中醫(yī)辨證治療慢性心力衰竭的研究進展

何勇強

(1.湖南中醫(yī)藥大學,湖南 長沙,410208;2.邵陽市中醫(yī)醫(yī)院,湖南 邵陽,422000)

慢性心力衰竭是由心肌梗死、心肌疾病、血流動力學負荷過重、感染性炎癥等原因引起的心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常改變,導致心室收縮和/或充盈功能降低的一種以心悸、氣喘和肢體水腫為主要癥狀的臨床綜合征[1]。探索心力衰竭的發(fā)病機制及治療方法,對于降低心力衰竭發(fā)病率和病死率具有較重要的現(xiàn)實意義[2]。心力衰竭在中醫(yī)學屬 “胸痹”“水腫(心水)”“喘證”“痰飲(支飲)”等范疇?！靶乃弊钤缬涊d于漢代張仲景的《金匱要略· 水氣病脈證并治》[3]。中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭堅持整體觀和辨證論治的特色,輔助以理化檢測支持的微觀辨證,在改善慢性心力衰竭患者臨床癥狀、生活質(zhì)量、心功能,降低再住院率和病死率等方面具有優(yōu)勢。

1 慢性心力衰竭的病因病機

1.1 病因

彭玉霞等[4]對慢性心力衰竭的診療重視審證求因,將其病因歸納為外感六淫、內(nèi)傷七情、病理產(chǎn)物之邪及其他致病因素等4個方面。王震[5]認為慢性心力衰竭的外因多為外感風、寒、濕、熱、疫毒之邪,內(nèi)因則多為先天稟賦不足,飲食不當、情志所傷、勞累過度、久病遷延、年老體衰等因素累及于心。胡芳等[6]認為陽氣虛弱將減弱陽氣的衛(wèi)外固表,引起全身整體生理功能紊亂,就會產(chǎn)生濕濁(痰)、血瘀、邪毒等病理產(chǎn)物堆積,這些有形陰邪嚴重阻礙氣血津液的運行,而成為慢性心力衰竭的病因。

縱觀各醫(yī)家對慢性心力衰竭的病因認知,可概括為以下6個方面:稟賦不足、外邪入侵、飲食失節(jié)、勞逸過度、情志失調(diào)、年老(久病)體衰。慢性心力衰竭的內(nèi)因和外因互為因果,可同時作用而致病。

1.2 病機

慢性心力衰竭在中醫(yī)學里屬于本虛標實之證,其發(fā)病機制可以概括為“虛(氣虛)”“瘀(血瘀)”“水(水停)”[7]。邱志凌等[8]認為慢性心力衰竭的病機多屬虛實夾雜之證。起初以各種原因?qū)е滦臍獗缓膫?陽氣虛為氣虛之漸,久而久之則心陽虛衰而無力推動血液正常運行,血行漸緩則發(fā)展成為血瘀。血瘀日久則化生水濕,濕聚而生痰飲。

慢性心力衰竭的病機以心之氣虛和/或心之陽虛等為基礎,血瘀是其最為核心的環(huán)節(jié),心力衰竭的主要病理產(chǎn)物是水濕與痰飲。其發(fā)病部位雖然在心臟,久病之后可累及其他臟腑。羅川晉等[9]認為在慢性心力衰竭的發(fā)生發(fā)展的漸進過程中,肺、脾、腎、肝與心臟在病理上相互制約。慢性心力衰竭雖然病位在心臟,但與其他四臟的功能狀態(tài)關系密切,不可分割。楊夢等[10]認為慢性心力衰竭的基本病機是“虛氣留滯”,慢性心力衰竭絕大多數(shù)是本虛標實之證,本虛主要是心氣虛,標實主要表現(xiàn)在氣滯、血瘀、水停和痰飲等4個方面。因此,其病機可總結(jié)為“虛氣”和“留滯”兩方面?！疤摎狻睘榘l(fā)病之根本,“留滯”為發(fā)病之標(實邪),因虛損而致郁滯,郁滯日久則傷正氣使虛者更虛,兩者互為不良因果,形成螺旋式相互促進的非良性循環(huán),從而推動疾病的發(fā)生發(fā)展?？偠灾?心陽氣虛是慢性心力衰竭的主要病理基礎,血脈瘀滯不通是其關鍵環(huán)節(jié)。

