清心蓮子飲治療過(guò)敏性紫癜性腎炎的療效學(xué)及機(jī)制研究

鄭楠 王立范

過(guò)敏性紫癜屬于系統(tǒng)性小血管的炎性疾病，是皮膚科常見的疾病之一。但研究表明，過(guò)敏性紫癜有大約45%～85%的患者會(huì)累及腎臟，造成繼發(fā)性的腎小球病變[1]，即過(guò)敏性紫癜性腎炎（henoch-schonlein purpura nephritis，HSPN），臨床以蛋白尿、血尿等為主要表現(xiàn)。隨著人們對(duì)于本病認(rèn)識(shí)的不斷深入，認(rèn)為除變態(tài)反應(yīng)機(jī)制外，凝血機(jī)制及免疫學(xué)機(jī)制等均參與疾病的發(fā)生和發(fā)展[2-3]。中醫(yī)學(xué)在辨治HSPN方面具有一定的優(yōu)勢(shì)和特色，其認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛源于氣陰的虛損，標(biāo)實(shí)在于瘀血的阻絡(luò)，基于中醫(yī)學(xué)心腎相交，水火既濟(jì)之理論，清心而滋腎，利濕而化濁，臨床采用“清心蓮子飲”為基礎(chǔ)加減辨治，使得君相安位，心寧腎復(fù)。研究遂擬對(duì)清心蓮子飲治療HSPN的療效學(xué)、中醫(yī)證候?qū)W、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、凝血機(jī)制及免疫學(xué)機(jī)制進(jìn)行研究與分析，從而為中醫(yī)經(jīng)方的應(yīng)用奠定理論基礎(chǔ)，現(xiàn)將相關(guān)的研究方法及結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月—2021年8月間在黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院腎病科住院的80例HSPN患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對(duì)照組各40例，在臨床研究過(guò)程中因各種原因脫落病例3例，最終完成實(shí)際總病例數(shù)為77例。其中治療組39例，男性27例，女性12例；年齡19～65歲，平均（30.05±9.31）歲；病程19 d～3.2年，平均（9.73±2.59）個(gè)月；首次發(fā)病者26例，反復(fù)發(fā)病者13例；單純HSPN患者30例，合并消化道癥狀者3例，合并關(guān)節(jié)癥狀者4例，混合型2例。對(duì)照組38例，男性23例，女性15例；年齡20～59歲，平均（28.11±7.35）歲；病程15 d～4.0年，平均（8.64±2.33）個(gè)月；首次發(fā)病者28例，反復(fù)發(fā)病者10例；單純HSPN患者29例，合并消化道癥狀者5例，合并關(guān)節(jié)癥狀者2例，混合型2例。兩組患者在性別、年齡、病程、初復(fù)發(fā)情況、腎臟病理分級(jí)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊邔?duì)本研究均知情同意，本次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批并備案。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合西醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《中國(guó)腎臟病學(xué)》中有關(guān)HSPN的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，①臨床表現(xiàn)具有典型紫癜的腎外皮膚表現(xiàn)，且無(wú)血小板減少，伴或不伴關(guān)節(jié)痛、腹痛，皮膚劃痕癥實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。②伴有蛋白尿、血尿或腎功能不全的腎損害表現(xiàn)。③皮膚活檢顯示白細(xì)胞破碎性血管炎，伴IgA為主的免疫復(fù)合物的沉積，或腎組織活檢顯示系膜區(qū)IgA沉積。（2）符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《中醫(yī)腎病學(xué)》中有關(guān)HSPN的氣陰兩虛夾瘀證的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，①主癥：起病緩慢，病程較長(zhǎng)，皮膚紫癜時(shí)發(fā)時(shí)隱，顏色暗紅，或紫癜已經(jīng)消退。②兼次癥：面色潮紅，自汗盜汗，咽干口渴，五心煩熱，午后潮熱，倦怠乏力，少氣懶言，納差食少。③舌質(zhì)：舌體瘀斑，色紅少津，苔少。④脈象：脈細(xì)無(wú)力。（3）年齡為18歲以上的成年患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的出血性疾病、臟器功能衰竭、惡性腫瘤、急慢性感染或精神障礙的患者。（2）妊娠期或哺乳期女性。（3）已知對(duì)本研究相關(guān)的藥物成分過(guò)敏者。（4）3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)免疫制劑、糖皮質(zhì)激素或相關(guān)中藥治療的患者。（5）其他相關(guān)的原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病，如急性腎小球腎炎、狼瘡性腎病、IgA腎病等。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

