療：主治醫(yī)師詢問患者，以靜息痛為主還是活動(dòng)痛為主，靜息痛者為核心穩(wěn)定性異常，活動(dòng)痛者，主治醫(yī)師運(yùn)用雙手協(xié)助穩(wěn)定骨盆后，若疼痛緩解屬于核心穩(wěn)定性異常，疼痛無改善者，要求其重復(fù)屈伸動(dòng)作，主治醫(yī)師運(yùn)用雙手協(xié)助穩(wěn)定骨盆并協(xié)助骨盆運(yùn)動(dòng)，若疼痛緩解歸入核心穩(wěn)定性異常，疼痛無改善者詢問其，以前屈痛為主還是后伸痛為主，前屈痛為主者屬于伸肌損傷，后伸痛為主者屬于屈肌損傷，通過精準(zhǔn)評(píng)估實(shí)施適宜治療措施。針對(duì)核心穩(wěn)定性異常者，主治醫(yī)師要求其雙腳平行站立與肩部同寬，并自然抬起雙上肢盡量與肩等高，自然回落拍擊腹部天樞、大橫區(qū)域，依據(jù)機(jī)體耐受程度調(diào)整拍擊力度，20次/min，5 min/次，2次/d；針對(duì)伸肌損傷者，主治醫(yī)師點(diǎn)按委中、居髎、承扶、環(huán)跳、秩邊、胞盲及風(fēng)市等穴位，每個(gè)穴位點(diǎn)按5 min；針對(duì)屈肌損傷者，主治醫(yī)師對(duì)其腰背部、肝俞、脾俞、三焦俞、腎俞、大腸俞、小腸俞及膀胱俞等穴位采用滾法，從上至下實(shí)施4～6遍。4周為1療程，治療2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）腰部關(guān)節(jié)活動(dòng)度：治療前后分別運(yùn)用角量器評(píng)估患者四個(gè)主要活動(dòng)方向活動(dòng)范圍，主要包含伸展、側(cè)屈及屈曲。（2）炎癥因子水平：治療前后分別采集患者空腹靜脈血4 mL，以3 500 r/min離心15 min，取上清液運(yùn)用全自動(dòng)血液分析儀（桂林優(yōu)利特醫(yī)療電子有限公司，型號(hào)：URIT-8021A）測(cè)定腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（interleukin 1β，IL-1β）及血栓素B2（thromboxane B2，TXB2）水平。（3）腰部功能：治療前后分別運(yùn)用漢化Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）評(píng)分[7]，主要包含疼痛強(qiáng)度、坐立、站立及提物等10個(gè)層面，總分介于0～50分，得分高代表腰部功能差；同時(shí)運(yùn)用日本骨科學(xué)會(huì)腰痛評(píng)價(jià)量表（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評(píng)分[8]，主要包含主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng)受限及膀胱功能4個(gè)層面，總分介于6～29分，得分高代表腰部功能好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腰部關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

兩組治療前腰部關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與同組治療前比較，兩組治療后腰部關(guān)節(jié)活動(dòng)度均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，研究組治療后腰部關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表1 兩組腰部關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量結(jié)果（°，±s）

表1 兩組腰部關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量結(jié)果（°，±s）

組別 伸展 t值 P值治療前 治療后研究組（n=41） 20.71±3.09 29.64±5.07 9.630 ＜0.001對(duì)照組（n=40） 19.99±3.23 25.27±4.18 6.322 ＜0.001 t值 1.025 4.227 - -P值 0.308 ＜0.001 - -

2.2 兩組炎癥因子水平比較

兩組治療前炎癥因子水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與同組治療前比較，兩組治療后炎癥因子水平均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，研究組治療后炎癥因子水平均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 （續(xù)）

表2 （續(xù)）

表2 兩組炎癥因子水平測(cè)量結(jié)果（ng/L，±s）

表2 兩組炎癥因子水平測(cè)量結(jié)果（ng/L，±s）

組別 TNF-α t值 P值治療前 治療后研究組（n=41） 35.18±4.66 17.91±2.13 21.582 ＜0.001對(duì)照組（n=40） 35.62±4.79 22.12±2.74 15.472 ＜0.001 t值 0.419 7.731 - -P值 0.676 ＜0.001 - -

2.3 兩組腰部功能比較

兩組治療前腰部功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與同組治療前比較，兩組治療后JOA評(píng)分升高，ODI評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，研究組治療后JOA評(píng)分較高，ODI評(píng)分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 （續(xù)）

