從心肝論治圍絕經(jīng)期綜合征臨證采擷

曾梅景 吳 月 孫紅燕

圍絕經(jīng)期是育齡期女性步入老年期的過渡階段,臨床發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期早期的患者更多以失眠、情志異常、潮熱汗出癥狀為主訴而就診,據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì),女性在45歲左右開始經(jīng)歷此時(shí)期,隨著預(yù)期壽命的增高,女性大部分時(shí)間將處于“絕經(jīng)期”狀態(tài);中國目前將近2億女性處于圍絕經(jīng)期狀態(tài),居全球榜首,且圍絕經(jīng)綜合征發(fā)病率呈現(xiàn)高漲趨勢[1,2]。目前西醫(yī)對圍絕經(jīng)期綜合征的診治主要是激素替代療法(Hormone replacement therapy,HRT),但研究發(fā)現(xiàn)長期使用激素替代會(huì)增加乳腺癌、宮頸癌、卵巢癌等發(fā)病率[3],且激素替代療法禁忌證偏多,受中國文化的影響,中國女性普遍對激素類藥物接受度差,從而大大降低了患者的依從性。是以著力探求圍絕經(jīng)期的中醫(yī)診療,有助于改善處在圍絕經(jīng)期綜合征女性的癥狀,且大大提高其生活質(zhì)量,同時(shí)對于預(yù)防其心腦血管疾病具有重要意義。

多數(shù)醫(yī)家均以補(bǔ)腎為核心,協(xié)調(diào)心、肝、脾三臟的功能,平衡陰陽。腎虛雖是圍絕經(jīng)期女性的生理特點(diǎn),但由于目前現(xiàn)代社會(huì)的快速發(fā)展,社會(huì)及家庭環(huán)境的變動(dòng)等因素,又基于女性易因情緒發(fā)病的特點(diǎn),圍絕經(jīng)期的發(fā)生與發(fā)展與“心、肝”功能密切相關(guān);導(dǎo)師孫紅燕為石家莊市中醫(yī)院婦一科副主任醫(yī)師,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,精于秉持“整體出發(fā)、辨證論治”的準(zhǔn)則,且遵循圍絕經(jīng)期女性病因病機(jī)及病發(fā)特點(diǎn),強(qiáng)調(diào)從心肝論治的理念,且臨床療效顯著,現(xiàn)歸納總結(jié)如下。

1 從心肝論治的理論基礎(chǔ)

1.1 屬性相同心、肝同屬五臟,藏精不瀉,滿而不實(shí),與六腑相比照,其性同屬陰。而五臟中又分陰陽,肺、脾、腎為陰臟,心、肝為陽臟。心以陽氣為用,為陽中之太陽。肝體陰而用陽,為陽中之少陽。兩者都具有陽的特性。

1.2 經(jīng)絡(luò)相連心在胸膈以上屬火,肝在胸膈以下屬木,解剖位置相鄰。心肝經(jīng)脈通過分支相互聯(lián)系,心經(jīng)和肝經(jīng)均走形于胸部而交于心中,上行于咽喉,系舌本,同屬目系。手少陰心經(jīng)起自心中,通過橫膈,向下聯(lián)絡(luò)小腸。其支脈從心系向上,挾咽喉上行,聯(lián)系于目系。足厥陰肝經(jīng),以大敦穴為起點(diǎn),沿足背內(nèi)側(cè)上行,環(huán)繞陰器,至小腹,挾胃兩旁,屬肝,絡(luò)膽,向上通過橫膈,分布于脅肋部,沿喉嚨之后,向上進(jìn)入鼻咽部,連于目系。此外,足少陽膽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)互為表里,膽經(jīng)經(jīng)別連接心肝二經(jīng)。說明心、肝兩臟經(jīng)脈貫通,經(jīng)氣相傳。

1.3 母子相關(guān)母子相生:心是火,肝是木,木生火,故肝為心之母,心為肝之子。肝藏血,肝血充沛,則利于心主血脈。肝疏泄有暢,則心陽旺盛。清代陳士鐸在《石室秘錄·論五行》所述:“肝旺則心亦旺……故火衰者,當(dāng)補(bǔ)肝以助心”。

