雙目間接檢眼鏡在基層醫(yī)院早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查中的應(yīng)用

蔡福旭 張?jiān)?/p>

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）是一種常見的早產(chǎn)兒并發(fā)癥，該并發(fā)癥的定義為發(fā)育不成熟視網(wǎng)膜血管異常增生和發(fā)育現(xiàn)象，具有較大的危害，若未能及時(shí)有效干預(yù)可造成早產(chǎn)兒致盲，統(tǒng)計(jì)表明，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變是眾多導(dǎo)致早產(chǎn)兒眼盲的重要因素之一，尤其是在低孕周早產(chǎn)兒及低體重兒中具有較高的發(fā)生率[1]。研究表明，加強(qiáng)視網(wǎng)膜病變的早期篩查以在早期采取有效的干預(yù)措施積極干預(yù)時(shí)候降低患兒視力損傷的主要途徑，同時(shí)也是避免或減少眼盲發(fā)生的有效方法[2]。對于早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的篩查，當(dāng)前臨床上主要有雙目間接檢眼鏡、廣角數(shù)碼兒童視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)（retino-digital photography，RetCam）這兩種工具，而RetCam檢查需要高昂的檢查費(fèi)用，檢查期間也會受到多種因素限制造成準(zhǔn)確性下降，因此在臨床推廣上受到了一定限制，特別是在基層醫(yī)院中難以推廣。所以，雙目間接檢眼鏡便成為當(dāng)前臨床篩查早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的主要方式，具有檢查費(fèi)用更低、準(zhǔn)確性高、受限少等特點(diǎn)。為此，文章選取2018年5月—2022年5月莆田學(xué)院附屬醫(yī)院的409例早產(chǎn)兒為研究對象，對雙目間接檢眼鏡在基層醫(yī)院早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了研究分析，為基層醫(yī)院早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月—2022年5月莆田學(xué)院附屬醫(yī)院的409例早產(chǎn)兒為研究對象，本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，本次視網(wǎng)膜病變篩查根據(jù)原衛(wèi)生部頒布的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜篩查方案的具體流程進(jìn)行[2]，本組患兒中男童251例，女童158例，胎齡28～35周，平均胎齡（31.97±3.05）周；出生體重1 000～2 100 g，平均（1 681.4±418.5）g。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所選研究對象家屬均在醫(yī)師告知下自愿配合完成視網(wǎng)膜病變篩查，能夠積極配合完成臨床隨訪和診斷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者合并有智力缺陷、聽力障礙。（2）調(diào)查對象臨床資料缺失、不完整。

1.2 方法

1.2.1 篩查及隨訪時(shí)間

本組所選早產(chǎn)兒均接受視網(wǎng)膜病變篩查，篩查時(shí)間為早產(chǎn)兒出生4～6周后完成，對于胎齡達(dá)到32周的早產(chǎn)兒可在出生后住院期間直接完成視網(wǎng)膜病變篩查；本組患兒的隨訪時(shí)間和頻率結(jié)合首次檢查結(jié)果而定，比如第一次眼底檢查結(jié)果顯示沒有異常，則可以保持14 d進(jìn)行1次隨訪，如果第一次眼底篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)了視網(wǎng)膜病變，則結(jié)合視網(wǎng)膜病變程度決定其隨診時(shí)間。終止眼底檢查的條件：患兒的視網(wǎng)膜出現(xiàn)了血管化(具體表現(xiàn)為：鼻側(cè)已達(dá)鋸齒緣，顳側(cè)距鋸齒緣1個(gè)視盤直徑)；或者視網(wǎng)膜血管已發(fā)育到2區(qū)，同時(shí)沒有2區(qū)病變史；或者是患兒的矯正胎齡為45周，無合并閾值前病變。