表3 兩組腰部功能比較（分，±s）

表3 兩組腰部功能比較（分，±s）

組別 ODI評(píng)分 t值 P值治療前 治療后研究組（n=41） 42.92±6.07 19.33±4.95 19.285 ＜0.001對(duì)照組（n=40） 41.46±5.27 26.24±5.01 13.238 ＜0.001 t值 1.155 6.244 - -P值 0.252 ＜0.001 - -

3 討論

CNLBP癥狀多在休息后減輕或消失，以明顯腰疼癥狀為主要表現(xiàn)，該疾病病因病機(jī)繁雜，機(jī)體無特異性病理變化，患者既無腰椎椎體變化，又無椎間盤變化致使神經(jīng)根受累及其他潛在疾患，極大程度上增加臨床診療難度，易發(fā)生誤診情況，致使治療效果欠佳。CNLBP屬于中醫(yī)腰疼范疇，中醫(yī)學(xué)腰痛證治分類主要包含寒濕腰痛、瘀血腰痛及腎虛腰痛，依據(jù)患者腰疼具體表現(xiàn)，臨床實(shí)施辨證治療[9]。

傳統(tǒng)理療能改善機(jī)體局部血液循環(huán)，提高患者疼痛閾值，緩解疼痛感，但無法從根本上解決導(dǎo)致疼痛原因，因此，臨床亟需探尋更為高效治療措施。基于中醫(yī)整體觀下辨證治療可分階段設(shè)定短期與遠(yuǎn)期治療目標(biāo)，短期通過滅活MTrPs改善機(jī)體局部疼痛或牽涉痛，遠(yuǎn)期通過恢復(fù)肢體功能活動(dòng)障礙，并配合相應(yīng)核心肌、穩(wěn)定肌群針對(duì)性按摩及針刺治療，有助于改善患者預(yù)后效果。針刺治療屬于被動(dòng)療法，能通過刺激深部組織，提升局部疼痛閾值，形成明顯血管擴(kuò)張效應(yīng)，促進(jìn)滲出物吸收，有助于減輕機(jī)體疼痛感[10]。實(shí)施推拿治療，能加快局部血液循環(huán)，改善局部組織代謝，誘發(fā)機(jī)體生理功能調(diào)節(jié)增強(qiáng)，繼而促進(jìn)機(jī)體生理、生化及病理變化，最終實(shí)現(xiàn)疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛及解除痙攣的目的。本研究顯示，研究組患者采取基于中醫(yī)整體觀下辨證針刺聯(lián)合推拿治療后患者腰部關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于對(duì)照組，炎癥因子水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示針對(duì)CNLBP患者運(yùn)用基于中醫(yī)整體觀下辨證針刺聯(lián)合推拿治療，可明顯降低其炎癥反應(yīng)，并提升其腰部關(guān)節(jié)活動(dòng)度。陳振華等[11]研究顯示：溫針灸聯(lián)合三步七法推拿能有效減輕陽虛寒濕痹阻型CNLBP患者疼痛癥狀，改善其腰部活動(dòng)能力，并能抑制炎性反應(yīng)，與本次研究結(jié)果相似。本次四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院運(yùn)用基于中醫(yī)整體觀下辨證針刺聯(lián)合推拿治療，通過刺激諸多穴位不僅能調(diào)節(jié)督脈與膀胱經(jīng)的經(jīng)脈氣血功能，同時(shí)還可以調(diào)節(jié)兩經(jīng)經(jīng)氣，有助于疏通全身氣血，平衡陰陽，從而緩解腰部疼痛感；同時(shí)，腰部穴位皮下血管神經(jīng)豐富，刺激穴位與經(jīng)絡(luò)推拿能直接作用在脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支與交感神經(jīng)，降低腰部神經(jīng)末梢興奮性，擴(kuò)張周圍血管，有助于改善腰部微循環(huán)缺氧病理狀態(tài)，從而恢復(fù)生物力學(xué)平衡狀態(tài)，進(jìn)而改善腰部疼痛感。此外，本研究顯示，治療后研究組患者JOA評(píng)分高于對(duì)照組，ODI評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示針對(duì)CNLBP患者運(yùn)用基于中醫(yī)整體觀下辨證針刺聯(lián)合推拿治療，可明顯提升其腰部功能。蘇瑟琴等[12]研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)針刺治療基礎(chǔ)上聯(lián)合“通調(diào)督任”棍針治療能有效緩解CNLBP患者疼痛程度，增加其腰部關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并改善其腰部功能障礙情況，與本次研究結(jié)果相似。

綜上所述，基于中醫(yī)整體觀下辨證針刺聯(lián)合推拿治療可改善CNLBP患者臨床癥狀，提升其腰部關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并降低其炎癥因子水平，從而全面提升其腰部功能。此文的研究結(jié)果為慢性非特異性腰痛治療方式的后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。