影響老年喉鱗狀細(xì)胞癌患者手術(shù)預(yù)后的相關(guān)因素分析

范可煜，李元海，，魯顯福，吳 俠，劉同昊

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院麻醉科，安徽 巢湖 238000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院高新院區(qū)麻醉科，安徽 合肥 230022）

喉癌（laryngocarcinoma）是起源于喉黏膜上皮的腫瘤，多為鱗狀細(xì)胞癌[1]。2019 年，全世界新報(bào)告了209 000 例喉癌病例，死亡123 000 例。由于預(yù)期壽命延長，喉癌在老年人中越來越常見[2]。老年患者并存有多種基礎(chǔ)疾病，腫瘤的治療對(duì)這些疾病的惡化有重大影響，導(dǎo)致老年患者的預(yù)后較差。影響癌癥預(yù)后的因素有很多，包括手術(shù)因素、腫瘤分期[3]、麻醉因素等。研究發(fā)現(xiàn)[4]，部分喉切除術(shù)患者預(yù)后優(yōu)于全喉切除術(shù)，Ⅳ期喉癌患者預(yù)后遠(yuǎn)差于早期（Ⅰ期、Ⅱ期）喉癌患者。既往對(duì)喉癌預(yù)后的研究多集中在手術(shù)以及腫瘤相關(guān)因素的影響，而忽視了麻醉藥物、技術(shù)對(duì)預(yù)后的影響。麻醉技術(shù)、藥物能夠通過影響腫瘤免疫微環(huán)境從而影響腫瘤患者的預(yù)后[5]，而目前有關(guān)麻醉與喉癌預(yù)后的研究很少。因此，本文回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院150 例老年喉鱗狀細(xì)胞癌患者手術(shù)資料以及麻醉資料，探索影響喉鱗狀細(xì)胞癌預(yù)后的危險(xiǎn)因素，尋求更佳的治療方案、麻醉方法及藥物，以提高患者的存活率及生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011 年3 月-2019 年8 月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的150 例老年喉鱗狀細(xì)胞癌患者，其中男143 例，女7 例；年齡60～88 歲，中位年齡68 歲；有吸煙史137 例，飲酒史117 例；有高血壓病史31 例，糖尿病4 例，腦梗史5例。對(duì)原發(fā)腫瘤行CT 或MRI 掃描，確定腫瘤范圍，依據(jù)第8 版美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)喉癌TNM 分期[6]，其中Ⅰ～Ⅱ期82 例，Ⅲ～Ⅳ期68 例。腫瘤≤3 cm 92例，＞3 cm 58 例。低分化27 例，中分化82 例，高分化40 例。T1、T2期92 例，T3期54 例，T4期4 例。N0期119 例，N1期17 例，N2期14 例。部分喉切除術(shù)患者91 例，全喉切除術(shù)59 例。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)59 例。聲門下型11 例，聲門上型74 例，聲門型65 例。靜吸復(fù)合麻醉90 例，全憑靜脈麻醉59 例。術(shù)中丙泊酚用量≤664 mg 81 例，＞664 mg 患者69 例；芬太尼類似物用量≤1732 μg 74 例，＞1732 μg 76 例；使用鹽酸戊乙奎醚103 例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③病理證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①缺失完整的臨床、麻醉及病理數(shù)據(jù)；②喉癌TNM 分期為原位癌；③失訪。

1.3 方法 對(duì)以下因素進(jìn)行單因素及多因素生存分析：性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、腦梗史、喉癌TNM 分期、腫瘤大小、分化程度、T 分期、N 分期、手術(shù)方式、頸淋巴結(jié)清掃術(shù)、腫瘤部位、麻醉方式以及麻醉藥物的使用（丙泊酚、芬太尼類似物、鹽酸戊乙奎醚），繪制相關(guān)因素生存曲線。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料用絕對(duì)數(shù)表示，Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行單因素分析，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)因素（hazard ratio，HR）以及95%置信區(qū)間（confidence interval，CI），使用壽命表法計(jì)算5 年生存率；將P＜0.10 的因素納入多因素分析，采用Log-rank 檢驗(yàn)進(jìn)行比較，使用Kaplan-Meier 繪制相關(guān)因素生存曲線。