2 慢性心力衰竭的辨證論治

2.1 分型論治

張伯禮等[11]把慢性心力衰竭分為氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、陽虛水泛證、喘脫危證等4個基本證型。相應的辨證論治為:氣虛血瘀證治以補益心肺、活血化瘀,代表方為保元湯合血府逐瘀湯;氣陰兩虛證治以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀,代表方為生脈散合血府逐瘀湯;陽虛水泛證治以溫陽益氣、利水化瘀,代表方為真武湯合葶藶大棗瀉肺湯;喘脫危證治以回陽固脫,代表方為參附龍牡湯。李和清等[12]探討慢性心力衰竭中醫(yī)辨證分型及如何規(guī)范化治療,對患者的住院病歷資料進行采集和分析,慢性心力衰竭患者的中醫(yī)辨證分型隨患者心功能下降而呈氣陰兩虛發(fā)展至氣滯血瘀再到陽虛水泛的變化。張松等[13]分析近十年慢性心力衰竭中醫(yī)證候的分布情況,探索其基本規(guī)律,他對中醫(yī)證型排序在前6位的依次為氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、陽虛水泛證、心肺氣虛證、心腎陽虛證、血瘀水停證;病性類證候要素分布在前6位為氣虛證>血瘀證>痰濁證>陰虛證>陽虛證>水飲證;心功能等級Ⅱ級、Ⅲ級、 Ⅳ級的患者中證型分布較多的是氣虛血瘀證、心肺氣虛證、氣陰兩虛證。病性類證候要素則主要是氣虛證和血瘀證。陳小青等[14]認為總體來說慢性心力衰竭的證候要素主要為氣虛證、陽虛證、陰虛證、血瘀證、水飲證和痰濁證。慢性心力衰竭不同辨證分型與血清B型鈉酸肽、腦鈉肽原N端片段、心臟射血分數(shù)、心功能分級等指標相關。

綜上所述,在臨床辨證時應當辨明標本虛實、臟腑病位、病勢進退和輕重緩急,把握各個證型的辨證要點,如氣虛、血虛、陽虛、氣滯、血瘀、水飲、痰濁等,以及慢性心力衰竭所牽涉的臟腑如肺、脾、腎等,再針對不同的證型辨證處方施治。

2.2 分階段論治

張偉等[15]根據(jù)慢性心力衰竭不同時期的臨床癥狀而采取分期辨證論治,把慢性心力衰竭分為早期、中期、晚期3期,早期以心氣虛為主,氣化失司、無力推動血運,可能兼有脾腎陽虛,治法為益氣溫陽、補腎健脾。中期為陽虛失運,“虛、瘀、水”膠結(jié)于體內(nèi),治法為活血化瘀、溫陽利水。晚期多為心力衰竭久病遷延,“虛瘀水毒”等共存于體內(nèi),治法為益氣溫陽,活血利水解毒。鐘森杰等[16]在臨床中注重動態(tài)比較和分析不同階段心力衰竭的“虛氣”與“留滯”表現(xiàn)的輕重, 以此作為辨證論治的依據(jù)。其中,A、B期為慢性心力衰竭早期,其特點為虛重滯輕,以心氣虛衰為主,可致使血脈運行郁滯而逐漸形成血瘀;C期為慢性心力衰竭中期,特點為虛滯并重,虛以心氣虛衰或心氣陰兩虛為主證,滯以血瘀為主證;D期為慢性心力衰竭晚期,其特點為虛輕滯重,虛多以心腎陽虛為主,滯包括血瘀、痰濁、水飲,往往三者悉俱。在慢性心力衰竭失代償?shù)募毙约又仄?既要固護氣陰或氣陽以求治本,又需要活血化瘀、利水消腫、祛濕化痰、解表和清熱以求治標。病情危重時需急救回陽固脫。代償階段的慢性穩(wěn)定期應以補氣、滋陰或溫陽固本來調(diào)治,適當兼以活血化瘀、化痰利水以治標。

