丁彩飛針藥聯(lián)合治療肥胖型多囊卵巢綜合征臨床經(jīng)驗

勵雯佳 雷 蕾 丁彩飛

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是婦科常見的內(nèi)分泌疾病，其發(fā)病率在全球高達5%～10%[1]，在我國約5.6%[2]。據(jù)統(tǒng)計，超過50%的PCOS 患者超重或肥胖[3]。PCOS 的具體病因尚未明晰，主要特征為長期無排卵、高雄激素血癥，臨床表現(xiàn)常見月經(jīng)失調(diào)、多毛、不孕、肥胖等[4]。丁彩飛教授是浙江省名中醫(yī)，從事中醫(yī)婦科臨床工作30 余年，在治療PCOS、不孕癥、復發(fā)性流產(chǎn)等婦科內(nèi)分泌疾病上經(jīng)驗豐富，尤擅長針藥聯(lián)合治療肥胖型PCOS?，F(xiàn)將丁彩飛教授針藥聯(lián)合治療肥胖型PCOS經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 中醫(yī)對PCOS 的認識

PCOS 在中醫(yī)古籍中并無直接對應疾病記載，多歸于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇[5]。丁彩飛教授認為，PCOS 起病多責之于腎、脾、肝三臟功能的失調(diào)，兼瘀血、痰濕等病理因素的產(chǎn)生，其中腎虛為根本。肥胖型PCOS 患者病機主要為脾腎兩虛，痰濕內(nèi)阻[6]。《萬氏婦人科》言：“婦人經(jīng)候不調(diào)有三：一曰脾虛，二曰沖任損傷，三曰脂痰凝塞。”先天腎精虧虛，沖任不足，加之后天脾胃失調(diào)，運化失司，最終痰濕內(nèi)阻，壅遏胞宮。丁彩飛教授認為，PCOS 病機根本在于腎虛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》言“女子七歲，腎氣盛……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！蹦I為先天之本，乃癸水之源，腎精充盛，方能天癸至，沖任通調(diào)，陰陽合。《圣濟總錄·婦人門》謂：“婦人所以無子者，沖任不足……腎陰虧虛，不能系胞，故令無子?！蹦I虛則沖任脈衰，月經(jīng)不能以時下，出現(xiàn)月經(jīng)后期、月經(jīng)稀少甚至閉經(jīng)的癥狀。腎精的來源有先天之精與后天之精。后天之精則源于水谷精微的化生，而水谷精微由脾胃運化而來，脾又是水液代謝樞紐。因此，丁彩飛教授認為肥胖型PCOS 病機中不可忽視脾胃?！陡登嘀髋啤吩唬骸皨D人有身體肥胖腰涎甚多，不能受孕者……誰知是濕盛之故乎……而肥胖之濕，實非外邪，乃脾土之內(nèi)病也。”脾為后天之本，主運化，脾失健運不僅有礙腎精充盛，亦會導致水濕內(nèi)停、痰濕內(nèi)生，堵塞沖任胞脈，導致閉經(jīng)、不孕一系列問題。張景岳認為：“痰濕化生無不在于脾，痰之根本無不在于腎?！逼⒛I兩虛導致水液代謝失常，水濕內(nèi)停，痰濕內(nèi)蘊，而肥人本就多痰濕，《婦科切要》指出：“肥白婦人，經(jīng)閉而不通者，必是濕痰與脂膜壅塞之故也?！碧禎褊斩舭麑m，礙血運行，而致月經(jīng)稀發(fā)乃至閉經(jīng)。因此，治療上應當以補腎健脾，燥濕化痰為治。

2 針藥聯(lián)合治療PCOS

2.1 針刺治療 丁彩飛教授擅用針灸聯(lián)合中藥治療肥胖型PCOS 患者，其針刺選穴以“經(jīng)絡學說”為基礎，以補腎健脾、燥濕化痰為治則，根據(jù)局部取穴、循經(jīng)取穴等原則，主要在任脈、足太陽脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、帶脈取穴，蓋因“任主胞宮”、“脾胃為氣血生化之源”[7]、“帶脈為天樞之機”，主要選穴有：三陰交、關元、子宮、氣海、中極、足三里、豐隆、陰陵泉、帶脈等。