2 結(jié)果

2.1 隨訪生存情況 隨訪截止于2021 年7 月，20 例患者失去隨訪，隨訪率為86.67%。隨訪時(shí)間為1 個(gè)月～10 年，中位隨訪時(shí)間52.5 個(gè)月。使用電話隨訪，患者存活時(shí)間為手術(shù)時(shí)間至患者死亡或隨訪截止。隨訪期間患者死亡68 例，1 年存活率90.67%（136/150），3 年存活率64.00%（96/150），5 年存活率44.67%（67/150）。

2.2 單因素分析 將性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、腦梗史、喉癌TNM 分期、腫瘤大小、分化程度、T 分期、N 分期、手術(shù)方式、頸淋巴結(jié)清掃術(shù)、腫瘤部位、麻醉方式、麻醉藥物（丙泊酚用量、芬太尼類似物、鹽酸戊乙奎醚）納入Cox 比例回歸模型分析，使用Log-rank 檢驗(yàn)進(jìn)行比較，單因素分析顯示，年齡、喉癌TNM 分期、腫瘤大小、T 分期、N 分期、手術(shù)方式、鹽酸戊乙奎醚對(duì)老年喉鱗狀細(xì)胞癌患者預(yù)后有影響（P＜0.05），見表1。

表1 老年喉鱗狀細(xì)胞癌患者術(shù)后生存的Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型單因素分析（n，%）

表1（續(xù)）

2.3 多因素分析 將單因素分析中P＜0.05 的相關(guān)因素（年齡、喉癌TNM 分期、腫瘤大小、T 分期、N 分期、手術(shù)方式、鹽酸戊乙奎醚）納入多因素分析，結(jié)果顯示，年齡、腫瘤大小、手術(shù)方式、鹽酸戊乙奎醚是影響老年喉鱗狀細(xì)胞癌患者預(yù)后的因素，見表2。

表2 老年喉鱗狀細(xì)胞癌患者術(shù)后生存的Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型多因素分析

2.4 Kaplan-Meier 生存曲線 依據(jù)多因素分析結(jié)果繪制相應(yīng)生存曲線，結(jié)果顯示，年齡＞70 歲患者預(yù)后差于60～70 歲患者（P=0.000）；腫瘤直徑＞3 cm 患者預(yù)后差于腫瘤直徑≤3 cm 患者；全喉切除術(shù)患者預(yù)后差于部分喉切除患者；使用鹽酸戊乙奎醚患者預(yù)后優(yōu)于未使用的患者，見圖1。

圖1 老年喉鱗狀細(xì)胞癌患者Kaplan-Meier 生存曲線

3 討論

影響喉鱗狀細(xì)胞癌預(yù)后的因素很多，包括患者自身因素[8]、腫瘤、手術(shù)以及麻醉[9]因素。本研究納入150 例老年喉鱗狀細(xì)胞癌患者，其中男143 例，女7例，男女比約為20∶1，男女發(fā)病率的差異大在多項(xiàng)研究中均有表現(xiàn)[10]，這種現(xiàn)象的原因可能是喉癌的發(fā)生與發(fā)展與性激素受體的表達(dá)有關(guān)，喉部是雄激素的靶器官，雄激素受體存在于正常喉部與喉癌組織中，雄激素可能是喉癌的生長刺激因子[11]。本研究中，年齡是影響喉鱗狀細(xì)胞癌預(yù)后的重要影響因素，老年患者是呼吸系統(tǒng)及心血管疾病的高發(fā)人群，增加手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)操作會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[2]，且年齡越大，患者術(shù)后功能恢復(fù)越慢[12]，會(huì)導(dǎo)致更差的預(yù)后。既往研究發(fā)現(xiàn)[13]，吸煙、飲酒史與喉癌的發(fā)生密切相關(guān)，吸煙與飲酒同時(shí)存在可導(dǎo)致發(fā)生喉癌的風(fēng)險(xiǎn)倍增。本研究中，91.33%的患者存在吸煙史，78.00%的患者存在飲酒史，僅少部分患者無吸煙和飲酒史。吸煙也是影響喉癌預(yù)后的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且吸煙程度越重，預(yù)后越差[14]，吸煙者飲酒會(huì)增加其死亡風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究未發(fā)現(xiàn)吸煙史、飲酒史與老年喉鱗狀細(xì)胞癌預(yù)后之間的相關(guān)性，可能是由于樣本量較少，需進(jìn)一步研究。高血壓、糖尿病[16]是喉癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素，高血壓是不吸煙和不飲酒女性口腔癌的獨(dú)立預(yù)后因素[17]，糖尿病是降低老年T1型聲門癌預(yù)后的危險(xiǎn)因素。本次研究未發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病與老年喉鱗狀細(xì)胞癌預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)，可能是由于本研究中患有高血壓、糖尿病的患者較少，也可能這些因素并不是影響老年喉鱗狀細(xì)胞癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需要進(jìn)一步研究明確。目前未發(fā)現(xiàn)腦梗史與喉癌預(yù)后之間的相關(guān)研究，本研究中腦梗史與老年喉鱗狀細(xì)胞癌預(yù)后之間無相關(guān)性。

