CBL聯(lián)合MDT教學培養(yǎng)模式在頭頸腫瘤規(guī)培教學中的應(yīng)用價值

肖芒 吳玉婷 葉荊 鄭倩倩

頭頸腫瘤是國內(nèi)外發(fā)病率均較高的腫瘤之一，頭頸腫瘤的規(guī)范化診治已經(jīng)成為耳鼻咽喉頭頸外科臨床工作的重要組成部分之一[1]。在頭頸腫瘤的規(guī)培教學中，國內(nèi)大多仍然采取傳統(tǒng)的基于課堂的學習（lecture-based learning，LBL）的教學模式，這是一種灌輸式的教學模式，不易調(diào)動學員的學習積極性與自主性，教學效果不甚理想。案例教學法（case-based learning，CBL）是一種以案例為先導(dǎo)，由教師選取典型案例，并根據(jù)案例設(shè)計一系列問題，學員圍繞案例和問題進行自主學習和小組討論的一種教學模式[2]，在醫(yī)學教學中具有重要意義。多學科協(xié)作（multiple disciplinary team，MDT）是由多個學科團隊通力協(xié)作，為患者制定個性化的最佳診療方案的診療模式[3]，已被廣泛應(yīng)用于頭頸腫瘤的診治過程中，但尚未深入到頭頸腫瘤的規(guī)培教學中。本次研究通過比較CBL 結(jié)合MDT 教學培養(yǎng)模式與LBL 教學模式的教學效果，探索CBL 聯(lián)合MDT教學培養(yǎng)模式在頭頸腫瘤規(guī)培教學中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年9 月至2021 年8 月于浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科參加規(guī)范化培訓的24 名住院醫(yī)生為研究對象，剔除不能配合本次研究、數(shù)據(jù)不完整或中途退出者。將其隨機分為實驗組和對照組，每組12 名。實驗組男性5 名、女性7 名；年齡23～28 歲，平均（24.42±1.51）歲；入科理論成績（82.58±4.62）分。對照組男性6名、女性6名，年齡23～27 歲，平均（24.50±1.24）歲；入科理論成績（83.17±3.66）分。兩組年齡、性別、入科理論成績等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 兩組學員均以由人民衛(wèi)生出版社出版的《耳鼻咽喉頭頸外科學》第九版作為統(tǒng)一授課教材，教學老師由已通過師資培訓的耳鼻咽喉頭頸外科中級以上醫(yī)師擔任，教學頻率、教學時長等基本教學安排兩組一致。

1.2.1 對照組 對照組學員采用傳統(tǒng)的LBL 教學，按照教學大綱要求及教學計劃，以PPT 形式由教學老師進行授課，重點讓學生掌握頭頸部腫瘤的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療原則與預(yù)后。課后組織學員進行討論與提問。

1.2.2 實驗組 實驗組學員采用CBL 聯(lián)合MDT 教學。由帶教老師選擇耳鼻咽喉頭頸外科現(xiàn)運行的頭頸腫瘤病例，如“口腔癌”“口咽癌”“喉癌”“下咽癌”等病例，于MDT 正式討論一周前將病例資料發(fā)至學員，并根據(jù)病例設(shè)計一系列問題。各學員通過詢問補充病史，進行相關(guān)臨床檢查，自行查閱教材、指南、專家共識、文獻等資料，整理病歷資料制作PPT，并組內(nèi)討論初步形成該病例的下一步診療意見。MDT 正式討論時，根據(jù)病例特點，由耳鼻咽喉頭頸外科邀請腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、病理科等相關(guān)科室中級以上醫(yī)師參加。由學員首先進行病史匯報，并匯報小組的初步診療計劃。由各科室醫(yī)師對學員的討論結(jié)果進行點評，為學員解答相關(guān)問題，并從本專業(yè)角度結(jié)合最新指南及理論發(fā)表意見，對病例進行歸納總結(jié)，形成最終的MDT 討論結(jié)果。由學員做好記錄及反饋。

1.3 評價指標

1.3.1 理論知識及臨床實踐考核 理論知識考核采取閉卷形式，內(nèi)容為頭頸腫瘤相關(guān)基礎(chǔ)理論知識，題型為單選題、填空題及簡答題，共計100 分。臨床實踐考核采取標準化病人的模式，要求學員進行病史采集、體格檢查；作出初步診斷，提出鑒別診斷；提出下一步需要進行的輔助檢查；根據(jù)檢查結(jié)果修正診斷，并制定下一步治療計劃。由一名非教學老師進行統(tǒng)一考核，根據(jù)學員每一項目答案的正確性、完整性與合理性，以及學員與標準化病人的交流溝通能力、人文關(guān)懷表現(xiàn)，分項評分，共計100 分。

1.3.2 教學效果滿意度問卷調(diào)查 通過匿名問卷調(diào)查，評估學員對教學效果的滿意度。問卷內(nèi)容包括對學習興趣的激發(fā)、對基礎(chǔ)理論知識的掌握、對自主學習能力的提高、對臨床思維能力的提高、對團隊合作意識的提高5 個方面，每項20 分，總分100 分。共發(fā)放問卷24 份，問卷回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗。設(shè)P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組教學后理論知識和臨床實踐考核成績比較見表1

表1 兩組教學后理論知識和臨床實踐考核成績比較/分

由表1 可見，實驗組的理論知識和臨床實踐考核成績均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t分別=2.78、2.25，P均＜0.05）。

2.2 兩組學員對教學效果的滿意度比較見表2

由表2 可見，實驗組對學習興趣的激發(fā)、基礎(chǔ)理論知識掌握、自主學習能力的提高、臨床思維能力的提高、團隊合作意識的提高的滿意度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t分別=13.17、5.97、6.40、6.47、11.71，P均＜0.05）。

