進(jìn)行性特發(fā)性皮膚萎縮合并硬化性苔蘚1例

皮佩瑤，朱小美

1 臨床資料

患者男，26歲，左側(cè)腰腿部片狀斑疹16年，加重4年。患者16年前無明顯誘因左側(cè)腰腿部出現(xiàn)暗棕色萎縮性斑片，并于腿部皮損中央逐漸出現(xiàn)片狀瓷白色斑片，無自覺癥狀。近4年皮損面積逐漸增大，因皮損長(zhǎng)時(shí)間未見減輕遂來本院皮膚科就診?；颊呒韧w健，無特殊病史及家族史。體檢：一般情況良好，系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科情況：左側(cè)腹部、左側(cè)腰部及左下肢伸側(cè)分別可見5 cm×10 cm長(zhǎng)條狀、10 cm×30 cm不規(guī)則形、7 cm×25 cm長(zhǎng)條狀的暗棕色萎縮斑，表面光滑，邊界較清，其下方靜脈紋理顯露(圖1a)；左下肢皮損中央可見不規(guī)則形瓷白色硬化性斑片(圖1b)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、免疫全套(ANA、抗dsDNA抗體、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體等)未見異常。皮膚鏡檢查：左下肢皮損暗棕色萎縮斑處顯示不規(guī)則分布的棕色色素網(wǎng)絡(luò)，多發(fā)非典型毛細(xì)血管擴(kuò)張(圖2a)；左下肢瓷白色硬化性斑片處顯示亮白色無結(jié)構(gòu)區(qū)，間有明亮的白色的線形、球狀或不規(guī)則分布條狀結(jié)構(gòu)，可見散在非典型毛細(xì)血管擴(kuò)張及“胡椒粉樣”藍(lán)灰色點(diǎn)狀色素沉著；兩種不同皮損間可見移行區(qū)(圖2b)。反射式共聚焦顯微鏡(RCM)檢查：左下肢瓷白色硬化性斑片處顯示角化過度伴毛囊角栓形成，表皮輕度萎縮變薄，真皮淺層膠原束亮度增加，可見圓形或類圓形的高折光炎癥細(xì)胞(圖3)。皮損組織病理檢查示：腰部皮損顯示表皮輕度萎縮變薄，基底層色素輕度增加，真皮淺中層血管周圍稀疏淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤(rùn)(圖4a～4b)；左下肢瓷白色硬化性斑片處顯示角化過度伴角栓形成，棘層輕度萎縮，表皮突消失，基底細(xì)胞局灶液化變性，真皮淺層膠原纖維均質(zhì)化，真皮淺層毛細(xì)血管擴(kuò)張，周圍稀疏淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤(rùn)(圖4c～4d)。診斷為進(jìn)行性特發(fā)性皮膚萎縮合并硬化性苔蘚，治療給予口服丹參片，3片/次，3次/d；口服維生素E片，20 mg/次，3次/d；外用多磺酸黏多糖乳膏，2次/d。治療1個(gè)月后癥狀輕度緩解，目前尚在臨床隨訪中。

圖1a 左側(cè)腹部、左側(cè)腰部、左下肢伸側(cè)可見暗棕色萎縮斑，表面光滑，邊界較清，其下方靜脈紋理顯露；圖1b 左下肢皮損中央可見不規(guī)則形瓷白色硬化性斑片F(xiàn)ig.1a Dark brown atrophic patches were observed on the left abdomen，left waist and extensional side of the left lower limb，with smooth surface and clear boundary，and the veins underneath were exposed；Fig.1b There was an irregularly shaped porcelain white sclerosing plaque in the center of the skin lesion of the left lower limb

圖2a 左下肢皮損暗棕色萎縮斑處皮膚鏡顯示不規(guī)則分布的棕色色素網(wǎng)絡(luò)，多發(fā)非典型毛細(xì)血管擴(kuò)張；圖2b 左下肢瓷白色硬化性斑片處皮膚鏡顯示亮白色無結(jié)構(gòu)區(qū)，間有明亮的白色的線形、球狀或不規(guī)則分布條狀結(jié)構(gòu)，可見散在非典型毛細(xì)血管擴(kuò)張及“胡椒粉樣”藍(lán)灰色點(diǎn)狀色素沉著；兩種不同皮損間可見移行區(qū)Fig.2a Dermatoscope： the dark brown atrophic lesions of the left lower limb showed an irregular brown pigment network with multiple atypical telangiectasia；Fig.2b Dermatoscope： the porcelain white sclerosing plaque of the left lower limb showed bright white unstructured areas，with bright white linear，spherical or irregularly distributed strip structures，scattered atypical telangiectasia and pepper-like blue-gray spotty pigmentation, there was a transitional zone between the two lesions

