病案信息技術(shù)對(duì)病案室編碼及病案質(zhì)量的影響

王芳

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)療器械的不斷更新，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求越來(lái)越高，迫切需要提高醫(yī)院管理的科學(xué)性[1]。病案不僅是患者診療信息和醫(yī)院的客觀依據(jù)，也是教育研究的主要部分[2]。在我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展中，在醫(yī)學(xué)研究中，病案的作用越來(lái)越突出。因此，必須投入大量的人力、資金、物資，加強(qiáng)醫(yī)院病案信息電子化建設(shè)，使疾病信息向?qū)I(yè)化、現(xiàn)代化、數(shù)字化方向發(fā)展[3-4]。病案信息技術(shù)為臨床醫(yī)學(xué)、科研、教學(xué)等工作提供了一定有效的信息服務(wù)，是醫(yī)院管理體系的主要組成部分。病案記錄患者各時(shí)間段治療時(shí)間及進(jìn)展情況，主要包括患者治療經(jīng)過(guò)、病情變化、診斷報(bào)告、家族史相關(guān)信息等就診基本信息保存[5-6]。研究采取病案信息技術(shù)對(duì)病案室編碼及病案質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年3月—2022年2月本院2 600例病案的相關(guān)數(shù)據(jù)，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。每月對(duì)病案室的病案進(jìn)行隨機(jī)抽樣，2020年3月—2021年2月為干預(yù)前，共1 300例病案，其中男788例，女512例；年齡14～87歲，平均（43.76±16.65）歲；疾病類型：未定型精神分裂癥645例，偏執(zhí)型精神分裂癥301例，雙相障礙254例，殘余型精神分裂癥50例，癡呆老年性（65歲以后）28例，其他22例。2021年3月—2022年2月為干預(yù)后，共1 300例病案，其中男765例，女性535例；年齡15～88歲，平均（43.12±16.54）歲；主要疾病：未定型精神分裂癥645例，偏執(zhí)型精神分裂癥301例，雙相障礙254例，殘余型精神分裂癥50例，癡呆老年性（65歲以后）28例，其他22例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入主要診斷都是精神病類疾病，所有主要診斷都是F編碼。（2）患者及其家屬理解該研究并書面同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因誤診影響入院病情填寫的準(zhǔn)確性。（2）患者臨床資料不完整。

1.2 方法

基于病案信息技術(shù)進(jìn)行病案管理，具體措施如下。

（1）適當(dāng)增加投入，及時(shí)更新升級(jí)病案系統(tǒng)，提高病案系統(tǒng)的智能化和準(zhǔn)確性，首先升級(jí)替換醫(yī)院信息系統(tǒng)的編碼數(shù)據(jù)庫(kù)，設(shè)置診療過(guò)程中在填寫病案首頁(yè)時(shí)自動(dòng)讀取信息，規(guī)范選項(xiàng)設(shè)置，開(kāi)發(fā)邏輯驗(yàn)證功能。

（2）將病歷信息以數(shù)據(jù)庫(kù)形式保存在服務(wù)器內(nèi)，將紙質(zhì)信息充分?jǐn)?shù)字化，進(jìn)行技術(shù)管理。通過(guò)信息管理技術(shù)系統(tǒng)，深層分析服務(wù)器記錄和院內(nèi)病歷數(shù)據(jù)，多角度、多角度分析病歷使用情況。例如，身份注冊(cè)系統(tǒng)的功能非常強(qiáng)大，可以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)輸入、查詢、綁定等功能。身份登記系統(tǒng)：建立由身份登記系統(tǒng)完成的疾病。與紙質(zhì)病歷相比，電子病歷管理系統(tǒng)可以檢索到數(shù)百倍、數(shù)千倍的信息。如患者信息存儲(chǔ)在登記系統(tǒng)后，可通過(guò)“姓名”等檢索詞快速檢索信息，在數(shù)秒內(nèi)檢索患者信息。