喉癌患者的生存率與腫瘤原發(fā)灶相關(guān)，早期T1和T2腫瘤的治愈率較高，可達(dá)80%～90%。而Ⅳ期喉癌患者的生存率僅有40%[4]。T 分期較高的腫瘤具有較大的腫瘤直徑、面積和體積，患者預(yù)后差[18]，N 分期越高，患者術(shù)后更易復(fù)發(fā)，且再次手術(shù)預(yù)后更差。本研究顯示，TNM 分期、腫瘤直徑、T 分期、N 分期是老年喉鱗狀細(xì)胞癌患者預(yù)后的影響因素。早期喉癌（T1和T2）患者采用內(nèi)鏡切除和開放喉部分切除術(shù)治療時(shí)力求在保留喉的情況下完全切除，而對(duì)于T3和T4的患者，放化療已經(jīng)成為一種標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。手術(shù)在喉癌患者的治療中起著至關(guān)重要的作用。對(duì)于病情進(jìn)展，功能差或有放化療禁忌證的患者，手術(shù)仍然是主要的治療方法。目前喉癌的治療集中在治愈的同時(shí)盡可能保留喉部[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，部分喉切除術(shù)患者預(yù)后優(yōu)于全喉切除術(shù)，因此根據(jù)原發(fā)腫瘤的部位、范圍和體積，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，盡可能的保留喉，可改善患者預(yù)后。

既往對(duì)癌癥手術(shù)預(yù)后影響因素的研究多集中在手術(shù)、腫瘤以及個(gè)體因素之間，而麻醉因素對(duì)癌癥預(yù)后的影響往往容易被忽視。已有研究發(fā)現(xiàn)麻醉技術(shù)[19]以及麻醉藥物[20]可通過腫瘤免疫微環(huán)境對(duì)癌癥預(yù)后產(chǎn)生影響。有文獻(xiàn)報(bào)道全憑靜脈麻醉與提高癌癥總生存期相關(guān)[21]，丙泊酚相較于揮發(fā)性麻醉藥能夠?yàn)槿橄侔┗颊邘砀玫念A(yù)后[20]。術(shù)中阿片類藥物的使用會(huì)增加喉鱗狀細(xì)胞癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，并降低總生存期。本研究未發(fā)現(xiàn)麻醉技術(shù)、丙泊酚以及阿片類藥物的使用對(duì)老年喉鱗狀細(xì)胞癌患者預(yù)后有類似的影響。但研究發(fā)現(xiàn)鹽酸戊乙奎醚的使用會(huì)給患者帶來更好的預(yù)后，目前尚未有鹽酸戊乙奎醚與癌癥預(yù)后相關(guān)的研究，而既往大量研究發(fā)現(xiàn)鹽酸戊乙奎醚存在器官保護(hù)功能[22]，這可能是其為老年喉鱗狀細(xì)胞癌患者帶來更好預(yù)后的原因，但本研究是回顧性研究，且時(shí)間較長，無法隨訪術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，因此該結(jié)果仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

總之，年齡、腫瘤大小、手術(shù)方式、鹽酸戊乙奎醚是影響老年喉鱗狀細(xì)胞癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。