圖3 左下肢瓷白色硬化性斑片處RCM顯示真皮淺層膠原束亮度增加，可見圓形或類圓形的高折光炎癥細(xì)胞Fig.3 RCM: the porcelain white sclerotic plaque of the left lower limb showed increased brightness of collagen bundles in the superficial dermis，and round or quasi-round inflammatory cells with high refractive index

HE×40；HE×100；HE×40；HE×100

2 討論

進(jìn)行性特發(fā)性皮膚萎縮又稱Pasini-Pierini特發(fā)性皮膚萎縮，是一種起病隱匿，病程慢性的色素性皮膚萎縮性疾病。硬化性苔蘚是一種以瓷白色硬化性丘疹和斑片為臨床特征的慢性炎癥性皮膚黏膜疾病。進(jìn)行性特發(fā)性皮膚萎縮臨床常表現(xiàn)為邊緣清楚的青紫色、深棕色或色素減退的圓形、橢圓形或不規(guī)則形的萎縮斑[1]，主要受累部位為下肢(62.5%)，其次是上肢和軀干[2]。中國知網(wǎng)1970-2021年國內(nèi)外文獻(xiàn)中未見有關(guān)于該病發(fā)病率方面的報(bào)告。硬化性苔蘚主要表現(xiàn)為境界清楚的瓷白色硬化性丘疹及斑片，以外生殖器受累為多，可單獨(dú)或同時(shí)存在于外生殖器和生殖器以外的皮膚[3]，女性主要患病人群為絕經(jīng)后婦女(24～53/10萬)及5～9歲的女童(7/10萬)[4]。男性患病率相比女性較低(1.4/10萬)，白種人中最常見[5]。在兒童硬化性苔蘚患者中，女性中94.4%只有生殖器病變，2.7%只有生殖器外病變，2.9%兩者同時(shí)存在。男性中只有0.4%存在生殖器外病變，可能由于大量?jī)嚎颇行允怯捎诎ぶ委熑テつw科診治導(dǎo)致[6]。

進(jìn)行性特發(fā)性皮膚萎縮病因未明。研究[7]發(fā)現(xiàn)可能與遺傳、免疫、感染等因素有關(guān)。血清檢測(cè)發(fā)現(xiàn)伯氏疏螺旋體感染與進(jìn)行性特發(fā)性皮膚萎縮有關(guān)[8-9]。真皮乳頭血管周圍的巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞可能在進(jìn)行性特發(fā)性皮膚萎縮的發(fā)病中發(fā)揮作用[10]。硬化性苔蘚的病因不清，可能與遺傳、免疫、內(nèi)分泌等因素有關(guān)[11-12]。密歇根大學(xué)外陰疾病中心對(duì)1996-2019年865例外陰硬化性苔蘚患者和1 118例無外陰硬化性苔蘚患者共1 983例受試者進(jìn)行多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，外陰硬化性苔蘚與年齡增長(zhǎng)、甲狀腺疾病顯著相關(guān)[13]。也有研究表明，女性硬化性苔蘚患者與自身免疫性疾病，特別是甲狀腺疾病相關(guān)。而男性患者未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性[14]。