母子相克:肝病,母病及子,引起心病;肝旺,則乘其子,引起心過余之證。正像《難經(jīng)·第十難》所論:“假令心脈甚急者,肝邪燥而心志不振者也”。同樣心病也可傳肝,張景岳《類經(jīng)·臟象類目》中說:“神藏于心,所以心靜則神清”“魂魄隨神而動(dòng),所以神昏則魂魄蕩”。

1.4 功能相關(guān)

1.4.1 血液相關(guān)肝屬木,春日少陽生發(fā)之氣,可以幫助心臟血液的流通。正如《素問·六節(jié)藏象論》中所載:“肝者,罷極之本,魂之居也,其華在爪,其充在筋,以生血之氣也”,肝主疏泄,有利于氣機(jī)條達(dá)而不滯,疏散而不郁,周身氣機(jī)通暢。只有心氣,才能促使血液正常運(yùn)行于脈道之中。肝藏血,調(diào)節(jié)血量,能使血量供應(yīng)充足。心主血脈,心能生血、行血,肝能藏之,充養(yǎng)肝陰,以保正常疏泄之肝。

1.4.2 情志相關(guān)“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”統(tǒng)稱七情,是以氣血為物質(zhì)基礎(chǔ)的人類對外界刺激的情緒反應(yīng),正常的情緒反應(yīng),賴于氣血的正常運(yùn)行。《靈樞·平人之絕谷》云:“五藏安穩(wěn)……精神乃棲息”。心主神志,神藏于肝;肝主疏泄,魂藏于心。心肝兩臟互為所用,相依相存,精神情志活動(dòng)保持正常。心藏神,氣血充沛,方神得守,臟腑氣血運(yùn)行正常,肝疏泄有度,肝氣條達(dá),則魂有所居,故魂神方能安定?！鹅`樞·本神》曰:“順神而來者,謂之魂,肝藏血,血舍魂,心藏脈,脈舍神”;《素問·靈蘭秘典論》云:“肝之人,為官之將,謀其所謀也”。指明肝具有佐助心神進(jìn)行思維和情志活動(dòng)的功能。心主神明,肝主決斷,魂神均賴于氣血的溫養(yǎng)及運(yùn)行。心肝功能相輔相成,魂神相依。肝氣條順,藏血充足,心氣充足,氣血旺盛,是神靈活動(dòng)正常進(jìn)行的基礎(chǔ),也是先決條件。

2 臨床應(yīng)用

2.1 失眠——疏肝解郁 養(yǎng)心安神圍絕經(jīng)期失眠是女性在絕經(jīng)期前后,肝腎虧虛,導(dǎo)致肝血匱乏,精虛血少,同時(shí)此時(shí)期易情緒波動(dòng),致使肝疏泄失司,肝氣郁滯,氣機(jī)不暢,且加之因經(jīng)帶胎產(chǎn)傷血,遷延日久而致血?dú)馓撍?陽不入陰,而致失眠。心為君主之官,神明出焉,心安神寧則得眠,心血不足,心神失養(yǎng)則不寐。心神以血為載體,所以與心、肝二臟密切相關(guān)?！靶闹餮}”,心氣推動(dòng)和調(diào)節(jié)血液循行,周流全身,發(fā)揮營養(yǎng)和滋潤作用;心能生血,奉心化赤為血,水谷精微通過脾的轉(zhuǎn)輸升清作用,上屬于心肺,在肺吐故納新之后,復(fù)注于心脈化赤為血。肝藏血,血舍魂,肝血充足,魂有所依,則夜安寐合。“隨神往來者謂之魂”,魂屬五神,受心神的統(tǒng)帥與支配,以肝血為媒介。心藏神,肝舍魂,魂隨神往,心境平和,神魂安定,寐可安寧。孫老師善于應(yīng)用丹梔逍遙散加減以疏肝解郁養(yǎng)心安神,牡丹皮歸心、肝經(jīng),善清瀉心、肝實(shí)火;梔子歸心肺三焦經(jīng),可清透陰分虛熱。佐以柴胡疏肝解郁,白芍養(yǎng)血柔肝,當(dāng)歸以補(bǔ)血,加白術(shù)、茯苓健脾益氣;加酸棗仁、柏子仁以養(yǎng)心安神,全方配伍得當(dāng),使心肝之火得清,心血得養(yǎng),心神安寧。

