宮內(nèi)兒科學的理念與實踐

孫 錕

上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院兒心臟中心（上海 200092）

1 關注胎兒宮內(nèi)健康成為共識

近年來，我國生育率急劇下降，目前已達國際極低生育率水平[1-2]。根據(jù)第七次全國人口普查的數(shù)據(jù)，2021年我國的出生率僅為0.752‰，達到歷史最低點。此外，我國還面臨著嚴峻的出生缺陷防控形勢，每年新增約90 萬出生缺陷患兒[3]。因此，保障兒童早期健康發(fā)展、提升人口素質是我國構建人口發(fā)展新格局的基礎性條件，保障和促進孕產(chǎn)婦及胎兒健康、提高生育率、提升出生人口質量，已成為我國人口健康促進戰(zhàn)略中重要一環(huán)?！督】祪和袆犹嵘媱潯罚?018—2025）明確將兒童健康促進時間節(jié)點提前至胎兒期，強調(diào)為兒童連續(xù)提供健康監(jiān)測和醫(yī)療保健服務。關注胎兒宮內(nèi)健康，在孕期盡早篩查、診斷、治療疾病，避免不必要的終止妊娠，提高生育率，促進人口素質提升，支撐社會可持續(xù)、高質量的發(fā)展，已逐漸成為共識。

1967年圍生醫(yī)學的概念誕生，其臨床主要任務由傳統(tǒng)的僅關注孕產(chǎn)婦生命安全，轉變?yōu)閺娬{(diào)產(chǎn)科醫(yī)師與新生兒科醫(yī)師聯(lián)合診療，開始關注圍生兒的發(fā)病率及死亡率。隨著產(chǎn)前影像學、介入性產(chǎn)前診斷技術、分子遺傳技術和相關醫(yī)療儀器的發(fā)展和進步，以及對胎兒疾病病理生理的了解逐步加深，20世紀80年代逐步開始將胎兒也當作病人來看待，并出現(xiàn)“Fetus as a patient”這一全新理念，旨在對產(chǎn)前明確診斷的某些先天異常疾病進行宮內(nèi)干預，改變其自然疾病史，提高患兒出生后的存活率，這也意味著胎兒醫(yī)學時代的來臨。在我國，胎兒醫(yī)學發(fā)展的標志性事件是2010年2月國家臨床重點?？圃u審時將傳統(tǒng)產(chǎn)科分成母體醫(yī)學、胎兒醫(yī)學和普通產(chǎn)科3個亞?？?，并第一次在官方文件中確認了胎兒醫(yī)學亞?？品诸悾於酥袊横t(yī)學發(fā)展的基礎。

胎兒醫(yī)學強調(diào)通過多學科團隊協(xié)作進行宮內(nèi)診斷與干預，但對延續(xù)到子代遠期健康的序貫性關注仍不足。近年來的諸多研究發(fā)現(xiàn)，生命早期不良因素暴露會對子代遠期健康產(chǎn)生深遠影響，如胎兒起源學、多哈理論等[4-5]，從多個角度論證了孕期營養(yǎng)改變、特定發(fā)育時期環(huán)境、藥物、感染以及其他應激因素的暴露，可以通過表觀遺傳等方式，影響子代遠期健康。健康和疾病的發(fā)展起源理論[4]強調(diào)早期生活事件對晚年健康的重要性。這些概念和理論的建立，促使兒科醫(yī)師關注胎兒健康，并將兒科的前沿領域推向了胎兒甚至胚胎階段。

鑒于胎兒健康對兒童甚至成人健康的重要影響，為了更好地進行兒童全生命周期診療，上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院在2021年于Lancet的全球健康子刊雜志中首次提出“宮內(nèi)兒科學”概念[6]，其是指以發(fā)育源性疾病防治為目的，研究從受精卵開始序貫至圍生期乃至全生命周期的胎兒疾病早期預防、篩查、診斷及治療的一門學科。在2021 年12 月第十六屆亞洲兒科研究學會學術大會上，團隊首次牽頭設立了宮內(nèi)兒科學論壇，宮內(nèi)兒科學體系的新華實踐模式被邀請進行大會報道。