總之,中醫(yī)辨證治療慢性心力衰竭需要根據(jù)病程進展中不同階段的不同表現(xiàn),掌握邪盛和正衰的相對程度,明確正邪雙方處于此消彼長的狀態(tài),充分權衡扶正和祛邪二者用藥的劑量和比例,并對慢性心力衰竭的發(fā)展和預后要有足夠的認識,這樣才能對慢性心力衰竭的治療有完整全面的認知,做到整體治療心中有數(shù),操之有度,行之有方。

3 慢性心力衰竭的中西結(jié)合治療

3.1 經(jīng)方的應用

段麗鑫[17]研究表明保元湯聯(lián)合西藥能夠有效提高冠心病慢性心力衰竭患者的心功能和生活質(zhì)量。鄧建[18]研究發(fā)現(xiàn)真武湯治療心腎陽虛型慢性心力衰竭的臨床療效明顯,既能改善患者心臟功能,又能夠提高患者生存質(zhì)量,而且相對安全。張寧等[19]研究表明葶藶大棗瀉肺湯治療心力衰竭的作用機制與抑制心室重構(gòu)、調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等相關,能調(diào)控炎癥因子表達、調(diào)節(jié)能量代謝、減少氧化應激、抑制細胞凋亡,具有多靶點、多通路的特點,證實葶藶大棗瀉肺湯可明顯提高慢性心力衰竭患者的臨床療效,并且降低其腦鈉肽水平,增加其左室射血分數(shù),改善心功能。

在經(jīng)方治療慢性心力衰竭的臨床運用中,既有單方治療,又有兩方同用,針對慢性心力衰竭的辨證要點,如病因、病性、病位、輕重、主次、陰陽、虛實等靈活辨證,選取相應經(jīng)方并化裁,均能取得較好的療效。

3.2 中成藥治療

李群等[20]認為口服心寶丸、麝香保心丸、芪參益氣滴丸、參附強心丸等丸劑,芪藶強心膠囊、益心舒膠囊、振源膠囊、生脈膠囊等膠囊劑,補益強心片等;注射參附注射液、黃芪注射液、生脈注射液、益氣復脈注射液、舒血寧注射液、丹參川芎嗪注射液、心脈隆注射液等在治療慢性心力衰竭的臨床實踐中均具有良好的作用。宋文靜等[21]將100例慢性心力衰竭患者隨機分為對照組和治療組,每組50例。治療組在對照組西藥標準化常規(guī)藥物治療的基礎上,增加口服芪藶強心膠囊聯(lián)合芪參益氣滴丸,發(fā)現(xiàn)其能夠顯著改善患者的左心功能。王銀燕等[22]將40例氣陰兩虛證慢性心力衰竭患者隨機分為治療組和對照組,每組20例。治療組在對照組治療的基礎上加用益氣復脈注射液,發(fā)現(xiàn)益氣復脈注射液可明顯降低慢性心力衰竭患者腦鈉肽原N端片段水平、改善心功能、減輕慢性心力衰竭的癥狀和體征。

綜上所述,中成藥治療心力衰竭的機制主要是通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、腫瘤壞死因子-α等神經(jīng)體液和細胞因子的過度激活,降低血清心型脂肪酸結(jié)合蛋白、減輕心肌損傷,減少心肌細胞凋亡,抗心肌纖維化,抑制基質(zhì)金屬蛋白酶來阻止和延緩心室重構(gòu),并降低B型尿鈉肽、同型半胱氨酸水平,還包括抗氧自由基、改善心肌能量代謝、血管內(nèi)皮功能、改善血流動力學等機制。中成藥治療慢性心力衰竭具有良好療效,但需要基于其病機,針對不同證侯確定證型并辨證施治,而不是直接根據(jù)慢性心力衰竭的診斷簡單使用中成藥。