三陰交為婦科之要穴，其屬足太陰脾經(jīng)，又是足三陰經(jīng)的交會穴，而足三陰經(jīng)在循行中經(jīng)行小腹，與任脈和沖脈相會，又因沖、任皆起于胞中，且任脈主胞宮、沖脈主生殖，因此三陰交與肝、脾、腎三臟，以及沖任、胞宮密切相關，針刺此穴，可疏肝健脾，調(diào)補肝腎，有效調(diào)節(jié)沖任與胞宮。關元，顧名思義有“閉藏元真”之意，關藏人一身元陰元陽，其位于臍下3 寸，屬任脈，是任脈與足三陰經(jīng)的交會穴?！恫砂帯贩Q關元為“三陰任脈之會……元氣之關會也，為女子蓄血之處”，是人體“精血之室”，故針刺本穴可固本培元，補血益精。氣海為氣之海洋，針刺本穴可補培元氣，益腎固精，調(diào)一身之氣。三穴合用，可從根本上通調(diào)沖任。中極，屬任脈，是足三陰經(jīng)、任脈之會，為膀胱募穴，《針灸資生經(jīng)》云：“中極，治婦人斷續(xù)?！睆埦霸涝疲骸爸袠O之下，即胞宮之所。”故針刺此穴可起到理血調(diào)經(jīng)的作用，配伍關元、子宮、三陰交，益腎調(diào)精，升舉陽氣。兼之經(jīng)外奇穴子宮穴，理氣調(diào)經(jīng)，治婦科諸?。蛔汴柮魑附?jīng)之合穴足三里，調(diào)節(jié)氣機，扶正培元，促進氣血循環(huán)。

豐隆穴屬足陽明胃經(jīng)，是足陽明胃經(jīng)別走足太陰脾經(jīng)之絡穴，主治一切“有形之痰”、“無形之痰”，為祛痰第一穴?！夺t(yī)學綱目》中提到“一切痰飲取豐隆”，故針刺此穴可祛痰化濕。陰陵泉，屬足太陰脾經(jīng)，乃脾經(jīng)之合穴，其性屬水，《針灸大成》中指出“陰陵開通于水道”，故針刺此處可健脾利水，加強水液代謝。兩穴合用，配伍中極，通調(diào)水液，可利水祛濕化痰。

帶脈、五樞、維道等穴位于帶脈之上?！陡登嘀髋啤费裕骸拔┦菐}系于腰臍之間，而近乎至陰之地?！睅}繞行腹部一圈，交通上下，與腎經(jīng)、沖任脈及胞宮聯(lián)系緊密，與女性生殖息息相關?！堆C論》提到“帶脈……繞中焦膜網(wǎng)一周，故又屬脾土”，故帶脈又與脾土同處樞機之位[8]，有調(diào)節(jié)氣機開闔、通調(diào)水液代謝的作用。針刺帶脈諸穴，可調(diào)暢氣機，調(diào)達氣血，安和上下，化濕利水。諸穴相配，調(diào)理沖任，補腎健脾，燥濕化痰。

2.2 中藥治療 丁彩飛教授臨床治療肥胖型PCOS，多以五積散[9]、蒼附導痰湯[10-11]、五苓散等方劑為基礎，根據(jù)兼證及月經(jīng)周期適當增刪。五積散源自于《仙授理傷續(xù)斷秘方》，因其可祛除寒、血、氣、痰、瘀而得此名，具有發(fā)表溫里、順氣化痰、活血消積等功效，原方由蒼術、厚樸、半夏、茯苓、麻黃、桂枝、白芍、當歸、川芎、干姜、陳皮、枳殼、桔梗、白芷、甘草共15 味藥物組成，丁彩飛教授在此基礎上，去解表之白芷、肺經(jīng)之桔梗，加補腎之菟絲子，便名為“加減五積散”。方中既有運脾化濕之平胃散，又有理氣化痰之二陳湯、苓桂術甘湯，兼有四物湯去熟地以活血調(diào)經(jīng)，麻桂姜枳樸溫經(jīng)散寒，加菟絲子補腎益精，使得全方不僅有補腎健脾之效，亦有燥濕化痰之功。臨床上治療兼有寒瘀的肥胖型PCOS 療效良好。

蒼附導痰湯源自《葉天士女科診治秘方》，是祛痰濕的經(jīng)典古方，原方由蒼術、香附、半夏、茯苓、陳皮、南星、枳殼、甘草與生姜共九味組合而成，具有化痰、消脂、疏通沖任胞宮之效。方中蒼術、半夏、南星為君藥，起健脾燥濕化痰之效，香附、陳皮、枳殼為臣藥，起順氣化痰之用，佐以茯苓健脾利水，而甘草為使，調(diào)和諸藥，全方標本兼治，既消痰通絡泄?jié)?，又健脾助運，亦是丁彩飛教授治療痰濕為主的PCOS 的臨床常用之方。五苓散由澤瀉、豬苓、茯苓、白術、桂枝組成，其中君藥為澤瀉，臣藥為茯苓、豬苓，君臣相輔，共行利水滲濕之功，白術、桂枝為佐，前者補氣健脾，后者溫陽化氣，全方健脾祛濕，溫陽化水，是治療“氣化不利，水液內(nèi)?！钡闹鞣剑〔曙w教授在此基礎上，加以丹參、川芎等活血調(diào)經(jīng)，菟絲子、覆盆子等補腎益精，使得全方脾腎共治，利水祛濕，主要用于治療以脾虛濕盛為主的肥胖型PCOS。