根據(jù)患者病情，給予以下治療方案。（1）抗組胺制劑：氯雷他定片（拜耳醫(yī)藥（上海）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10970410，規(guī)格：10 mg×12片），10 mg/次，1次/d，口服；維生素C注射液（上海浦津林州制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H41023079，規(guī)格 ：2 mL∶0.5 g），1.0 g/次，1次/d，加入0.9%氯化鈉注射液150 mL中靜點(diǎn)。（2）免疫調(diào)節(jié)制劑：注射用復(fù)方甘草酸單銨S（山西普德藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20060430，規(guī)格：甘草酸單銨S 120 mg與鹽酸半胱氨酸90 mg與甘氨酸1 200 mg），120 mg（以甘草酸單銨S計(jì)）/次，1次/d，加入0.9%氯化鈉注射液150 mL中靜脈滴注。（3）抗凝制劑：酌情予肝素鈉注射液（江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H32023409，規(guī)格：2 mL∶1 000 U），100～200 U/（kg·d），1次/d，加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注。（4）糖皮質(zhì)激素制劑：24 h尿蛋白定量＞2 000 mg的患者，酌情予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（比利時(shí)：Pfizer Manufacturing Belgium NV，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20130301，規(guī)格：40 mg×1瓶），0.5～1.0 mg/（kg·d），1次/d，加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，并根據(jù)病情逐漸減量。（5）對(duì)癥治療：對(duì)于伴有高血壓、腹痛等基礎(chǔ)性疾病或相關(guān)癥狀的患者采用相應(yīng)的治療方法，并注意補(bǔ)充離子。（6）其他相關(guān)調(diào)護(hù)：低蛋白飲食，低鹽飲食，避免接觸疑似的變應(yīng)原。療程為8周。

1.2.2 治療組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)之上加服中藥制劑“清心蓮子飲”：黃芪50 g，黨參20 g，地骨皮20 g，麥冬20 g，茯苓20 g，柴胡15 g，黃芩15 g，車前子20 g，石蓮肉15 g，炙甘草15 g。1劑/d，水煎2次，共取汁300 mL，分早晚兩次，每次150 mL溫服，療程為8周。隨癥加減：口渴明顯者，加石斛、玉竹；納差明顯者，加焦三仙、炒雞內(nèi)金；煩躁明顯者，加梔子、淡豆豉；尿血者，加蒲黃炭、大小薊；便血者，加生地榆、槐花炭；關(guān)節(jié)痛者，加牛膝、桑枝；腹痛者，加延胡索。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效學(xué)指標(biāo)

通過(guò)HSPN患者的臨床癥狀，體征，尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（urine-red blood cell，U-RBC），24 h尿總蛋白（24 h urine protein，24 h Upro）衡量患者的整體治療效果。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中相關(guān)疾病的療效判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床控制，臨床癥狀及體征消失，U-RBC正常，24 h Upro正常。（2）顯效，臨床癥狀及體征基本消失，U-RBC減少≥40%，24 h Upro減少≥40%。（3）有效，臨床癥狀及體征明顯改善，U-RBC減少＜40%，24 h Upro減少＜40%。（4）無(wú)效，臨床癥狀、體征、U-RBC、24 h Upro無(wú)改善或加重。總有效率=（臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/該組總例數(shù)×100%。

1.3.2 中醫(yī)證候?qū)W指標(biāo)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)HSPN患者治療前后的8個(gè)主要中醫(yī)證候指標(biāo)，即紫斑，自汗，乏力，納差，盜汗，口渴，煩躁，潮熱，進(jìn)行0～3分的四級(jí)量化評(píng)分，認(rèn)為0分為無(wú)癥狀，1分為輕度癥狀，2分為中度癥狀，3分為重度癥狀。同時(shí)對(duì)8個(gè)中醫(yī)證候指標(biāo)的評(píng)分進(jìn)行加和，作為患者的中醫(yī)證候?qū)W總積分。

1.3.3 基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

分別于治療前后采集患者清晨空腹的血標(biāo)本和尿液標(biāo)本，并收集患者24 h的尿液。采用全自動(dòng)尿沉渣分析儀對(duì)患者的U-RBC進(jìn)行檢測(cè)；采用全自動(dòng)生化分析儀對(duì)患者的血肌酐（creatinine，Cr），尿素氮（blood urea nitrogen，BUN），24 h Upro，尿微量白蛋白尿肌酐比值（urinary albumin creatinine ratio，UACR）進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.4 凝血功能指標(biāo)

分別于治療前后采集患者清晨空腹的血標(biāo)本，采用凝血分析儀測(cè)定患者的凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT），活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）；采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定患者的纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB），D-二聚體（D-dimer，D-D）。

