血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥的療效及對皮膚瘙癢的影響

王芹 張百中

尿毒癥疾病是患者的腎功能發(fā)生損害，該疾病的產生，大多數(shù)是因為患者的肝腎功能嚴重代謝紊亂，特別是腎臟尿液代謝功能、代謝產物和水分無法有效排出引起的中毒現(xiàn)象，臨床癥狀主要為皮膚瘙癢[1]。在對尿毒癥患者治療中，一般使用血液透析方式，但是，如果是重癥患者則可能導致皮膚瘙癢現(xiàn)象更嚴重。這種情況的產生，是因為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺激素水平提升，體內蓄積了大量的大分子毒素等。當患者出現(xiàn)皮膚瘙癢后，患者可能發(fā)生不良情緒，這種情況下要對其穿刺十分困難，也可能發(fā)生感染，甚至引發(fā)死亡。而使用血液灌流能有效去除大部分毒素，臨床上經血液灌流聯(lián)合血液透析治療獲得良好應用效果。文章將2020年3月—2022年3月就診的90例尿毒癥患者作為研究對象，分析治療尿毒癥中實現(xiàn)血液灌流聯(lián)合血液透析治療的療效以及對皮膚瘙癢的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年3月—2022年3月，對就診沭陽醫(yī)院腎內科的90例尿毒癥患者做出分析，在期間予以不同治療方法，分別選擇45例患者進行對比分析。分組如下，對照組：男性與女性患者比例為24︰21。年齡范圍25～76歲，平均（45.26±2.34）歲。透析時間為1～5年，平均（2.03±1.03）年。其中，原發(fā)慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、慢性梗阻性腎病、高血壓性腎損害分別為12例、9例、10例、14例。研究組：男性與女性患者比例為23︰22。年齡范圍24～77歲，平均（45.23±2.32）歲。透析時間為1～6年，平均（2.04±1.05）年。其中，原發(fā)慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、慢性梗阻性腎病、高血壓性腎損害分別為14例、8例、11例、12例。

納入標準：均需要血液透析的患者；患者病案資料完整；臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢癥狀。排除標準：其他發(fā)生瘙癢的患者；患者存在嚴重的心血管疾病、其他臟器功能者；精神障礙以及處于妊娠期的婦女等。

以上研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，兩組以上資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

臨床上所有操作均需要按照標準流程實施，并為患者提供動靜脈內瘺穿刺，給患者增加體外循環(huán)通路。在治療前的30 min，為患者增加肝素抗凝，將血流量控制為200 mL/min，增加碳酸氫鹽透析液流量，保證為500 mL/min。療程為8周。

對照組：為患者實施常規(guī)的血液透析治療，保證一次透析為4 h，1周3次，連續(xù)透析8周后對患者的血小板、生命體征等進行檢查。

研究組：應用血液灌流聯(lián)合常規(guī)血液透析治療。本次治療為每月2～3次，在實際實施中，應用血液透析機（生產廠家：珠海健帆生產），其型號為金寶AK96。期間，應用生理鹽水（500 mL）對患者的血路管、透析器進行沖洗，將其中的流速控制為10 mL/min，將血路管、透析器皿室側空氣完全排出。將透析器取下后，為其更換一次性建帆HA130血液灌流器，重點分析血流方向，及時使用生理鹽水（500 mL）將灌流器內的反滲透液排凈。在灌流器內，還需要增加普通肝素（生產廠家：常州千紅生化制藥股份有限公司，國藥準字：H32022088，規(guī)格：2 mL︰1.25萬單位，劑量40 mg）和5%葡萄糖溶液，使其在內部循環(huán)大約30 min，最后再次使用500 mL含有30 mL的肝素生理鹽水進行沖洗，保證葡萄糖溶液能夠排干凈，利用串聯(lián)管將透析器與灌流器相互連接，以免發(fā)生嚴重滲漏情況。當肝素充分化后，為患者提供體外循環(huán)，其中將灌流的速度控制為150～200 mL/min。觀察組治療中，首次的肝素劑量為30 mL，后期不斷追加。完成2 h治療后，將灌流器取下，基于泵前血路管增加生理鹽水（300 mL），保證灌流器內的血液能夠傳輸回患者體內，并進行常規(guī)的血液透析大約2 h時。對照組首次應用的肝素劑量為0.3～0.5 mg/kg，后期劑量追加為3～5 mL/h。其中，泡灌流器用普通肝素，泡完后串聯(lián)透析，并使用低分子肝素樣本總量，劑量控制為60 mL。以上的所有流程都需要嚴格實現(xiàn)無菌操作，避免發(fā)生感染、溶血等情況。療程為8周。