1.2.2 篩查方法

篩查的時(shí)候患兒仰臥于檢查床，并對早產(chǎn)兒應(yīng)用復(fù)方托吡卡胺滴眼液[ 日本 Santen Pharmaceutical Co.，包裝規(guī)格：10 mL（規(guī)格：1 mL ：托吡卡胺 5 mg +鹽酸去氧腎上腺素 5 mg），國藥準(zhǔn)字 ：J20180051]予以散瞳處理，同時(shí)對本組早產(chǎn)兒應(yīng)用鹽酸丙美卡因滴眼液（比利時(shí)愛爾康，規(guī)格：15 mL∶75 mg，批準(zhǔn)文號：H20090082 ）實(shí)施表面麻醉。借助于小兒開瞼器撐開患兒的眼瞼，視網(wǎng)膜病變篩查操作由間莆田學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)視網(wǎng)膜病變篩查培訓(xùn)合格的醫(yī)師進(jìn)行，視網(wǎng)膜病變篩查操作在暗室中完成，應(yīng)用雙目間接檢眼鏡對本組早產(chǎn)兒實(shí)施檢查，檢查操作位置先選擇右眼，再選擇左眼，按照儀器操作規(guī)范順序開展極部、鼻側(cè)、顳側(cè)、上方、下方視網(wǎng)膜的檢查，并根據(jù)實(shí)際情況選擇是否需要應(yīng)用鞏膜壓迫器協(xié)助完成檢查，完成檢查操作之后初步判定患兒是否合并視網(wǎng)膜病變及合并視網(wǎng)膜病變類型。如果患兒的視網(wǎng)膜沒有完全血管化或者初步判定患兒為Ⅱ、Ⅲ區(qū)1、2期視網(wǎng)膜病變則需進(jìn)一步對患兒實(shí)施隨訪，告知患兒家長每14天復(fù)診1次；如果初步判定患兒為Ⅰ區(qū)各期類型或者視網(wǎng)膜病變不典型的患兒則需向上級醫(yī)院遠(yuǎn)程會診協(xié)助診治或轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院進(jìn)一步篩查。在完成對早產(chǎn)兒的視網(wǎng)膜病變篩查以后統(tǒng)一進(jìn)行隨訪，本組患兒的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”為患兒臨床癥狀、體征及上級醫(yī)院 RetCam 檢查的最終診斷結(jié)果，直至患兒的視網(wǎng)膜病變病情明確診斷后停止隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 統(tǒng)計(jì)雙目間接檢眼鏡的篩查靈敏度、篩查符合率、篩查特異性

以最終臨床診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，統(tǒng)計(jì)分析本次視網(wǎng)膜病變篩查中雙目間接檢眼鏡的篩查靈敏度、篩查符合率、篩查特異性。靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性 + 假陰性）例數(shù)×100%；特異性=真陰性例數(shù)/（假陽性+真陰性）例數(shù)×100%；符合率=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)雙目間接檢眼鏡和“金標(biāo)準(zhǔn)”的檢查結(jié)果

對比分析雙目間接檢眼鏡和“金標(biāo)準(zhǔn)”對視網(wǎng)膜病變患兒診斷及分類的差異。按照視網(wǎng)膜病變國際分類方法將其病情分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)及1～5期。其中，視盤后60°區(qū)域內(nèi)后極區(qū)域病變則判定為Ⅰ區(qū)；Ⅰ區(qū)向前到鼻側(cè)鋸齒邊緣的范圍判定為Ⅱ區(qū)；合并視網(wǎng)膜外纖維組織增生的范圍為Ⅲ區(qū)。視網(wǎng)膜病變的分期方法為視網(wǎng)膜病變國際分類法[3]：在檢測區(qū)域血管化與非血管化視網(wǎng)膜之間可見明顯的分界線則判定為Ⅰ期，如果檢測區(qū)域血管化與非血管化視網(wǎng)膜之間的分界線出現(xiàn)明顯的抬高、體積變大、加寬、形成嵴則判定為Ⅱ期，如果患兒的嵴存在不同程度的視網(wǎng)膜外纖維血管組織增生則判定為Ⅲ期，如果發(fā)現(xiàn)有一定的視網(wǎng)膜脫離、對中心凹或存在或不存在累及則判定為Ⅳ期，檢測發(fā)現(xiàn)有漏斗狀視網(wǎng)膜全脫離則判定為Ⅴ期。閾值前期I型視網(wǎng)膜病變的標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南》[4]進(jìn)行：Ⅰ區(qū)存在明顯的任何期視網(wǎng)膜病變，或Ⅱ區(qū)有附加病變的Ⅱ期或Ⅲ期視網(wǎng)膜病變，或Ⅰ區(qū)無附加病變的Ⅲ期視網(wǎng)膜病變；閾值前期Ⅱ型視網(wǎng)膜病變的標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ區(qū)無附加病變的Ⅰ期或Ⅱ期視網(wǎng)膜病變，或Ⅱ區(qū)不伴附加病變的Ⅲ期視網(wǎng)膜病變，附加病變的判定標(biāo)準(zhǔn)為：視網(wǎng)膜表現(xiàn)出明顯的彎曲或血管擴(kuò)張，同時(shí)各期病變其血管都可能為擴(kuò)張及彎曲，則表明了病變處于活動進(jìn)展的狀態(tài)。