1.3.5 免疫學(xué)指標(biāo)

對(duì)治療前后患者的血標(biāo)本進(jìn)行血清分離，-70℃保存?zhèn)溆?。采用酶?lián)免疫吸附法對(duì)患者血清中的腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和白細(xì)胞介素-8（interleukin-8，IL-8）進(jìn)行試劑盒檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效學(xué)比較

兩組患者療效學(xué)比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者療效學(xué)結(jié)果

2.2 兩組患者中醫(yī)證候?qū)W指標(biāo)比較

治療組患者總積分及各中醫(yī)證候積分治療后均有不同程度的降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后，治療組與對(duì)照組各中醫(yī)證候積分相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組對(duì)于納差的緩解程度不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 （續(xù)）

表2 （續(xù)）

表2 （續(xù)）

表2 兩組患者中醫(yī)證候?qū)W指標(biāo)評(píng)分結(jié)果（分，±s）

表2 兩組患者中醫(yī)證候?qū)W指標(biāo)評(píng)分結(jié)果（分，±s）

組別 紫斑 自汗治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值治療組（n=39） 2.03±0.34 0.54±0.21 23.285 ＜0.001 1.41±0.56 0.21±0.11 13.131 ＜0.001對(duì)照組（n=38） 2.12±0.46 1.10±0.50 2.109 ＜0.001 1.56±0.67 1.11±0.58 3.130 0.002 t值 0.978 6.437 - - 1.067 10.355 - -P值 0.331 ＜0.001 - - 0.289 ＜0.001 - -

2.3 兩組患者基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

兩組患者各基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)治療后均有不同程度的降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后治療組的各指標(biāo)與對(duì)照組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 （續(xù)）

表3 兩組患者基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)果 （±s）

表3 兩組患者基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)果 （±s）

組別 Cr（μmol/L） BUN（mmol/L）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值治療組（n=39） 97.86±19.63 76.51±11.27 5.890 ＜0.001 6.35±1.34 5.30±1.22 3.618 ＜0.001對(duì)照組（n=38） 99.63±18.65 85.75±15.63 3.516 0.001 7.20±1.45 6.05±1.36 3.566 ＜0.001 t值 0.405 2.981 - - 2.673 2.549 - -P值 0.686 0.004 - - 0.009 0.013 - -

2.4 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較

兩組患者凝血功能指標(biāo)療后均有一定程度的改變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 （續(xù)）

表4 兩組患者凝血功能指標(biāo)結(jié)果（±s）

表4 兩組患者凝血功能指標(biāo)結(jié)果（±s）

組別 PT（s） APTT（s）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值治療組（n=39） 9.63±1.25 13.26±1.89 10.004 ＜0.001 16.63±2.66 27.57±4.68 12.692 ＜0.001對(duì)照組（n=38） 9.05±1.18 10.37±2.02 3.478 ＜0.001 15.88±3.06 21.63±3.92 7.128 ＜0.001 t值 2.093 6.485 - - 1.149 6.029 - -P值 0.039 ＜0.001 - - 0.254 ＜0.001 - -

2.5 兩組患者免疫學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者治療后血清中TNF-α和IL-8的水平均有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組的降低程度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者免疫學(xué)指標(biāo)結(jié)果（pg/mL，±s）

表5 兩組患者免疫學(xué)指標(biāo)結(jié)果（pg/mL，±s）

組別 TNF-α IL-8治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值治療組（n=39） 6.35±0.72 4.12±0.56 15.268 ＜0.001 153.63±28.35 46.85±21.31 18.802 ＜0.001對(duì)照組（n=38） 6.18±0.89 5.27±0.79 4.714 ＜0.001 146.84±30.62 57.37±23.39 14.381 ＜0.001 t值 0.923 7.385 - - 1.016 2.064 - -P值 0.359 ＜0.001 - - 0.313 ＜0.001 - -