3 驗案舉隅

胡某某，女，26 歲，已婚，2022 年5 月18 日初診。主訴：月經(jīng)稀發(fā)2 年余?，F(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)尚規(guī)律，2 年余前無明顯誘因下月經(jīng)周期延長，37～60天行經(jīng)1 次，經(jīng)量中，色暗紅，偶有血塊，無明顯經(jīng)前乳脹及經(jīng)行腹痛。末次月經(jīng)2022 年3 月7 日。刻下：形體偏胖，大便偏溏。體格檢查：身高162 cm，體質(zhì)量73 kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）27.8 kg/m2。舌暗，苔白膩，脈沉滑。輔助檢查：2022 年4 月26 日當?shù)蒯t(yī)院生殖激素：促黃體生成素13 IU/L，促卵泡生成素4.9 IU/L，睪酮0.79 ng/mL。2022 年5 月18 日我院生殖科B 超：雙側(cè)卵巢多囊樣改變，雙層內(nèi)膜厚度0.53 cm。西醫(yī)診斷：PCOS。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期病，辨證屬脾虛痰瘀證。中醫(yī)治擬補腎健脾，燥濕化瘀消痰，擬方：制半夏9 g，炒蒼術12 g，佩蘭10 g，丹參15 g，川芎、桂枝各12 g，仙靈脾9 g，鹿角霜10 g，菟絲子15 g，厚樸12 g，炒枳殼10 g，甘草6g，7 劑，1 天1 劑，水煎服。同時配合針刺治療，取穴為三陰交、關元、子宮、氣海、中極、豐隆、陰陵泉、帶脈等穴，每次留針約30 min，針灸治療每周2～3 次，10 次為1 個療程。囑控制飲食。復診時上方隨診加減，配合針灸治療2 個療程后，患者體質(zhì)量較初診時減輕4 kg，月經(jīng)按時來潮。

按：患者月經(jīng)稀發(fā)，形體偏胖，結(jié)合B 超與性激診斷為PCOS。再根據(jù)兼證及舌脈綜合判斷，辨病為月經(jīng)后期病，辨證為脾虛痰濕證。取三陰交、關元、子宮、氣海等穴補腎健脾調(diào)經(jīng)，中極、豐隆、陰陵泉等穴燥濕化痰，帶脈諸穴調(diào)暢氣血，配合加減五積散，方中制半夏、炒蒼術、佩蘭化濕理氣，丹參、川芎、桂枝活血行瘀，仙靈脾、鹿角霜、菟絲子溫補腎陽，厚樸、炒枳殼下氣通便，甘草調(diào)和諸藥。整體治療方案理法簡明，療效顯著。

4 小 結(jié)

PCOS 病因尚未完全明晰，臨床治療難度較大，西醫(yī)治療主要以調(diào)整內(nèi)分泌激素、促排為主。古代對于此病多以月經(jīng)不調(diào)、不孕來治療，各家學說紛呈，丁彩飛教授在融合古醫(yī)典籍基礎上，結(jié)合“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸概念，根據(jù)多年臨床診療經(jīng)驗，認為肥胖型PCOS 病機在于脾腎虛而痰濕盛，脾腎虧虛為本，痰濕內(nèi)阻為標，治療上從脾腎入手，補腎與健脾貫穿始終，同時化痰祛濕，根據(jù)不同兼證，或加以溫化寒痰、或加以祛脂降濁，或加以利水滲濕等，扶正祛邪并行，治病求本亦不忘標。治療手段上中藥與針刺并重，相輔相成，起協(xié)同乃至加乘作用。中藥以五積散、蒼附導痰湯、五苓散等方劑為基礎，根據(jù)患者兼證不同以及月經(jīng)周期不同選擇合適的藥物加減，寒盛者，多輔以桂枝、麻黃等辛溫之品；濕重者，著重茯苓、豬苓等利水滲濕之藥；夜寐欠安者，加以夜交藤、棗仁、龍骨、茯神等安神助眠之品；肝郁不舒者，多加以柴胡、香附、郁金等疏肝解郁藥物；經(jīng)前期多用丹參、川芎等活血通經(jīng)；月經(jīng)期加以蒲黃、姜黃等行瘀血斂新血；經(jīng)后期多加女貞子、墨旱蓮等滋陰補腎；排卵期則加仙靈脾、鹿角霜等助陽化氣。丁彩飛教授強調(diào)，臨床切勿但見一證便概之，須仔細辨證，靈活用藥。針刺辨證亦是如此，不可一味瀉之通之，或補之益之，須根據(jù)證候不同，攻補兼施，重視三陰交、關元、氣海、足三里等補益要穴的同時，亦不可忽視中極、豐隆、陰陵泉、帶脈等通降祛痰化濕之穴。根據(jù)證候不同，選以不同腧穴，施以不同的補瀉手法，偏肥胖者可加用電針以加強刺激，偏虛者可輔以溫灸加強補益作用。