進(jìn)行性特發(fā)性皮膚萎縮組織病理缺乏特異性，表現(xiàn)為表皮萎縮，真皮上部血管周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，真皮厚度減少[2，8，15]。皮膚鏡檢查可見不規(guī)則分布的色素網(wǎng)，可呈波浪狀分布，毛囊周圍可見規(guī)則的白色區(qū)域提示毛囊不受累[16]。多光子顯微成像技術(shù)顯示病變與未病變處的膠原纖維及彈性纖維的光密度均無差異，但病變處的真皮上方彈性纖維組織紊亂，真皮下方膠原纖維增加[17]。硬化性苔蘚組織病理表現(xiàn)為角化過度伴角栓，棘層萎縮，表皮突消失，真皮膠原纖維純一化或均質(zhì)化，毛細(xì)血管擴(kuò)張，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)[3，18]。皮膚鏡檢查可見明亮的白色、黃白色、粉色或棕色無結(jié)構(gòu)區(qū)域及毛囊角栓，無結(jié)構(gòu)區(qū)域間有白色明亮的光澤線條及點(diǎn)狀、線狀、非典型血管不規(guī)則分布，散在藍(lán)灰色點(diǎn)狀色素沉著[18-19]。硬化性苔蘚在反射式共聚焦顯微鏡下角質(zhì)層可見在圓形的暗結(jié)構(gòu)中有明亮的無定形物質(zhì)，對(duì)應(yīng)于毛囊角栓；真皮淺層可見圓形或類圓形的高折光細(xì)胞，對(duì)應(yīng)于炎癥細(xì)胞；膠原纖維增粗亮度增加，對(duì)應(yīng)于均一化變性[18，20]。多光子顯微成像技術(shù)可見膠原纖維均質(zhì)化且含量低于正常皮膚，在均質(zhì)化區(qū)下方真皮中部可見一帶狀單核細(xì)胞浸潤(rùn)[21]。

對(duì)于進(jìn)行性特發(fā)性皮膚萎縮尚無通用的有效治療方法，均為回顧性研究和個(gè)案報(bào)道。有研究表明口服抗生素治療可能會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀改善[8-9，15]。Eichhoff等[22]使用甲氨蝶呤治療1例同時(shí)患有進(jìn)行性特發(fā)性皮膚萎縮的銀屑病關(guān)節(jié)炎患者時(shí)，治療3個(gè)月后進(jìn)行性特發(fā)性皮膚萎縮皮損有所改善，提示甲氨蝶呤治療該病可能有效。1例進(jìn)行性特發(fā)性皮膚萎縮患者在服用羥氯喹治療紅斑狼瘡后皮損顯著改善，提示羥氯喹治療該病也可能有效[23]。此外，調(diào)Q翠綠寶石激光治療也可能有效[24]。對(duì)于硬化性苔蘚的治療，可采用糖皮質(zhì)激素類藥膏、鈣磷酸酶抑制劑外用；外陰聚焦超聲、點(diǎn)陣式激光、光動(dòng)力等物理治療方法屬于外陰硬化性苔蘚可選擇的治療手段；也有報(bào)道肌注青霉素、頭孢類抗生素或口服甲氨蝶呤的治療；對(duì)于保守治療無效、可疑惡變患者，手術(shù)方式也是一種治療選擇[3，11-12]。也有學(xué)者報(bào)道使用富血小板血漿注射治療硬化性苔蘚有效[25]。中醫(yī)中藥治療硬化性苔蘚也可能療效，但均缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)[26-27]。

進(jìn)行性特發(fā)性皮膚萎縮、硬化性苔蘚、局限性硬皮病之間存在關(guān)聯(lián)，但尚存在臨床特征、病程發(fā)展、組織病理的不同。硬化性苔蘚與局限性硬皮病可出現(xiàn)在同一個(gè)患者身上，而反過來局限性硬皮病患者硬化性苔蘚的發(fā)生率高于普通人群，提示兩種疾病有共同的自身免疫發(fā)病背景[28]，但兩者存在不同的組織病理學(xué)特點(diǎn)，因此這兩種疾病在分屬上存在爭(zhēng)議。進(jìn)行性特發(fā)性皮膚萎縮與硬化性苔蘚的病因、病理表現(xiàn)治療等前面已重點(diǎn)討論，前者是疾病初期就出現(xiàn)萎縮并缺乏硬化表現(xiàn)，而后者是皮損先出現(xiàn)硬化再出現(xiàn)萎縮，兩者在組織病理上也存在不同，故兩者各自為不同的獨(dú)立疾病[7-8]，同時(shí)存在相當(dāng)罕見。兩種疾病病因未明，但都與免疫、遺傳有關(guān)。兩者組織病理不完全相同，但真皮中膠原纖維均存在變化，提示兩者可能存在相似的病理學(xué)基礎(chǔ)。在治療方面也存在相互重疊。本例患者皮損緩慢發(fā)展，未存在生殖器的病變，患病處臨床表現(xiàn)及組織病理典型?；颊咦笙轮M(jìn)行性特發(fā)性皮膚萎縮中央出現(xiàn)硬化性苔蘚損害，皮膚鏡檢查清楚的顯示了兩病移行處，提示兩者可能為病譜性疾病，為兩病可能有共同的發(fā)病基礎(chǔ)提供依據(jù)，有一定的研究?jī)r(jià)值。