三種促排卵方案聯(lián)合宮腔內(nèi)人工授精對(duì)反復(fù)性交后試驗(yàn)不良患者臨床結(jié)局的影響

葉明建 李金美 趙恩慧 陳雅珍 吳小妹 朱衛(wèi)中

性交后試驗(yàn)（post coital test，PCT）是評(píng)估宮頸黏液功能、精子成活率和穿透力等的常用方法。宮腔內(nèi)人工授精（intrauterus insemination，IUI）是一種輔助生殖技術(shù)，對(duì)改善反復(fù)PCT 不良者臨床結(jié)局具有積極作用[1]。有研究發(fā)現(xiàn)在提高臨床妊娠率、活產(chǎn)率方面，應(yīng)用促排卵聯(lián)合IUI 的方式更有優(yōu)勢(shì)[2]。但目前臨床應(yīng)用的促排卵藥物種類較多，各藥物間優(yōu)劣勢(shì)尚不明確?；诖耍敬窝芯炕仡櫺苑治?00 對(duì)不孕夫婦臨床資料，以探究三種促排卵方案聯(lián)合IUI 對(duì)反復(fù)PCT 不良患者臨床結(jié)局的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月至2021 年12 月間麗水市人民醫(yī)院生殖中心收治的200 對(duì)不孕夫婦臨床資料，年齡23～34 歲，不孕年限2～9年，不孕原因主要有不明原因不孕、宮頸性不孕、免疫性不孕和男方因素。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①不孕者；②年齡＜35 歲者；③女方雙側(cè)輸卵管經(jīng)輸卵管造影顯示通暢者；④男方精液常規(guī)正常者；⑤經(jīng)均兩次PCT檢查結(jié)果不良者；⑥本次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過，患者知情同意。排除：①合并卵巢儲(chǔ)備功能衰退及子宮內(nèi)膜異位癥者；②合并高泌乳素血癥及甲狀腺功能異常者；③女方年齡≥35 歲者；④男方IUI 日前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)＜10×106/ml 者。根據(jù)促排卵方案分為氯米芬（CC）組（n=64）、來曲唑（LE）組（n=66）和促性腺激素（HMG）組（n=70），三組患者一般資料比較見表1。三組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 促排卵聯(lián)合IUI CC組：女方月經(jīng)周期第5 天開始口服氯米芬（由西南藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）50～100 mg/次，每日一次，連續(xù)服用5 d；LE 組：女方月經(jīng)周期第5 天開始口服來曲唑（由浙江海正藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）5 mg/次，每日一次，連續(xù)服用5 d；HMG 組：女方月經(jīng)周期第5 天開始肌注促性腺激素（由上海麗珠制藥有限公司生產(chǎn)）37.5～150 IU/d，連續(xù)注射5 d。各組患者均于用藥5 d 后行陰道B超，藥物劑量需依據(jù)卵泡發(fā)育情況進(jìn)行調(diào)整，直至人絨毛膜促性腺激素（human choionic gonadotophin，HCG）日。監(jiān)測(cè)過程中如發(fā)現(xiàn)至少1 個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥18 mm 時(shí)，予以患者肌注10 000 IU HCG 誘發(fā)排卵，注射HCG 36 h后進(jìn)行IUI。

1.2.2 精液處理及IUI 男方留取精液前禁欲3～7 d，IUI 當(dāng)日行精液采集，液化后對(duì)精液進(jìn)行處理（密度梯度離心法）；女方取截石位，擦洗陰道后使宮頸暴露，將一次性授精管與注射器（1 ml）連接后吸取精子懸液0.5 ml，待導(dǎo)管插入宮腔，緩慢推注精子懸液至宮腔，最后叮囑患者平臥30 min 并適當(dāng)抬高臀部完成IUI。

1.3 評(píng)估指標(biāo) 女方均于IUI 術(shù)后14 d 采集靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血HCG 水平，陽性者于術(shù)后20 d 行陰道B 超，如見宮內(nèi)孕囊或原始心管搏動(dòng)則判斷為臨床妊娠，并持續(xù)隨訪觀察女方臨床妊娠結(jié)局（異位妊娠率、流產(chǎn)率、雙胎率）。