（3）病案首頁(yè)信息系統(tǒng)，對(duì)疾病影像監(jiān)控系統(tǒng)、相應(yīng)軟硬件網(wǎng)頁(yè)進(jìn)行生成電子影像文件。同時(shí)統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)：以病例首頁(yè)信息為基礎(chǔ)，根據(jù)實(shí)際需要收集相關(guān)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)信息。也可以將紙質(zhì)圖表轉(zhuǎn)換為圖像文件并保存到OB服務(wù)器。疾病圖像管理系統(tǒng)通過(guò)圖像處理軟件處理疾病圖像，使其美觀、清晰，提高圖像質(zhì)量。為了便于圖像編號(hào)、分類和管理，將圖像信息的分類存儲(chǔ)在數(shù)據(jù)庫(kù)中，病歷系統(tǒng)根據(jù)查詢患者的病歷編號(hào)、姓名等病歷信息所需的條件提供病歷的去向。

（4）多病案流通系統(tǒng)的核心功能是病案的借用、預(yù)約、返還、保管、流通登記等。同時(shí)，多病方案流通體系的管理對(duì)象主要包括住院患者、門診患者、CT、X光片等資料。

（5）病案編目系統(tǒng)：在實(shí)際應(yīng)用中，只需輸入相關(guān)內(nèi)容即可補(bǔ)充醫(yī)生的不足數(shù)據(jù)，同時(shí)定期通過(guò)疾病編碼維護(hù)、手術(shù)編碼詞典庫(kù)進(jìn)行編碼維護(hù)。該系統(tǒng)的核心功能是提供病例列表、病例檢索和術(shù)前庫(kù)維護(hù)。

（6）病例質(zhì)量檢查體系：該體系的檢查內(nèi)容包括病例分類、住院時(shí)間分類等，可實(shí)現(xiàn)現(xiàn)行的病例檢查功能，還包括問(wèn)題分類統(tǒng)計(jì)等功能。病案統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)會(huì)在系統(tǒng)運(yùn)行過(guò)程中匯總導(dǎo)出，并立即向相關(guān)科室反饋。

（7）病歷數(shù)字化管理系統(tǒng)：該系統(tǒng)通過(guò)掃描或拍照，主要功能包括數(shù)據(jù)加工、窗口復(fù)印修復(fù)、病情查詢、質(zhì)量評(píng)估等，將紙質(zhì)病歷以圖像形式發(fā)送給計(jì)算機(jī)，形成電子病歷醫(yī)生可以去工作站查找所有患者的病歷。它的優(yōu)點(diǎn)是，同一疾病可在同一時(shí)間段由多人參考，并通過(guò)對(duì)每個(gè)用戶賦予不同權(quán)限，可隨時(shí)檢索患者信息。

（8）在推進(jìn)數(shù)字化的過(guò)程中，為了不影響疾病的日常使用，科學(xué)地設(shè)計(jì)掃描操作的具體流程變得非常重要。包括病案的整理、信息的輸入、攝影、品質(zhì)管理、影像的保存、原件的保管。

（9）構(gòu)建數(shù)字化所需的硬件、數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器、CD、DVD光盤、PC存儲(chǔ)器、存儲(chǔ)等，為數(shù)字化展臺(tái)的制造和使用創(chuàng)造最佳環(huán)境，選擇合適的設(shè)備。

（10）積極組織病案信息管理人員參加相關(guān)培訓(xùn)，使管理人員熟練掌握相關(guān)儀器操作技能，明顯提高其專業(yè)知識(shí)水平，使其專業(yè)技能水平適應(yīng)實(shí)際需要。

（11）平時(shí)根據(jù)患者屬性合理分類，收集、管理病歷，重視患者信息系統(tǒng)的錄入。

（12）有效管理病案信息，根據(jù)具體情況采取合理科學(xué)的解決措施確定，指導(dǎo)管理者熟悉快速查詢等功能，統(tǒng)計(jì)處理病情，及時(shí)分析存在的問(wèn)題。