1.3 觀察指標

（1）治療效果：治愈說明患者的臨床癥狀改善，如：皮膚瘙癢、食欲不佳等消失；有效說明患者的一部分癥狀得到緩解，整體情況趨于良好；無效說明患者的皮膚瘙癢、食欲不佳等癥狀仍然存在，甚至癥狀嚴重[2]?？傆行?（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

（2）并發(fā)癥：觀察患者是否存在灌流器凝血、低血壓、肌肉痙攣、滲血、出血等情況[3]。并發(fā)癥總發(fā)生率=（灌流器凝血+低血壓+肌肉痙攣+滲血、出血例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

（3）治療前后皮膚瘙癢評分：按照Dirk R Kuypers方法進行評分，其中主要分析患者的瘙癢抓撓程度、分布、頻率和睡眠干擾情況等。其中，抓撓后緩解程度：1分代表患者瘙癢程度不需要抓撓，2分代表不需抓撓，3分代表需要抓撓瘙癢，但是為持續(xù)性，后期無法緩解，4分說明盡管患者抓撓，也無法緩解瘙癢，5分在以上各個癥狀下還表現(xiàn)為焦躁癥狀；瘙癢分布情況：1分為單個位置瘙癢，2分為多個位置瘙癢，3分為全身瘙癢。頻率：瘙癢癥狀發(fā)作4次以上，每次為10 min計為4分，1次長時間發(fā)作，多次10 min，計為1分。睡眠干擾情況：因為皮膚瘙癢蘇醒1次計為2分，總分為14分，隨著分值的降低，說明患者改善情況越好[4]。

（4）治療前后血漿β2-MG、PTH水平：重點檢測和分析患者的血漿β2-MG（serum β2-microglobulin，β2-MG）、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法

本次的90例尿毒癥患者分析中，主要分析的指標為治療效果、并發(fā)癥、治療前后皮膚瘙癢評分和血漿β2-MG、PTH水平，應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療效果

如表1所示，觀察組患者的治療效果為95.55%，對照組患者的治療效果為77.77%，比對后的結果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

2.2 并發(fā)癥總發(fā)生率

如表2所示，研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率（8.89%）較對照組（33.33%）更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

2.3 治療前后的皮膚瘙癢評分

如表3所示，治療前，皮膚瘙癢評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后，研究組的皮膚瘙癢評分較對照組改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后的皮膚瘙癢評分比較（分， ±s）

表3 兩組治療前后的皮膚瘙癢評分比較（分， ±s）

組別 治療前 治療后研究組（n=45） 3.45±0.24 1.34±1.05對照組（n=45） 3.44±0.22 2.57±1.03 t值 0.206 5.609 P值 0.837 ＜0.001

2.4 治療前后血漿β2-MG、PTH水平

如表4所示，治療前，研究組的血漿β2-MG、PTH水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后，研究組的血漿β2-MG、PTH水平較對照組改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后血漿β2-MG、PTH水平比較（±s）

表4 兩組治療前后血漿β2-MG、PTH水平比較（±s）

組別 血漿β2-MG（mg/L） PTH水平（pg/mL）治療前 治療后 治療前 治療后研究組（n=45） 23.64±8.24 17.32±5.21 302.34±17.12 233.34±17.02對照組（n=45） 23.66±8.21 22.32±3.53 302.36±17.11 292.34±17.31 t值 0.012 5.329 0.006 16.304 P值 0.991 ＜0.001 0.996 ＜0.001

