腹腔鏡聯(lián)合一期吻合術(shù)對膽囊合并膽總管結(jié)石的療效

陸穎超 焦健 張洪宜 黃錦山

作為當(dāng)前普外科之中較為常見的一種疾病，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石對患者威脅程度明顯，且近些年發(fā)病趨勢，受到人們生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣的影響，而有一定上升，是膽道外科之中出現(xiàn)頻率極高的一種。對于急性膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的手術(shù)是主要治療方案[1]。對于膽囊膽道結(jié)石的治療臨床方式較多，所具優(yōu)缺點(diǎn)也各有不同，傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有一定治療效果，但對于機(jī)體損傷較為嚴(yán)重，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性也較高，同時(shí)術(shù)后恢復(fù)速度較慢，需要較長住院時(shí)間進(jìn)行修養(yǎng)，留置T管引流對于術(shù)后生活影響較大，特別是年齡較高患者，可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)效果進(jìn)一步下降[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)成為當(dāng)前患者接受程度較高的一種術(shù)式，其有效解決了以往傳統(tǒng)手術(shù)所具有的諸多問題，與之相對比，腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合手術(shù)技術(shù)，不僅操作精細(xì)、視野開放，同時(shí)患者損傷較小，術(shù)后恢復(fù)速度快，部分情況下還可以做到不予留置長期的T管引流，更有利于目前加速康復(fù)外科的發(fā)展等優(yōu)勢，促使其成為當(dāng)前臨床對膽囊膽道結(jié)石患者治療的首選方案[3]。研究主要針對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡一期吻合術(shù)的療效進(jìn)行調(diào)查分析。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究樣本，選取本院膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，共計(jì)100例，搜集時(shí)間2018年1月—2021年10月，隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組。研究組60例中，男性31例，女性29例，平均年齡（46.25±2.25）歲；對照組40例中，男性21例，女性19例，平均年齡（46.33±2.19）歲；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊咦栽负炇鹧芯肯嚓P(guān)文件，本研究經(jīng)江蘇省太倉市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者需要符合臨床膽囊結(jié)石合并膽道結(jié)石的相關(guān)內(nèi)容；患者具備完整影像學(xué)檢測資料，包括B超、CT以及磁共振等明確膽囊結(jié)石膽囊炎合并膽總管結(jié)石，膽總管擴(kuò)張大于8 mm[4]；符合《膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見（2018年）》[5]中膽囊結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)、《膽道鏡在肝膽管結(jié)石病診斷與治療中的應(yīng)用專家共識》[6]中膽道結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者有明確癥狀表現(xiàn)，如腹痛、高熱以及黃疸等；意識清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能障礙患者；急性胰腺炎、膽管炎患者；存在右上腹臨床手術(shù)史；器官功能不全；配合意識較低；存在精神、心理方面疾病。

1.2 方法

對照組40例實(shí)施常規(guī)開腹術(shù)式：麻醉方式選擇氣管插管，對患者各項(xiàng)體征變化做動態(tài)密切監(jiān)測，手術(shù)視野常規(guī)消毒，于右上腹做手術(shù)切口，長度控制在10～15 cm。對腹腔做探測后進(jìn)行膽囊切除，對膽總管做探查后進(jìn)行取石鉗下取出膽總管結(jié)石，并在取石結(jié)束后進(jìn)行結(jié)石是否殘留檢查，包括膽道鏡檢查及膽道沖洗，檢查結(jié)束后進(jìn)行引流管及T型管的常規(guī)安置，并對手術(shù)切口進(jìn)行縫合。

研究組60例實(shí)施腹腔鏡下膽囊切除，膽總管切開取石，膽道鏡探查后膽總管一期吻合術(shù)術(shù)式：麻醉方式選擇氣管插管，進(jìn)行氣腹常規(guī)建立，設(shè)置參數(shù)為12 mmHg，調(diào)整患者體位，調(diào)高患者頭部，降低腳部，并向左傾斜身體。腹腔鏡下進(jìn)行組織剝離，避免切除時(shí)損傷其他軟組織；結(jié)合患者個體情況對膽囊分離方式進(jìn)行選擇，包括順行、逆行兩種，對膽總管解剖后進(jìn)行充分暴露，分離鉗提夾部分膽總管前壁，腔鏡下組織剪刀縱向剪開膽總管前壁8～10 mm將膽道鏡置入膽總管內(nèi)，通過機(jī)械、水沖等方式進(jìn)行取石，觀察患者膽總管直徑＞0.8 cm，膽管內(nèi)無異常增生物、無明顯膽總管下端梗阻性病變、無結(jié)石殘留后用4～0可吸收線或倒刺線做間斷或連續(xù)全層膽總管縫合，檢查縫合位置是否存在滲漏，常規(guī)腹腔引流管置入處理。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者臨床相關(guān)指標(biāo)耗費(fèi)時(shí)間，包括手術(shù)、胃腸道功能恢復(fù)以及引流時(shí)間。密切監(jiān)督術(shù)后患者并發(fā)癥出現(xiàn)情況，并做好記錄，主要包括：切口感染、反流性胃管炎和脂肪液化三種情況，并發(fā)癥總發(fā)生率=各個并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。綜合評估患者治療效果：顯效：患者右上腹等臨床癥狀基本消失，各項(xiàng)生化指標(biāo)檢測水平恢復(fù)正常范圍，術(shù)后T管造影及膽道水成像等影像學(xué)結(jié)果表明結(jié)石清除干凈，且炎癥明顯吸收；有效：患者右上腹等臨床癥狀得到明確改善，各項(xiàng)指標(biāo)檢測水平接近正常范圍，影像學(xué)結(jié)果表明結(jié)石清除基本干凈；無效：患者未達(dá)到上述任意標(biāo)準(zhǔn)，甚至出現(xiàn)發(fā)展[7-8]，總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