評(píng)估三組卵泡發(fā)育情況（排卵數(shù)、優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)、單卵泡發(fā)育成熟率）及術(shù)日子宮內(nèi)膜厚度。優(yōu)勢(shì)卵泡：卵泡大小以兩條垂直卵泡內(nèi)徑表示，平均直徑＞14 mm為優(yōu)勢(shì)卵泡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；組間比較采用單因素方差分析和t檢驗(yàn)；組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜情況見表2

表2 各組卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜情況

由表2 可見，各組的排卵數(shù)、優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)、術(shù)日子宮內(nèi)膜厚度及單卵泡發(fā)育成熟率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=141.08、149.83、73.11，χ2=77.47，P均＜0.05）。

LE 組排卵數(shù)與CC 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.84，P＞0.05），但優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)低于CC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.06，P＞0.05）。HMG 組排卵數(shù)、優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)均高于CC組和LE組（t分別=12.38、14.91、12.75、16.16，P均＜0.05）。HMG 組和CC 組單卵泡發(fā)育成熟率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.57，P＞0.05），LE 組單卵泡發(fā)育成熟率均高于CC 組和HMG 組（χ2分別=40.36、67.71，P均＜0.05）。HMG組術(shù)日子宮內(nèi)膜厚度高于CC 組和LE 組（t分別=11.99、4.17，P＜0.05），LE 組術(shù)日子宮內(nèi)膜厚度高于CC組（t=8.23，P＜0.05）。

2.2 各組臨床妊娠結(jié)局對(duì)比見表3

表3 各組臨床妊娠結(jié)局對(duì)比/例（%）

由表3 可見，三組的臨床妊娠率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.87，P＜0.05），且HMG 組臨床妊娠率高于LE 組和CC 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=8.81、5.83，P均＜0.05）。CC 組、LE 組和HMG 組異位妊娠率、流產(chǎn)率、雙胎率對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=1.49、0.11、5.81，P均＞0.05）。

3 討論

韓明等[3]研究顯示，LE 促排卵方案可取得更高的妊娠率。王利群等[4]則認(rèn)為，HMG 在改善子宮內(nèi)膜厚度、促進(jìn)卵泡發(fā)育及提高妊娠率上最優(yōu)。因此，最佳促排卵方案需更多研究予以驗(yàn)證。CC 是傳統(tǒng)促排卵一線用藥，但CC 抗雌激素作用會(huì)影響子宮內(nèi)膜發(fā)育，且有部分患者存在CC 抵抗，限制了其應(yīng)用效果[5]。LE 可降低雌激素水平來解除雌激素的負(fù)反饋抑制，有助于促進(jìn)卵泡發(fā)育[6]。HMG中含有卵泡刺激素和黃體生成素，有利于促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)、誘導(dǎo)排卵和減少雄激素水平，其促排卵效果良好[7]。但HMG 應(yīng)用過程中，由于促卵泡發(fā)育作用較強(qiáng)，易出現(xiàn)多個(gè)卵泡共同發(fā)育的情況。本次研究結(jié)果顯示，三組中HMG 組較CC 組和LE 組出現(xiàn)更多的排卵數(shù)和優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)，且能獲得更佳的術(shù)日子宮內(nèi)膜厚度。同時(shí)，三組中僅LE 組單卵泡發(fā)育成熟率最高，考慮與LE 半衰期短，對(duì)患者機(jī)體雌激素負(fù)反饋影響小有關(guān)，與蔡云等[8]研究結(jié)果具有一致性。

本次研究還發(fā)現(xiàn)，HMG 組較CC 組和LE 組臨床妊娠率更高，這表明HMG 用于IUI 術(shù)前促排卵具有更好的效果。推測(cè)原因是使用HMG 的患者卵泡發(fā)育情況更好，且子宮內(nèi)膜厚度更佳。隨訪各組臨床妊娠結(jié)局發(fā)現(xiàn)，各組異位妊娠率和流產(chǎn)率均相近，HMG 組雙胎率明顯增高，但組間差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次研究亦存在不足之處，即未對(duì)各組用藥情況和不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，后續(xù)需進(jìn)行深入這方面的研究以提供更全面的研究數(shù)據(jù)。

綜上所述，應(yīng)用HMG促卵泡發(fā)育情況良好且能獲得更佳的子宮內(nèi)膜厚度，臨床妊娠率更高，但應(yīng)用LE單卵泡發(fā)育成熟率高。