老年頭頸部梭形細胞橫紋肌肉瘤1例

莫小玲，翁澤平，胡云峰

1 臨床資料

患者女，86歲，右側(cè)面頰腫物半年?；颊甙肽昵坝覀?cè)面頰無明顯誘因出現(xiàn)一紅色丘疹，無瘙癢及疼痛，未行診治，逐漸增大。既往有胃潰瘍出血、膽囊結(jié)石及胰腺炎病史多年，曾行膽囊切除術(shù)及胃大部切除術(shù)；否認高血壓、糖尿病等慢性病史，家族史無特殊。查體：全身淺表淋巴結(jié)未觸及，心肺腹未發(fā)現(xiàn)明顯異常。皮膚科情況：右眼外下方約1 cm處可見約2.5 cm×2.5 cm大小的腫物，淡紅色，圓形突出皮面，其表面潰瘍、未見明顯滲出，基底潮紅，界清、質(zhì)韌、無壓痛(圖1a)。予距腫物邊緣0.3 cm處切除(圖1b)并行病理檢查。皮損組織病理示：部分表皮缺失，腫瘤位于真皮內(nèi)，腫瘤細胞由大量的梭形細胞構(gòu)成，呈編織狀排列，浸潤性生長，細胞異型，可見較多核分裂象(圖2)。免疫組織化學示：p-CK(-)，SMA弱陽性，S100(-)，Desmin(+)，MyoD1(+)，Myogenin(-)，CD34(-)，ERG(-)，Ki-67(約80%+)(圖3)。診斷：梭形細胞橫紋肌肉瘤。

圖1a 右面頰腫物；圖1b 腫物切除術(shù)后Fig.1a The lump on the right cheek; Fig. 1b The mass after resection

HE×40; HE×200;SMA(weakly positive); Desmin(+);MyoD1(+);Ki-67(approximately 80%+)

患者拒絕行基因檢測、CT及彩超等檢查。術(shù)后1個月切口愈合尚可，隨訪至今未見復發(fā)。

2 討論

橫紋肌肉瘤(rhabdomyosarcoma, RMS)屬于骨骼肌分化的原始間葉惡性腫瘤。該病多見于兒童，在成人軟組織肉瘤中僅占 3%[1]。梭形細胞橫紋肌肉瘤(spindle cell rhabdomyosarcoma,SRMS)于1992年由Cavazzana等[2]首次描述為胚胎型的一種罕見變異。WHO軟組織腫瘤分類(第4版)將RMS分為4型:胚胎性、腺泡性、梭形細胞/硬化性和多型性橫紋肌肉瘤[3]。SRMS是RMS中較罕見的一個亞型，占所有RMS病例的5%～10%[4]。主要由束狀排列的梭形細胞構(gòu)成，兒童睪丸旁區(qū)多見，成人好發(fā)于頭頸部[3]。病因及發(fā)病機制未完全明確?？赡芘c基因變異相關(guān)，已發(fā)現(xiàn)的變異有：MyoD1基因突變，PIKC3A基因突變，VGLL2/NCOA2/CITED2重排，EWSR1/FUS-TFCP2、TPM3-NTRK1、SYPL1-BRAF、TOP2B-RAF1、EP300-VGLL3、MEIS1-NCOA2及HMGA2-NEGR1融合基因等[4-5]。其中MyoD1突變多見于較大的兒童和成人，是腫瘤侵襲性的標志。NCOA2和VGLL2重排多見于嬰兒[4]。EWSR1/FUS-TFCP2融合是否為梭形細胞/硬化性橫紋肌肉瘤的異常侵襲變體仍未明確[6]。

本例患者表現(xiàn)為右眼外下方腫物；組織病理主要由編織狀排列的梭形細胞構(gòu)成；免疫組織化學Desmin及MyoD1陽性，Ki-67約80%，其p-CK、S-100、CD34、ERG均陰性，可排外上皮、神經(jīng)及血管來源的腫瘤，文獻報告中有出現(xiàn)Myogenin陰性及SMA陽性的患者[7]。因此診斷為梭形細胞橫紋肌肉瘤。

SRMS臨床表現(xiàn)無特殊，通常為迅速生長的腫物。正確診斷需組織病理及免疫組織化學檢查，必要時需行(分子遺傳學)基因檢測。組織病理見腫瘤主要由束狀長梭形細胞構(gòu)成，細胞核長、卵圓形、兩端稍鈍，胞質(zhì)深嗜酸性，多數(shù)胞質(zhì)內(nèi)可見橫紋，瘤細胞間可含膠原，可排列呈交織狀等；部分病例可與硬化性、腺泡狀等RMS合并存在。免疫組織化學可表達Desmin、MyoD1、Myogenin、Vimentin等。偶有異常表達WT1、CD99、CK、S-100、CD20、CD34及CD117等。本病常需與以下疾病鑒別：①梭形細胞鱗狀細胞癌，組織病理與SRMS相似，但可累及表皮，腫瘤細胞間血管明顯擴張；免疫組織化學可表達上皮、鱗狀及肌源性標記物等；表達肌源性標記物時可行分子檢測鑒別。②促結(jié)締組織增生性黑素瘤，形態(tài)學上梭形細胞可呈束狀排列，多與表皮關(guān)系密切；S-100、HMB-45及Melan-A陽性可鑒別。③平滑肌肉瘤，多發(fā)于成人腹膜后、四肢及軀干；形態(tài)學與本病相似，但無橫紋肌母細胞，Masson染色胞質(zhì)呈紅色；且免疫組織化學不表達MyoD1和Myogenin。④惡性蠑螈瘤，多起源于神經(jīng)纖維瘤病患者或周圍神經(jīng)；腫瘤內(nèi)可具有惡性周圍神經(jīng)鞘瘤成分及橫紋肌肉瘤成分，以前者為主；兩種腫瘤成分分別表達神經(jīng)源性及橫紋肌的標志物。⑤成人型纖維肉瘤，好發(fā)于成人下肢, 其次是上肢和軀干；形態(tài)學上與SRMS相似，但間質(zhì)膠原較多，Masson染色膠原纖維呈藍色；免疫病理可見Vimentin陽性，但Desmin、MyoD1、Myogenin等均陰性[7-8]。

SRMS進展快，可轉(zhuǎn)移。常用治療方法為手術(shù)切除聯(lián)合化療或放療，但目前無標準的化療方案[1]，多采用VAC方案化療：長春新堿+放線菌素D+環(huán)磷酰胺。研究發(fā)現(xiàn)，VGLL2、TEAD1等基因融合者較少轉(zhuǎn)移，隨訪存活良好?；驒z測陰性者預后良好。MyoD1-突變型采用多模式治療后復發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡率仍較高；其預后與年齡和表型無關(guān)，兒童和成人預后都不理想[9]。本例腫物靠近右眼，因此予距腫物邊緣0.3 cm處切除；患者拒絕行基因檢測、CT及彩超等檢查，遂未予化療。隨訪至今未見復發(fā)。

頭頸部SRMS較罕見，臨床表現(xiàn)無特殊，組織病理與較多疾病相似，易誤診，免疫組織化學及基因檢測可鑒別?；蛲蛔冾愋团c預后關(guān)系密切，早發(fā)現(xiàn)、早診斷是改善預后的關(guān)鍵所在。通過本例資料和文獻復習，筆者希望提高對頭頸部皮膚少見腫瘤的認識，以期為后來者診斷類似病例提供幫助。