經(jīng)SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、引流時(shí)間對比

研究組手術(shù)時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、引流時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、引流時(shí)間對比（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、引流時(shí)間對比（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間（h） 引流時(shí)間（d）研究組（n=60） 80.25±1.23 23.56±2.77 5.62±0.25對照組（n=40） 88.25±2.62 48.26±4.25 10.87±2.12 t值 20.535 35.215 19.032 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組治療有效率對比

研究組治療效果總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療有效率對比［例（%）］

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率，相對對照組較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比［例（%）］

3 討論

近些年人們生活、思想等方面的變化，促使飲食比例變化明顯，高脂飲食占比增加，進(jìn)而導(dǎo)致臨床出現(xiàn)膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石的概率增加。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，超過21%的膽囊結(jié)石患者存在膽總管結(jié)石并發(fā)現(xiàn)象，對患者疼痛程度生化指標(biāo)等影響明顯，需要立即接受手術(shù)切除膽囊并進(jìn)行膽總管取石，確?；颊甙踩玔9]。接受有效手術(shù)治療可以緩解患者病情，采取更有效的手術(shù)方式可以更好地促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)，確保手術(shù)安全性。常規(guī)開腹手術(shù)所造成切口較大，患者機(jī)體損傷明顯，術(shù)中出血量較高，術(shù)后需留置T管長時(shí)間引流1月左右，對于手術(shù)安全性影響不利，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長。特別是患者中不乏老年人，對于開腹手術(shù)的接受程度明顯不足，存在較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，為此臨床需要不斷尋找有效且安全性較高的手術(shù)方式，提升對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的治療價(jià)值[10]。腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合手術(shù)，屬于微創(chuàng)技術(shù)的一種，其機(jī)體損傷較小，術(shù)中出血較少，預(yù)后所得較為明顯，在臨床治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石之中意義較高，同時(shí)患者接受程度也較高[11]。

本次研究結(jié)果，研究組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)耗費(fèi)時(shí)間，短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合手術(shù)，也就是腹腔鏡下膽囊切除同時(shí)進(jìn)行膽道鏡探查技術(shù)，手術(shù)中借助膽道鏡進(jìn)行取石操作，并做好是否有結(jié)石殘留檢查，有效避免殘留，同時(shí)根據(jù)患者個體病情選擇不予留置T型管引流。此術(shù)式相對比常規(guī)開腹手術(shù)而言，所具優(yōu)勢明確，包括：對患者腹腔內(nèi)臟器產(chǎn)生影響較小，有利于術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)，術(shù)后腸粘連可能較低，切口較小，因而術(shù)后感染可能性較低，尤其是對肥胖，或是糖尿病患者而言更為有利[12]。同時(shí)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)，對患者十二指腸乳頭括約肌所具生理功能進(jìn)行有效保留，并對膽道內(nèi)環(huán)境進(jìn)行改變，減少患者出現(xiàn)并發(fā)癥的可能。使用膽道鏡進(jìn)行取石，可減少對患者膽道刺激程度，對術(shù)后十二指腸乳頭區(qū)域水腫現(xiàn)象進(jìn)行有效緩解，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減少患者住院時(shí)間，同時(shí)患者術(shù)后的引流管留置時(shí)間減少，患者胃腸功能恢復(fù)速度明顯加快[13]。本次研究結(jié)果，研究組治療效果總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；已完成傳統(tǒng)開腹手術(shù)，膽道存在殘留可能性，而腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合，則可以盡可能一次性取石，反復(fù)檢查膽道避免結(jié)石殘留。相關(guān)實(shí)踐明確證實(shí)，對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)，同時(shí)根據(jù)個體病情決定行術(shù)中膽總管一期縫合術(shù)，是肝膽外科微創(chuàng)手術(shù)的重要發(fā)展，此類方式所表現(xiàn)出的治療效果、安全性更受臨床認(rèn)可[14]。本次研究結(jié)果，研究組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者接受手術(shù)之前，需要接受磁共振膽管成像詳細(xì)檢查，對患者接受狀況進(jìn)行明確評估，后由操作技術(shù)成熟醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，在手術(shù)過程中加強(qiáng)操作細(xì)致性，避免對患者門靜脈、肝動脈，十二指腸以及膽總管后壁的損傷，進(jìn)而避免術(shù)后患者出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。

針對腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合手術(shù)的研究中，可以發(fā)現(xiàn)其在膽道結(jié)石方面所具治療效果優(yōu)秀，解決了傳統(tǒng)開腹手術(shù)的諸多問題。但同時(shí)其也對臨床操作技術(shù)、設(shè)備的要求更高，為確保手術(shù)效果，不僅需要確保相關(guān)器械的精密性，同時(shí)也在不斷提高對外科醫(yī)生的操作技巧要求[17]，需要醫(yī)師接受更長時(shí)間的學(xué)習(xí)和研究，當(dāng)前尚無法在國內(nèi)基層醫(yī)院進(jìn)行全面推廣。

綜上所述，膽囊合并膽總管結(jié)石患者的臨床方案，以腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡為主，同時(shí)結(jié)合個體病情行膽總管一期縫合，在縮短手術(shù)、胃腸道功能恢復(fù)，以及引流時(shí)間方面效果明顯，加快患者快速康復(fù)的基礎(chǔ)上，減少出現(xiàn)并發(fā)癥可能，臨床價(jià)值突出。