1.4 治療原則

對于確診為視網(wǎng)膜病變的患兒依據(jù)視網(wǎng)膜病變早期治療協(xié)作組頒布的標(biāo)準(zhǔn)[5]治療，其中，Ⅲ區(qū)的Ⅰ期、Ⅱ期病變患兒則按時(shí)進(jìn)行隨訪，閾值前病變的患兒則需要對病情狀況加強(qiáng)監(jiān)測，閾值病變的患兒則需及時(shí)接受間接檢眼鏡下光凝治療或冷凝治療，若患兒為Ⅳ期和Ⅴ期病變者則需要早期接受相關(guān)手術(shù)治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視網(wǎng)膜病變發(fā)生情況

正常眼底圖像見圖1，本組409例早產(chǎn)兒最終經(jīng)“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷有 72 例72 眼視網(wǎng)膜病，其中，視網(wǎng)膜病變Ⅲ區(qū)Ⅰ期者8例8眼，Ⅲ區(qū)Ⅱ期者2例2眼，見圖2，Ⅲ區(qū)Ⅲ期者4例4眼，見圖3，無Ⅳ期或Ⅴ期病變。

圖1 正常眼底圖像

圖2 Ⅲ區(qū)Ⅱ期圖片

圖3 Ⅲ區(qū)Ⅲ期圖片

2.2 雙目間接檢眼鏡在視網(wǎng)膜病變篩查中的篩查靈敏度、篩查符合率、篩查特異性

本組409例早產(chǎn)兒最終經(jīng)臨床診斷有72例視網(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜病變率為17.60%。本次雙目間接檢眼鏡篩查共計(jì)檢出74例視網(wǎng)膜病變，雙目間接檢眼鏡篩查符合率為95.60%（391/409），篩查特異性為97.03%（327/337），篩查靈敏度為88.89%（64/72），見表1。

表1 雙目間接檢眼鏡在視網(wǎng)膜病變篩查中的篩查靈敏度、篩查符合率、篩查特異性（例）

2.3 雙目間接檢眼鏡和“金標(biāo)準(zhǔn)”在視網(wǎng)膜病變診斷及分類的對比

雙目間接檢眼鏡具有較高的篩查準(zhǔn)確率，與“金標(biāo)準(zhǔn)”相比，在視網(wǎng)膜病變診斷及視網(wǎng)膜病變分類的篩查中數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 雙目間接檢眼鏡和“金標(biāo)準(zhǔn)”在視網(wǎng)膜病變診斷及分類情況（例）

2.4 檢查并發(fā)癥情況

檢查期間發(fā)現(xiàn)有2例早產(chǎn)兒眼瞼皮下存在較多的出血點(diǎn)，2例2眼有不同程度的急性結(jié)膜炎，7例7眼存在一定的球結(jié)膜下出血。45例患兒家屬訴患兒篩查后睡覺時(shí)常有驚叫。檢查后沒有出現(xiàn)休克、呼吸暫停等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

視網(wǎng)膜病變是一種常見的早產(chǎn)兒眼部病變，該病主要是由于早產(chǎn)兒在母體內(nèi)視網(wǎng)膜發(fā)育不完善導(dǎo)致，若未能及時(shí)有效治療可對患兒的視力發(fā)育產(chǎn)生不良影響，甚至?xí)斐裳勖?。臨床研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜病變發(fā)病在出生后存在著一定敏感時(shí)期，在這一時(shí)期積極診斷和治療能夠顯著降低視網(wǎng)膜病變對患兒視力發(fā)育造成的傷害，從而避免或減少眼盲發(fā)生，由此可見，積極加強(qiáng)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的篩查意義重大[6]。