2.2 汗證——疏肝理氣 養(yǎng)心斂汗心主血,主神志;肝藏血,主疏泄;二者互相配合,共同維系著血脈的運(yùn)轉(zhuǎn)。以適應(yīng)機(jī)體活動(dòng)的需要?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中說:“肝藏血,行于心也”,即肝藏則心得血養(yǎng),則氣機(jī)運(yùn)行順暢,氣血平和,汗液代謝也就正常了。夏桂成[4]指出圍絕經(jīng)期汗出的病機(jī)出于腎的陰陽失衡,腎水不能上行以降心火,致使水火失濟(jì),影響到五臟生理功能,尤其是心主血脈、主神明的功能失常?！昂钩鲞^多則損傷心氣,心氣虛則汗出不止”。心與汗關(guān)系最為密切,素有“汗血同源”之說。心火旺盛亦使汗液外泄,心氣虧虛則失于收斂亦能外溢。心藏神,圍絕經(jīng)期女性常易受社會(huì)和家庭環(huán)境的變化影響,憂思勞累,易傷及心脾,耗傷氣血,氣血不足,汗液失常易致汗出。吳宏進(jìn)等[5]指出此病責(zé)之于腎精不足、肝血虧虛,肝藏血,主疏泄,腎藏精,肝腎同源,精血互滋,腎精虧虛,母病及子,水不涵木,肝木失養(yǎng),津液的輸布與氣機(jī)的協(xié)調(diào)是相輔相成,氣能布津,肝失疏泄,則迫津外泄導(dǎo)致汗出。孫老師善用小柴胡湯和柏子仁湯加減以疏肝理氣、養(yǎng)心斂汗,小柴胡湯疏肝理氣,使氣機(jī)舒暢調(diào)和,柏子仁湯補(bǔ)血養(yǎng)心,心血得養(yǎng),心氣充足,汗液得斂。

2.3 情志失?！韪卫須?調(diào)和氣血圍絕經(jīng)期會(huì)出現(xiàn)煩躁易怒、情志不寧等一系列情志失常的癥狀。肝主疏泄,喜條達(dá),善于疏達(dá)氣機(jī)、舒暢情志。心主血脈,心藏神,主靈性,主意識(shí),主思維活動(dòng)。肝心兩臟,在生理上是有關(guān)聯(lián)的,在病理上是互相作用的。無論是因肝氣郁結(jié),或肝火上炎,或肝血不足,或肝陽上亢致使肝失調(diào)達(dá),母病及子,影響心主血脈,心藏神功能失常等情況的發(fā)生,從而導(dǎo)致心神不安;還是以情志不遂,耗氣耗血,以致心失所養(yǎng),神失所藏,神志不寧;或久而子病及母,以致肝失疏泄、肝藏血功能失常,肝氣郁結(jié),心肝同病,出現(xiàn)精神恍惚、恐慌不安、頭暈健忘等癥狀。孫老師善用小柴胡湯和當(dāng)歸芍藥散加減以疏肝理氣調(diào)和氣血,小柴胡湯以疏肝解郁、宣暢氣機(jī),當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血活血,二者合用使肝氣暢達(dá),氣血調(diào)和,情志舒暢。

3 心肝同調(diào)是圍絕經(jīng)期諸癥的基本治則

關(guān)于圍絕經(jīng)期的診治,歷代醫(yī)家有著豐富的經(jīng)驗(yàn),治則上有從肝論治[6]、從肝腎同治[7]、從脾肝腎論治[8]、瀉火養(yǎng)陰[9]、補(bǔ)腎滋陰[10]、從心論治[11]、從脾胃論治[12]、從腎論治[13]、調(diào)治陰陽[14]、從脾腎論治[15]、時(shí)空針灸靈龜八法[16]、艾灸背俞穴法[17]、穴位按摩[18]、刮痧療法[19]、情志療法[20]等等。憑據(jù)近期的文獻(xiàn)總結(jié)及臨床研究,還有心、肝在圍絕經(jīng)期中的機(jī)制功能,孫老師指出“心肝同調(diào)”宜為診治圍絕經(jīng)期的新途徑?？梢詮恼{(diào)肝養(yǎng)血、寧心安神,益氣養(yǎng)心、舒肝解郁,清肝火、鎮(zhèn)心安神,養(yǎng)陰柔肝、清心除煩,疏肝清熱、寧心安神等等來治療,從患者整體出發(fā)、辨證論治;同時(shí)在藥物治療應(yīng)重視心理疏導(dǎo),從而使患者達(dá)到身心協(xié)調(diào),陰平陽秘的狀態(tài)。