2 宮內(nèi)兒科診療體系在我國發(fā)展現(xiàn)狀

近年來，產(chǎn)前診斷、宮內(nèi)治療及圍生期管理等多方面技術突破及發(fā)展，為構建宮內(nèi)診療體系和全生命周期管理提供了堅實的技術支撐。雖然我國胎兒醫(yī)學發(fā)展起步較晚，但近十年來全國各地已有眾多醫(yī)院設立了胎兒醫(yī)學?？?，并已逐步開展胎兒宮內(nèi)治療。

在產(chǎn)前診斷方面，隨著大排畸篩查診療規(guī)范建立，胎兒超聲、胎兒磁共振成像（MRI）以及胎兒四維成像技術的出現(xiàn)與完善[7-8]，進一步優(yōu)化了胎兒階段的疾病評估，產(chǎn)前診斷準確率達90%[9]。例如，無創(chuàng)性產(chǎn)前DNA檢測技術發(fā)展，使具遺傳背景的先天性心臟?。ㄏ刃牟。┑脑\斷率從以往10%提升至41%[10]，為孕早期先心病分子診斷提供可能。

在宮內(nèi)及圍生期治療方面，由開放式胎兒手術到胎兒宮腔鏡手術的跨越，拓寬了胎兒手術的應用范圍，實現(xiàn)胎兒疾病的宮內(nèi)干預與治療，預防或逆轉胎兒器官損傷，將嚴重畸形的圍生期生存率提升到40%～60%[11]，大大改善了胎兒預后。目前，在我國已開展的胎兒宮內(nèi)手術除了先心病的宮內(nèi)介入手術，還包括宮內(nèi)輸血治療嚴重胎兒貧血、胎兒鏡下胎盤血管電凝術治療雙胎輸血綜合征、選擇性減胎技術、胎兒體腔積液導管引流術、胎兒鏡下嚴重先天性膈疝介入手術、子宮外產(chǎn)時處理等，為保障胎兒健康奠定了基礎。

以先心病為例，上海交通大學附屬新華醫(yī)院在宮內(nèi)兒科診療實踐最早始于先心病的宮內(nèi)診斷。應用超聲時空圖像相關（STIC）技術對456例孕婦進行產(chǎn)前心臟篩查，并證實胎兒心臟-STIC 是宮內(nèi)先心診療體系中的重要技術[12-13]，是先心病產(chǎn)前診斷的可行方法。新華醫(yī)院在國內(nèi)首先擴展MRI技術的應用范圍，創(chuàng)設從胎兒到兒童的先心病無創(chuàng)診斷體系，在國內(nèi)率先開展胎兒先心病超聲及MRI檢查[14]，建立胎兒先心病MRI檢查標準切面和評估規(guī)范[15]，累積胎兒心臟超聲檢查9 萬余例，胎兒心臟MRI 檢查7 282例，胎兒先心病診斷率從原來國際報道的66%提升至90%以上，胎兒心血管MRI 在胎兒產(chǎn)前診斷中的可行性得到證實。新華醫(yī)院在國際首創(chuàng)應用RLG/Simmons導管結合冠脈穿通導絲的肺動脈瓣開通術治療新生兒室間隔完整型肺動脈瓣閉鎖/危重型肺動脈瓣狹窄[16]，累計完成150例，手術量全國第一，手術患兒最低體重1 750 g；術后患兒100%實現(xiàn)雙心室循環(huán)，有效減少術后再干預率，對提高患兒術后長期生存率有重要意義。新華醫(yī)院兒心臟中心與產(chǎn)科團隊合作，數(shù)十年磨一劍，在先心病產(chǎn)前診療領域不斷探索創(chuàng)新。團隊創(chuàng)設了覆蓋胎兒期的先心病無創(chuàng)診療體系及先心病術后康復體系，聯(lián)合上海5 家三甲婦產(chǎn)醫(yī)院，建立了上海市胎兒先心病信息化管理網(wǎng)絡平臺，培訓并建立了專業(yè)的圍生期先心病產(chǎn)前診斷隊伍，制定了基于轉診指征、篩查效能的胎兒先心病分級篩查-轉診-診斷規(guī)范化方案，提高了胎兒先心病的篩查檢出率和轉診效率，建立了多學科聯(lián)合、以病情分級、診療手段及術后恢復為基礎的先心病圍生期臨床干預治療規(guī)范化方案，建立了胎兒危重先心病的產(chǎn)房介入及手術治療模式，實現(xiàn)了胎兒先心病的產(chǎn)前產(chǎn)后一體化管理。在此基礎上開展了多種胎兒先心病的宮內(nèi)介入治療。新華醫(yī)院逐步實現(xiàn)干預手段的技術突破，為宮內(nèi)先心診療體系實現(xiàn)產(chǎn)前-產(chǎn)時-產(chǎn)房-新生兒干預為整體的診療模式鋪平道路。新華醫(yī)院率先實現(xiàn)了新生兒危重先心病微創(chuàng)手術低齡化，并于2018年完成亞洲首例單中心胎兒重度主動脈瓣狹窄宮內(nèi)介入治療[17]，完善了小兒先心病宮內(nèi)診療體系和全生命周期管理模式，為宮內(nèi)兒科學的學科建設和推廣提供了良好范例。