3.3 中西結(jié)合治療的臨床觀察

現(xiàn)代醫(yī)學根據(jù)慢性心力衰竭發(fā)病的神經(jīng)內(nèi)分泌機制,提出了心力衰竭治療的“強心、利尿、擴血管”的“金三角”概念。在面對心力衰竭時,臨床醫(yī)生必須正確地診斷、客觀準確地評估病情、深刻理解心力衰竭發(fā)生的病理機制、及時治療。陳琦等[23]運用臨床新思維創(chuàng)立了慢性心力衰竭防治的“中醫(yī)金三角”理論。宋海濤等[24]研究表明中西結(jié)合治療效果更好,患者心臟功能改善相對更好。朱小志[25]研究發(fā)現(xiàn)祛痰通陽湯在較大程度上可恢復患者心功能,促進機體血液微循環(huán)和心肌血流灌注,改善患者臨床癥狀。

大量臨床實踐表明,慢性心力衰竭在西藥治療基礎上結(jié)合中醫(yī)辨證治療,可以縮短治療時間、減輕不良反應、減輕心臟負荷、提高心臟功能,獲得比單一的中藥或西藥治療更好的療效,而且安全穩(wěn)定。

3.4 中醫(yī)藥治療的實驗研究

現(xiàn)代中藥實驗研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)方藥治療慢性心力衰竭有良好效果。劉蓉芳等[26]實驗表明心康沖劑可以下調(diào)半胱氨酸蛋白酶-3、半胱氨酸蛋白酶-9表達而抗心力衰竭,表明心康沖劑具有良好的抗心力衰竭及阻止心肌凋亡的作用。王士凱等[27]研究發(fā)現(xiàn)芪藶強心膠囊能改善心肌梗死后心力衰竭大鼠心功能、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),其機制與提高低氧誘導因子和血管內(nèi)皮生長因子的表達及促進血管新生有關。黃劍等[28]研究發(fā)現(xiàn)真武湯對心腎陽虛所致心力衰竭情況具有明顯的改善作用,并且能夠改善心臟能量代謝,在心力衰竭早期可以通過調(diào)節(jié)自噬來保護損傷的心肌細胞。李娟等[29]用益氣活血法治療慢性心力衰竭大鼠,其作用機制綜合概括為4個方面,即抑制心室重構(gòu)、改善血流動力學、減輕水液潴留、改善血液流變性(抗血小板活性)等。

4 結(jié)語

慢性心力衰竭發(fā)展到一定階段,必然形成“虛”“瘀”“水”的本虛標實之證?？傮w來看,中醫(yī)辨證治療慢性心力衰竭,辨病與辨證相結(jié)合。論治非常靈活(辨明虛實),虛則為氣虛、血虛、陽虛、陰虛;實則為氣滯、血瘀、水飲、痰濁。根據(jù)慢性心力衰竭的表現(xiàn)與主要病變所在臟腑及邪正關系采取分期辨證治療,早期病在心肺,內(nèi)外因侵襲,主要為心肺氣虛;中期病在肝脾心,肝氣郁結(jié),脾失健運,虛熱內(nèi)生而損傷心陰;晚期病久不愈,陰陽互損,而見氣血陰陽俱虛,五臟諸衰;也有分階段辨證治療。中藥湯劑和中成藥的運用主要是建立在辨證論治基礎上,都能收到較好療效。慢性心力衰竭在西藥的強心、利尿、擴血管等基本治療的同時,采取中醫(yī)辨證論治,能明顯提高療效,縮短療程,而且安全穩(wěn)定。大量治療慢性心力衰竭的中藥方劑實驗研究在一定程度上闡明了中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的作用機制,充分證實了中醫(yī)藥的確切療效,而且相對安全。

但在目前的慢性心力衰竭治療中,還缺乏大樣本、大數(shù)據(jù)、多中心、標準化、長期追蹤等多方面的研究,中醫(yī)學中的“證”不是通過微觀指標直觀評估的,而是通過多層次的網(wǎng)絡聯(lián)系辨別的。所以,中醫(yī)學對慢性心力衰竭的病情及療效評價體系也有待完善。