表2 兩組學員對教學效果的滿意度比較/分

3 討論

我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在借鑒和吸取西方國家成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，經(jīng)過近十年的發(fā)展已取得一定成績，但與西方國家相比仍有一定差距[4]。在規(guī)培學員的臨床教學中，國內(nèi)大多仍舊采用傳統(tǒng)的LBL 教學。這是一種傳統(tǒng)的講授式教學法，以幻燈片為主要教學工具，以教師為教學主體，注重理論知識的灌輸式教學，其主要優(yōu)點是經(jīng)驗和規(guī)律的傳承[5]，其主要缺點為學生被動接受知識，學員對授課教師的依賴性較強，不能很好地調(diào)動學員的學習積極性，學員的自主學習能力和臨床實踐能力未得到明顯提升，在規(guī)培學員中的教學效果不夠理想。頭頸腫瘤在耳鼻咽喉頭頸外科的臨床工作中占據(jù)重要地位，涉及鼻、鼻竇、口腔、喉、咽以及腮腺、甲狀腺等解剖部位，疾病種類繁多，診治手段復(fù)雜多樣，除手術(shù)切除外，放化療也是頭頸腫瘤的重要治療手段[6,7]。因此，頭頸腫瘤是耳鼻咽喉頭頸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的難點與重點之一，優(yōu)化創(chuàng)新頭頸腫瘤的規(guī)培教學模式刻不容緩。

CLB 教學法以臨床具體病例為中心，由教師為學員選擇適合教學的臨床病例，根據(jù)病例設(shè)計一系列問題，循序漸進，引導(dǎo)學員根據(jù)具體問題進行自主學習，并通過分析、討論，將理論知識與實際相結(jié)合，重在培養(yǎng)學生的自主學習能力和臨床思維能力。MDT 為多學科合作的臨床診治模式，以患者為中心，各科室醫(yī)生通過從各專業(yè)角度出發(fā)，共同對病例進行研討、評估，從而制定出適合患者的個體化診療方案。將MDT 模式運用到頭頸腫瘤的規(guī)培教學中，可讓規(guī)培學員更好地掌握不同領(lǐng)域的專業(yè)知識，使教學更加全面，從多角度、全方位地培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)生對頭頸腫瘤疾病綜合診治的能力，更強調(diào)疾病診治的整體思想[8]?；诖?，本次研究以在耳鼻咽喉頭頸外科進行規(guī)培的學員為研究對象，嘗試將CBL 聯(lián)合MDT 的教學培養(yǎng)模式引入頭頸腫瘤的規(guī)培教學中。本次研究結(jié)果顯示，CBL 聯(lián)合MDT 教學組的理論知識成績、臨床實踐考核成績及對教學效果的反饋滿意度均明顯高于LBL 教學組（P均＜0.05）。表明CBL 聯(lián)合MDT 的教學培養(yǎng)模式在頭頸腫瘤的規(guī)培教學中效果顯著。首先，CBL 聯(lián)合MDT的教學培養(yǎng)模式激發(fā)了學員的學習興趣，提高了學員自主學習的能力。教學中的案例均為耳鼻咽喉頭頸外科現(xiàn)運行的真實病例，有亟需診治的急迫性，更具吸引力和成就感，可以促使規(guī)培學員更加主動地去學習，通過查閱各種資料為患者下一步的診療情況提供自己的意見。同時，規(guī)培學員在自主學習的過程中，除了可以加深自己對基礎(chǔ)理論知識的理解外，也會查漏補缺，發(fā)現(xiàn)病史、查體或輔助檢查等的缺失，促使學員主動地去補充詢問病史，進行體格檢查或完善相應(yīng)的輔助檢查，這在提高學員醫(yī)患溝通能力、臨床技能操作能力的同時，提高了學員的自主思考能力，有助于學員在后續(xù)的臨床工作中更加系統(tǒng)、全面地認識疾病，提高臨床思維能力。其次，學員通過小組討論，充分表達自己的觀點，傾聽學習他人的觀點，最終得到小組共同認可的診治意見，這有助于培養(yǎng)學員的思辨精神、發(fā)散性思維與團隊合作意識。最后，學員在MDT 討論時匯報小組討論結(jié)果，由各科室專家進行點評補充，并結(jié)合最新指南理論，為患者制定最后的診療方案，學員在這個過程中進一步打破單一學科的知識壁壘和認知的局限性，拓寬眼界，從其他學科學習到最新理論知識，產(chǎn)生多學科思維火花的碰撞，加深對疾病的全面理解，更加體會到頭頸腫瘤治療需要多學科協(xié)作綜合診治的理念，培養(yǎng)整合醫(yī)學思維模式。

但是本研究也存在一定的局限性和缺陷性，如因受科室規(guī)培學員數(shù)量限制，研究樣本量較??；只將CBL 聯(lián)合MDT 教學培養(yǎng)模式與傳統(tǒng)LBL 教學法相比，未單獨與CBL 教學法或MDT 教學法進行比較，無法判斷是其中一種教學法的教學效果還是兩種教學法疊加帶來的教學效果，這需要在后續(xù)的研究中進行改進。

綜上所述，CBL 聯(lián)合MDT 教學培養(yǎng)模式在頭頸腫瘤規(guī)培教學中效果顯著，并且規(guī)培學員在基礎(chǔ)理論知識的掌握、臨床思維能力、人文關(guān)懷與醫(yī)患溝通能力、學習興趣、自主學習能力和團隊合作意識等方面優(yōu)勢顯著。