新華醫(yī)院小兒先心病宮內(nèi)診療體系和模式的成功實踐，已逐步推廣到兒科全專業(yè)。近20年間，涉及兒神經(jīng)外科、兒泌尿、兒普外、兒內(nèi)分泌遺傳等專業(yè)，且病種服務范疇日益增加，如先天性膈疝、先天性食道閉鎖等，已完成從宮內(nèi)至圍生期序貫治療2 000余例，干預效果達到國際先進水平。

得益于上述產(chǎn)前診斷及治療技術的發(fā)展，同時伴隨著產(chǎn)科、新生兒科、重癥監(jiān)護等各科室的深度合作，宮內(nèi)診療得以向產(chǎn)前產(chǎn)后一體化診療模式轉變，為構建宮內(nèi)診療及全生命周期的管理體系打下基礎。

3 未來宮內(nèi)兒科診療體系的發(fā)展方向思考

宮內(nèi)兒科作為一個新興的交叉學科，是一個正在快速發(fā)展的領域，具有廣闊的發(fā)展前景。它將兒科醫(yī)師對疾病的關注和研究時間點從產(chǎn)后前移至胚胎期，打破了過去對疾病的診斷和治療只從新生兒階段開始的傳統(tǒng)，并發(fā)揮了兒科在新生兒、學齡前、學齡期和青春期各階段循序漸進、綜合治理的優(yōu)勢。由于生育率下降是許多國家共同面臨的重大挑戰(zhàn)，宮內(nèi)兒科可以幫助有特殊需要的胎兒，為他們的全生命周期健康發(fā)展提供保障。

我國宮內(nèi)兒科學正處于蓬勃發(fā)展階段，但目前還存在一些問題。①我國胎兒宮內(nèi)治療整體水平與國際水平仍存差距，具有豐富經(jīng)驗和嫻熟技能的胎兒宮內(nèi)治療?？漆t(yī)師人數(shù)尚少，并亟待建立統(tǒng)一的臨床診療規(guī)范。②胎兒宮內(nèi)保健和健康管理模式尚不成熟。目前國內(nèi)的產(chǎn)前管理模式多將重心放在孕晚期，此時妊娠并發(fā)癥及其他不良因素往往難以逆轉。此外，兒科醫(yī)師對胎兒宮內(nèi)健康關注不足，往往習慣從新生兒期才開始關注兒童的發(fā)育及健康，對胎兒健康管理參與較少，缺乏對兒童健康的序貫性關注。③多中心合作的缺乏、治療指南的不規(guī)范和循證醫(yī)學的不重視，導致我國目前胎兒宮內(nèi)健康管理總體發(fā)展仍不均衡，在宮內(nèi)診斷治療方面，仍有各自為戰(zhàn)的現(xiàn)象，缺乏多中心合作，尚無臨床多中心隨機對照研究循證醫(yī)學數(shù)據(jù)的支持。