3 討論

HSPN的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，涉及免疫調(diào)節(jié)、炎癥反應(yīng)、凝血系統(tǒng)、基因易感性等多個(gè)方面[8]，其主要的病理表現(xiàn)為壞死性的小血管炎[9]，以蛋白尿和血尿?yàn)橹饕哪I損害表現(xiàn)，因此在治療方面可以選擇免疫抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素、抗血小板凝集藥等多種方法，亦可采用三聯(lián)或四聯(lián)療法以增加療效[10]。但從藥物的副作用及遠(yuǎn)期療效方面來(lái)看，其多弊大于利，疾病易復(fù)發(fā)且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為HSPN屬于“紫斑”“水腫”“葡萄疫”等疾病的范疇，結(jié)合本病的臨床特點(diǎn)及患者的證候表現(xiàn)，其多因先天稟賦不足，素體氣虛或陰虛而生；或久病失治誤治，耗傷陰液，陰損及陽(yáng)，以致氣陰兩傷；或長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等藥物，藥毒傷正，損傷氣陰。因此，在辨治過(guò)程中應(yīng)抓住本虛的特點(diǎn)，從氣與陰入手，補(bǔ)虛而扶正，正盛而真陰真陽(yáng)得以充實(shí)，腎乃先天之根源，先天得養(yǎng)，疾病可除。又因心與腎為水火共濟(jì)之臟，一者清心火養(yǎng)腎陰，二者心腎精血互生，因此心腎同治，腎病治心的方法，亦體現(xiàn)出中醫(yī)學(xué)“治他臟”的理論特色，如此溝通心腎，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，平衡五行，使得療效倍增。同時(shí)，在治療中稍佐利濕、化瘀的治標(biāo)之法，利濕可化濁，消除蛋白，化瘀可散斑，以清尿消癜，如此標(biāo)本兼治，方為治療之法。

表2（續(xù)）

清心蓮子飲源于《太平惠民和劑局方》，具有清心利濕，益氣養(yǎng)陰之功效，原可治療因心火妄動(dòng)，氣陰兩虛引起的證候。在治療HSPN疾病中，參芪與石蓮為君，清心火，補(bǔ)氣虛，滋腎陰；麥冬、地骨皮為臣，前者助君藥滋陰益氣，后者為枸杞之根皮，降火除蒸，如此一補(bǔ)一瀉，使得滋養(yǎng)而不瘀滯，清熱與養(yǎng)陰并行；黃芩清上焦之熱，茯苓健中焦之脾，柴胡解中焦之郁，前子除下焦之濕，如此聯(lián)系三焦，心腎相通，肝脾相連，共為佐藥；甘草，益氣和中，調(diào)和諸藥，為佐使之品。如此配伍，充分契合HSPN的中醫(yī)學(xué)氣陰兩虛的病證認(rèn)識(shí)。

表3（續(xù)）

在本次研究中，圍繞疾病發(fā)生的中西醫(yī)病機(jī)，分別對(duì)于清心蓮子飲干預(yù)HSPN患者的臨床療效學(xué)、中醫(yī)證候?qū)W、基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)、免疫學(xué)指標(biāo)進(jìn)行了較為系統(tǒng)的研究和評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，清心蓮子飲可以緩解患者的臨床癥狀，并通過(guò)益氣養(yǎng)陰之法有效改善患者各種氣虛、陰血虛的中醫(yī)證候。同時(shí)，顯著下調(diào)Cr、BUN、24 h Upro、U-RBC、UACR的腎臟相關(guān)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，并可以延長(zhǎng)PT、APTT時(shí)間，降低FBI、D-D水平，通過(guò)改善凝血功能及影響TNF-α和IL-8的免疫學(xué)因子水平，達(dá)到治療疾病的目的。此研究結(jié)果與HSPN的認(rèn)識(shí)亦相互吻合，有研究表明，HSPN的發(fā)生過(guò)程中，會(huì)導(dǎo)致凝血功能的過(guò)度激活，引起纖溶系統(tǒng)的代償性亢進(jìn)，對(duì)微血栓的分解以致D-D降解產(chǎn)物的增加，而FIB則可促進(jìn)微血栓的形成，參與局部微循環(huán)障礙的發(fā)生，最終導(dǎo)致PT和APTT的延長(zhǎng)[11-12]。在免疫學(xué)方面， IL-8可通過(guò)趨化中性粒細(xì)胞釋放溶酶體酶，導(dǎo)致毛細(xì)血管的破裂，與蛋白尿的形成密切相關(guān)[13]；TNF-α在某種程度上可以反映腎小球的纖維化程度，與腎損害程度及預(yù)后有關(guān)[14-15]。

綜上所述，本研究對(duì)于經(jīng)方清心蓮子飲的療效及機(jī)制進(jìn)行了探索，在突出中醫(yī)藥心腎論治的同時(shí)，有機(jī)地將中醫(yī)理論與西醫(yī)指標(biāo)相互融合，為后續(xù)針對(duì)凝血因子、血管因素、Th1/Th2細(xì)胞平衡等免疫學(xué)機(jī)制的研究奠定了基礎(chǔ)，同時(shí)也為后期HSPN相關(guān)中醫(yī)學(xué)證候標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)化，以及不同靶向的西醫(yī)學(xué)微觀指標(biāo)在診療標(biāo)準(zhǔn)中的關(guān)鍵作用提供了借鑒和參考。