（13）選擇計(jì)算機(jī)技術(shù)，合理使用電子病歷，實(shí)現(xiàn)信息化管理，另外，在臨床中診斷名稱是相同的，但根據(jù)住院情況，編碼可能會(huì)有所不同。編碼員應(yīng)根據(jù)住院患者病情的變化，對(duì)疾病進(jìn)行更準(zhǔn)確的分類。為此，編碼器不僅需要面對(duì)疾病診斷和手術(shù)名稱，還需要面對(duì)患者病情的醫(yī)療信息的綜合再處理。這也需要編碼員熟悉ICD-10分類原則、相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床特征。同時(shí)要注意出院診斷時(shí)對(duì)住院患者的“病情”進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，綜合分析住院、病程及各種檢查記錄，綜合參考各種資料，最終獲得正確的編碼，防止手寫差錯(cuò)，提高病歷質(zhì)量和工作效率。

（14）患者檢索系統(tǒng)，患者信息檢索者可以及時(shí)查看、關(guān)鍵詞、時(shí)間表等信息，快速、及時(shí)地檢索所需的患者資料，方便患者保持現(xiàn)狀流通。

（15）加強(qiáng)醫(yī)療信息專業(yè)技術(shù)人員的培養(yǎng)和引進(jìn)，提高人才的專業(yè)素質(zhì)。病案管理要求更新知識(shí)觀念。因而，醫(yī)療信息專業(yè)技術(shù)人員需要具備外語(yǔ)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)等知識(shí)，熟悉疾病管理學(xué)、疾病分類學(xué)等專業(yè)知識(shí)，了解一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，包括先進(jìn)的管理理念和管理方法控制疾病的工作。病案管理人員能夠勝任臨床學(xué)科和醫(yī)療工作，科學(xué)研究的需要，大量雜亂的信息檢索，同時(shí)，在實(shí)際工作中有良好的耐心和細(xì)心，在積極參與各項(xiàng)工作的同時(shí)，簡(jiǎn)單地獲得有效的數(shù)據(jù)信息，及時(shí)傳遞臨床，要求用現(xiàn)代管理方法與醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療、教學(xué)、研究。在管理社會(huì)服務(wù)的同時(shí)，通過(guò)培養(yǎng)和引進(jìn)專業(yè)人才，發(fā)揮患者信息數(shù)據(jù)的收集、分析、統(tǒng)計(jì)、處理水平，改變現(xiàn)有醫(yī)院為保管而保管的思路。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)每份病案進(jìn)行疾病分類編碼審核，將干預(yù)前后的病案室編碼準(zhǔn)確率進(jìn)行比較，病案室編碼準(zhǔn)確率=編碼正確/(編碼正確+編碼錯(cuò)誤)× 100%。

（2）將干預(yù)前后的病案管理質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行比較，病案管理質(zhì)量評(píng)分:利用本科室管理質(zhì)量評(píng)價(jià)表，對(duì)是否實(shí)行管理措施、病案是否數(shù)字化、是否掌握管理知識(shí)等方面進(jìn)行管理質(zhì)量評(píng)價(jià)，各項(xiàng)總分為50分，分值與管理質(zhì)量呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 將干預(yù)前后的病案室編碼準(zhǔn)確率進(jìn)行比較

2021年3月—2022年2月干預(yù)后，病案室編碼準(zhǔn)確率為90.69%，高于2020年3月—2021年2月干預(yù)前的70.77%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后的病案室編碼準(zhǔn)確率結(jié)果[例（%）]

2.2 將干預(yù)前后的病案管理質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行比較

干預(yù)后的各項(xiàng)病案管理質(zhì)量評(píng)分較干預(yù)前更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后的病案管理質(zhì)量評(píng)分結(jié)果（分 ，±s）