3 討論

皮膚瘙癢作為血液透析患者治療中可能產生的一種并發(fā)癥，該情況的產生是隨著患者血液透析時間的不斷增加，皮膚瘙癢癥狀越嚴重，發(fā)病率更高，長期很容易使患者出現(xiàn)抑郁、情緒不佳等現(xiàn)象。尿毒癥患者如果出現(xiàn)皮膚瘙癢情況，其發(fā)病機制是十分復雜的，造成這種情況的原因表現(xiàn)為幾個方面：第一，患者的皮膚干燥、疹癢。因為血液透析患者平時攝取的水分不足，汗腺、皮脂腺或者角質層變化明顯，加上自身分泌功能受到影響，皮膚無法獲取大量水分，從而發(fā)生皮膚干燥、瘙癢癥等情況。第二，鈣磷代謝紊亂[6]。因為尿毒癥患者的腎功能受到較大損傷，體內積累了大量磷離子，隨著β2-MG濃度增加，患者分泌的組胺炎性介質也在增多[7]。第三，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進[8]。尿毒癥患者血磷水平高，這種情況下發(fā)生嚴重的繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進現(xiàn)象，且大部分的分子物質分泌情況增加，特別是皮膚鈣鹽沉積增加后，給患者的組胺釋放帶來強烈刺激[9-10]。第四，也可能是因為飲食辛辣受到刺激，如：飲食攝取的高蛋白、高磷食物不充分，透析不徹底[11]。β2-MG作為一種分子物質清除率標志物十分重要，使用血液灌流技術的時候，都是基于活性炭吸附作用形成的，能對尿毒癥毒素非特異性吸附[12-13]。實現(xiàn)血液灌流與血液透析的結合，能加強對β2-MG、PIH的過濾，降低并發(fā)癥的產生，患者的瘙癢情況也會得到控制。本次研究中，觀察組患者的治療效果為95.55%，對照組患者的治療效果為77.77%，治療前，研究組的皮膚瘙癢評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后，研究組的皮膚瘙癢評分較對照組改善，比對后的結果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療前，研究組的血漿β2-MG、PTH水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后，研究組的血漿β2-MG、PTH水平較對照組改善，比對后的結果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。姚梔芳[14]在《采用血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥的臨床效果觀察》中，發(fā)現(xiàn)應用血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥能將患者的毒素物質、炎性介質有效清除。結果說明，血液透析與血液灌流結合應用，能將患者體內的血漿β2-MG、PTH水平降低，也能對患者的分子水平嚴格控制。

尿毒癥患者進行血液透析過程中，因為透析不夠充分，導致患者發(fā)生明顯的皮膚瘙癢等癥狀，皮膚瘙癢癥狀為常見現(xiàn)象，且皮膚瘙癢的嚴重程度一般隨著血液透析治療時間的增加，不斷嚴重，該并發(fā)癥的產生，主要是患者進行血液透析的時候，因為尿毒素的刺激給患者身體神經帶來影響，從而導致發(fā)生尿毒癥皮膚瘙癢等現(xiàn)象。目前，治療尿毒癥經常使用的方法為血液透析方法，經較短時間治療就能使患者的各項癥狀得到緩解[15]。但是，經長期治療后，治療效果不佳，主要是應用血液透析期間，主要是利用半透膜原理將患者的尿毒素有效清除，為患者補充更多能量，這些物質擴散到人體內，促使患者電解質、酸堿度更均衡。但是，治療完成后，因為血液透析的作用受到很大限制，導致在對體內的小分子毒物清除的時候，導致清除不到位，治療效果不佳，長期情況下，就會使尿毒癥患者發(fā)生皮膚瘙癢等癥狀。當前，血液灌流為一種新型的血液凈化治療方法，在實際應用中，主要利用吸附裝置將患者體內的毒素、外來毒物等清除掉。同時，該裝置在實際應用期間，其中的吸附裝置具備一定選擇性，其發(fā)揮的解毒效果良好。使用血液灌流對慢性腎衰竭、急性中毒患者治療期間，該方法能夠發(fā)揮較強的選擇吸附性，能將患者體內的大量分子毒性充分清除。但是，在某些程度上，該治療方法應用期間還無法保證患者體內酸堿度更均衡，會影響到患者體內的電解質。因此，治療尿毒癥疾病的時候，需要應用血液透析與血液灌流的結合方法[16]。

綜上所述，為尿毒癥患者提供血液透析與血液灌流結合治療，能使患者的治療效果良好實現(xiàn)，能使患者治療不良反應降低，使患者的皮膚瘙癢癥狀得到緩解，促使患者治療效率的提升，保證患者生活質量的提升，臨床應用價值。