基于新華醫(yī)院在宮內(nèi)先心病體系的臨床實踐模式探索，筆者就未來宮內(nèi)兒科診療體系的發(fā)展方向和規(guī)劃提出以下幾點建議。

3.1 大力發(fā)展新興胎兒宮內(nèi)篩查及診斷技術

新興的生物標記物及風險預測模型的出現(xiàn)，提供了疾病新的篩查和診斷方法。例如，前期研究發(fā)現(xiàn)，孕早期孕母外周血Elabela（ELA，一種肽類激素）水平與胎兒心臟圓錐動脈干畸形存在顯著相關[18]，這提供了先心病產(chǎn)前篩查的新思路和可能新手段。這些新興檢測技術的發(fā)展，可使宮內(nèi)兒科疾病識別時間更提前、診斷更準確。

3.2 大力推動多學科合作，發(fā)展宮內(nèi)干預技術

目前內(nèi)窺鏡及胎兒鏡技術的發(fā)展，使致死性結構缺陷的宮內(nèi)治療成為可能；宮內(nèi)基因或干細胞治療，作為一個基因異常等疾病的潛在治療選擇，已在多種臨床疾病模型中證實是有效的，甚至實現(xiàn)了宮內(nèi)疾病治愈。多重宮內(nèi)干預技術的發(fā)展與合作，將開創(chuàng)宮內(nèi)診療的新紀元。

3.3 發(fā)展產(chǎn)前管理新模式

對于小兒系統(tǒng)發(fā)育的孕期管理，不僅應繼續(xù)致力于異常胎兒診斷與干預，還應探索如何更好促進宮內(nèi)健康發(fā)育。未來，需要把產(chǎn)前管理重心更多地前移至孕早期甚至孕前，對妊娠并發(fā)癥等不良孕產(chǎn)因素的發(fā)生風險進行早期評估及針對性產(chǎn)前管理，以盡可能減少不良的圍生期結局，促進長期健康發(fā)展。

3.4 宮內(nèi)兒科診療體系的建立離不開良好科研平臺的支撐

新華醫(yī)院自2016年起，依托綜合性醫(yī)院產(chǎn)科及兒科兩大平臺，以從受精卵到生后的最初1 000天為關鍵時間點，建立了“生命早期千天計劃”發(fā)育源性疾病隊列，其中成熟的數(shù)據(jù)庫及隨訪系統(tǒng)是新華醫(yī)院從宮外診治向宮內(nèi)延伸的重要科研及轉化平臺[19-20]?；诖似脚_，新華醫(yī)院也已多次在國際醫(yī)學領域高水平雜志（JAMA、BMC Med、Pediatrics、Obstet Gynecol）發(fā)表創(chuàng)新性論著[21-22]，為學科臨床實踐提供依據(jù)。

3.5 大力推動宮內(nèi)診療體系專科人才培養(yǎng)和教材體系建設

作為新興交叉臨床診療模式，宮內(nèi)診療體系涉及現(xiàn)有兒科和產(chǎn)科體系相關的診斷、治療、公共衛(wèi)生乃至工程、基礎科學等諸多學科融合，同時對兒科醫(yī)師學科素養(yǎng)和知識結構要求進一步增加。兒科醫(yī)師需要更精通產(chǎn)前護理，并且需要有包括但不限于母胎醫(yī)學專家、小兒外科醫(yī)師、新生兒科醫(yī)師、遺傳學家、兒科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、放射科醫(yī)師，以及可能的其他醫(yī)師參與的多學科工作，以解決在護理宮內(nèi)疾病兒童方面的實際差距。這些傳統(tǒng)上被認為是母胎醫(yī)學問題的問題現(xiàn)在也成為了兒科醫(yī)師的關注點。因此，成立上海市醫(yī)學會胎兒與宮內(nèi)兒科醫(yī)學?？品謺?，組織編寫宮內(nèi)兒科學教材，推動及完善胎兒與宮內(nèi)兒科醫(yī)學體系專科人才培養(yǎng)和教材體系建設，促進學科規(guī)范化、系統(tǒng)化的良性發(fā)展刻不容緩。

綜上所述，我國的宮內(nèi)兒科學已初露端倪，要建立一支專業(yè)隊伍，形成一個更加完善成熟的交叉學科，關注兒童生命早期健康管理的全過程和一致性，任重而道遠。醫(yī)務工作者將一如既往，奮發(fā)努力，再接再勵，爭取早日全面構建全生命周期的管理體系。