4 典型醫(yī)案

趙某,女,51歲。2022年4月10日初診。訴停經(jīng)4年,近2年來情緒易怒,心煩,潮熱汗出,晨起口苦,無明顯口干,時(shí)有反酸、燒心,倦怠乏力,納差,入睡困難,多夢,大便稀溏每日1次,小便調(diào)。末次月經(jīng):2018年12月10日,經(jīng)期2 d,量偏少,色淡紅,無血塊。經(jīng)陰道B超示:子宮內(nèi)膜2.3 mm,雙側(cè)卵巢萎縮。舌淡紅、苔白厚,脈弦細(xì)。辨證:肝郁血虛 氣血失調(diào)證,治則:疏肝解郁,養(yǎng)血安神。處方:柴胡15 g,姜半夏9 g,黃芩5 g,當(dāng)歸10 g,白芍10 g,川芎10 g,茯苓20 g,白術(shù)15 g,澤瀉6 g,麩炒枳殼15 g,酒萸肉30 g,桂枝12 g,遠(yuǎn)志15 g,炒酸棗仁15 g,炙甘草6 g,干姜5 g,煅瓦楞子30 g。水煎服,每日1劑,早晚溫服,共7劑。

2022年4月17日二診:患者心煩減少,潮熱汗出減少,入睡時(shí)好時(shí)壞,矢氣增多。舌淡、苔薄白,脈弦滑。處方:柴胡15 g,姜半夏9 g,黃芩5 g,當(dāng)歸10 g,白芍15 g,川芎10 g,茯苓15 g,白術(shù)10 g,澤瀉10 g,麩炒枳殼15 g,酒萸肉30 g,桂枝12 g,遠(yuǎn)志15 g,炒酸棗仁15 g,炙甘草6 g,干姜5 g,煅瓦楞子30 g,茯神20 g。繼服14劑。

5月1日三診:患者心煩繼減,潮熱汗出不明顯,入睡較快,二便調(diào)。舌淡、苔薄白,脈弦滑。處方:柴胡15 g,姜半夏9 g,黃芩5 g,當(dāng)歸10 g,白芍15 g,川芎10 g,茯苓15 g,白術(shù)10 g,澤瀉10 g,麩炒枳殼15 g,酒萸肉30 g,桂枝12 g,遠(yuǎn)志15 g,炒酸棗仁15 g,炙甘草6 g,干姜5 g,煅瓦楞子30 g,茯神20 g,黨參15 g,赤芍10 g。繼服14劑。后隨訪3個(gè)月,患者情緒穩(wěn)定,精神可,納可,寐安,二便調(diào),上癥未再發(fā)。

按語:此病患正直七七之年,《素問·上古天真論》曰:“女子七七,任脈虛,太沖脈衰少”。加之平素性多郁而執(zhí)拗,肝主木喜條達(dá),氣機(jī)郁阻,疏泄無權(quán),不得宣散,可致情緒易怒;肝氣郁積日久而化熱,熱邪鼓動(dòng)心神,使心神難安,易心煩,口苦;氣郁化火,迫津外泄則潮熱汗出;加之平素脾胃虛弱,氣血生化之源不足,氣血虧虛,使心肝失養(yǎng),故見失眠、多夢;肝旺以致脾土,肝胃不和,易有反酸、燒心、納差,大便稀溏等癥;患者素體脾胃虛弱,運(yùn)化功能失司,故見舌苔白厚,脈弦細(xì)亦是肝血虛的表現(xiàn)。孫老師方選小柴胡湯疏肝解郁,宣暢氣機(jī),臟腑經(jīng)脈沖任得以條達(dá);取當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血活血,與小柴胡湯合用,使宣而不傷正,補(bǔ)而不滯;臨證時(shí)加遠(yuǎn)志、炒酸棗仁養(yǎng)血安神,酒萸肉補(bǔ)益肝腎,麩炒枳殼行氣寬中。諸藥配伍,既可使肝氣調(diào)達(dá),氣機(jī)舒暢,又可培土以助氣血化生,調(diào)和氣血,全方配伍得當(dāng),共奏疏肝解郁、養(yǎng)血安神之效。