當(dāng)前臨床上篩查視網(wǎng)膜病變主要通過雙目間接檢眼鏡和RetCam，RetCam的優(yōu)勢在于其系統(tǒng)配置了130°廣角鏡頭，同時(shí)引入了電腦圖像采集系統(tǒng)，因此可以實(shí)現(xiàn)對早產(chǎn)兒眼底、眼前段動態(tài)圖像的實(shí)時(shí)采集，在新生兒或早產(chǎn)兒眼底病變的檢查和照相期間較為實(shí)用。而由于RetCam檢查的成本較高，所以這種檢查方式主要在大型城市及一些發(fā)達(dá)地區(qū)三甲醫(yī)院配置，在基層醫(yī)院中推廣難度較大。王小娟等[7]表明，RetCam不僅檢查費(fèi)用昂貴，在對周邊部位和I期、2期視網(wǎng)膜病變診斷的準(zhǔn)確率也并不理想，所以在推廣上受到了一定限制，尤其在基層醫(yī)院中難以廣泛開展[8]。

相比之下，雙目間接檢眼鏡篩查視網(wǎng)膜病變的歷時(shí)悠久，診斷技術(shù)較為成熟，診斷的費(fèi)用也比較低，是當(dāng)前各基層醫(yī)院篩查視網(wǎng)膜病變的首選方式。同時(shí)，臨床研究表明，雙目間接檢眼鏡還可以借助于鞏膜壓迫器對視網(wǎng)膜周邊病變進(jìn)行篩查和診斷，這種工具的使用可以有效規(guī)避了光源小角度透過角膜、晶狀體等屈光媒介產(chǎn)生的“偽影”，大大提升了診斷的準(zhǔn)確性[9-10]。

本研究對莆田學(xué)院附屬醫(yī)院新生兒科和門診收治的409例早產(chǎn)兒應(yīng)用雙目間接檢眼鏡進(jìn)行篩查并對患兒實(shí)施隨訪和研究，結(jié)合最終的臨床診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對雙目間接檢眼鏡篩查視網(wǎng)膜病變的診斷價(jià)值進(jìn)行了研究，試驗(yàn)結(jié)果顯示，本組409例早產(chǎn)兒最終經(jīng)臨床診斷有72例視網(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜病變率為17.60%。本次雙目間接檢眼鏡篩查共計(jì)檢出74例視網(wǎng)膜病變，雙目間接檢眼鏡篩查符合率為95.60%，篩查特異性為97.03%，篩查靈敏度為88.89%。雙目間接檢眼鏡具有較高的篩查準(zhǔn)確率，與“金標(biāo)準(zhǔn)”相比，在視網(wǎng)膜病變診斷及視網(wǎng)膜病變分類的篩查中數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此提示雙目間接檢眼鏡在視網(wǎng)膜病變的篩查中的診斷價(jià)值較高，這一結(jié)果也與劉莉[11]所報(bào)道的結(jié)論相符。

同時(shí)，本次檢查期間發(fā)現(xiàn)有2例早產(chǎn)兒眼瞼皮下存在較多的出血點(diǎn)，2例2眼有不同程度的急性結(jié)膜炎，7例7眼存在一定的球結(jié)膜下出血。45例患兒家屬訴患兒篩查后睡覺時(shí)常有驚叫。檢查后沒有出現(xiàn)休克、呼吸暫停等嚴(yán)重并發(fā)癥。提示雙目間接檢眼鏡還可以發(fā)現(xiàn)其他眼底病癥，且檢查不會引起明顯不良反應(yīng)，安全性較高[12-13]。

綜上所述，雙目間接檢眼鏡在基層醫(yī)院早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查中具有良好的應(yīng)用效果，能夠較為準(zhǔn)確的篩查視網(wǎng)膜病變以及對病變進(jìn)行分型。