表2 干預(yù)前后的病案管理質(zhì)量評(píng)分結(jié)果（分 ，±s）

時(shí)間 管理措施 病案數(shù)字化 管理知識(shí)干預(yù)前（n=1 300） 28.54±8.21 30.22±8.54 30.15±8.45干預(yù)后（n=1 300） 40.43±8.65 40.78±8.65 41.43±8.60 t值 35.947 31.323 32.733 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，病案在當(dāng)前各項(xiàng)醫(yī)學(xué)研究工作中的作用越來(lái)越突出。對(duì)于醫(yī)學(xué)界的發(fā)展來(lái)說(shuō)，患者信息是非常寶貴的資料，無(wú)論是醫(yī)院工作還是醫(yī)學(xué)研究，都需要大量的患者信息作為輔助[7-8]。患者信息對(duì)就診者來(lái)說(shuō)，是迄今為止的就診數(shù)據(jù)的參考。在科學(xué)技術(shù)發(fā)展的過(guò)程中，醫(yī)院和醫(yī)學(xué)研究工作更加傾向于現(xiàn)代化、數(shù)字化、信息化。病案在治療、預(yù)防、教育等方面發(fā)揮重要作用，是探索疾病規(guī)律、處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，也是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)。因此，在醫(yī)院管理現(xiàn)代化的發(fā)展過(guò)程中，患者信息技術(shù)是醫(yī)院病案管理現(xiàn)代化的最終目標(biāo)。病案信息技術(shù)可以提高醫(yī)院的服務(wù)水平，提高醫(yī)院的內(nèi)部管理能力，是提高綜合醫(yī)院實(shí)力的有效手段。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，病案室編碼準(zhǔn)確率為90.69%，高于干預(yù)前的70.77%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后的各項(xiàng)病案管理質(zhì)量評(píng)分較干預(yù)前更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因：（1）眾所周知，計(jì)算機(jī)信息存儲(chǔ)器具有強(qiáng)大的優(yōu)勢(shì)，有效避免了疾病管理中的不足、歷史問(wèn)題。在實(shí)踐中，患者的疾病診斷和治療存在明顯的差異，因此同一患者可能存在多種疾病的診斷和治療。如果出現(xiàn)錯(cuò)誤，就會(huì)導(dǎo)致診療的選擇出現(xiàn)錯(cuò)誤，影響疾病的編碼統(tǒng)計(jì)工作。為此，醫(yī)院在開(kāi)展患者病案信息管理過(guò)程中，可采用電子文件的形式完成工作，患者電子化保存，方便醫(yī)生在線查詢，為臨床醫(yī)生、教學(xué)、研究工作的展開(kāi)提供更便利的服務(wù)[9]。（2）醫(yī)院病案信息管理與傳統(tǒng)的案例管理不同，前者主要是運(yùn)用計(jì)算機(jī)電子信息技術(shù)對(duì)病案進(jìn)行加工和提取，從被動(dòng)管理到主動(dòng)化動(dòng)態(tài)化管理[10]。（3）這些病案信息管理的共同點(diǎn)是傳輸資料容易，同時(shí)方便患者出院后病案記錄的查詢和打印；基于病案的信息技術(shù)在住院病案中的應(yīng)用，不僅服務(wù)于醫(yī)療、科研、教學(xué)，還涉及醫(yī)院的利益和患者的權(quán)益，在各個(gè)領(lǐng)域發(fā)揮著不可替代的作用。為了加強(qiáng)當(dāng)前醫(yī)院的精細(xì)化管理，電子化的存儲(chǔ)設(shè)備有效利用醫(yī)療資源，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的控制，將提高醫(yī)療和疾病管理者的工作效率[11]。此外，病歷電子化作為一種新的現(xiàn)代病歷信息管理方法，可以利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)遠(yuǎn)程傳輸患者信息，使傳統(tǒng)病歷管理工作的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向病歷編目、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)等領(lǐng)域，為醫(yī)療研究和醫(yī)療發(fā)展提供巨大的信息資源?？梢怨蚕砘颊咝畔①Y源[12-14]。

綜上所述，為提升病案室編碼準(zhǔn)確率及病案質(zhì)量評(píng)分，選擇應(yīng)用基于病案信息技術(shù)的影響效果明顯。