以結(jié)節(jié)性癢疹為首發(fā)表現(xiàn)的妊娠類天皰瘡1例

李倩，吳然，陳昱江，張仲昭，何明，張丹林，袁芳草，彭超

1 臨床資料

患者女，38歲，反復丘疹、結(jié)節(jié)伴瘙癢6個月，加重1 d。患者6個月前(孕14周)無明顯誘因全身散見丘疹、結(jié)節(jié)，雙下肢明顯，伴瘙癢，縣醫(yī)院多次就診，曾診斷“結(jié)節(jié)性癢疹、濕疹”；2個月前(孕28+3周)病情反復，散在丘疹、結(jié)節(jié)，雙小腿見膿皰(圖1)，遂就診于本院，考慮診斷“妊娠類天皰瘡？結(jié)節(jié)性癢疹？”短期予“局部糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗組胺藥、控制感染”治療后緩解。1 d前(孕38+2周)于外院行“剖宮產(chǎn)術(shù)”，娩出一健康男嬰，產(chǎn)后2 h皮疹加重，散在水皰，瘙癢劇烈。患者既往體健，否認家族類似皮膚病史。孕3產(chǎn)3，前一次妊娠時有類似皮疹發(fā)生史，無流產(chǎn)及引產(chǎn)史，無水痘及皰疹病史。皮膚科情況：全身散見紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)，其上見大小不等張力性水皰，易摩擦部位水皰破潰糜爛，口腔及外陰黏膜均受累。尼氏征陰性(圖2)。實驗室檢查：白細胞計數(shù)11.76×109/L，中性粒細胞絕對值7.81×109/L；血沉33.00 mm/h；C反應蛋白46.11 mg/L；肝功能：白蛋白25.50 g/L?？笲P180抗體：IgG 212.548 RU/mL(0～20 RU/mL)。腹部皮損組織病理示：表皮細胞間及真皮淺層水腫，裂隙性大皰形成，真皮淺層有淋巴細胞及嗜酸性粒細胞浸潤(圖3)；直接免疫熒光：表皮基底膜帶C3、IgG線狀沉積(圖4)。診斷：妊娠類天皰瘡。

圖1 入院前2個月下肢皮損；圖2 本次入院時背部皮損Fig.1 Lower limb skin lesions two months before this admission；Fig.2 Back skin lesions on this admission

圖3 皮損組織病理 (HE×100)；圖4 直接免疫熒光示：基底膜帶C3、IgG呈線狀沉積Fig.3 Histopathology of skin lesion (HE×100)；Fig.4 Direct immunofluorescence showed linear deposition of C3 and IgG at the basement membrane zone

治療：靜滴甲潑尼龍40 mg/d、頭孢呋辛0.75 g，每12 h 1次，局部外用鹵米松乳膏、復方多黏菌素B軟膏，同時予對癥支持治療，入院第5天患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達38.6 ℃，新發(fā)水皰伴劇烈瘙癢，復查血象較前無明顯升高，不同部位創(chuàng)口分泌物培養(yǎng)均提示表皮金黃色葡萄菌感染，予降溫、持續(xù)抗感染后體溫恢復正常，參考藥敏結(jié)果，調(diào)整頭孢呋辛頻率為每8 h 1次、加予注射人免疫球蛋白(IVIG)22.5 g/d，共5 d，相關(guān)實驗室指標趨向正常，皮疹基本控制，甲潑尼龍減量至32 mg/d，入院后第16天患者全身無明顯瘙癢，軀干四肢見色素沉著斑，間雜少量暗褐色丘疹、結(jié)節(jié)，遂出院。出院后激素逐漸減量至停藥，目前仍在隨訪中。

2 討論

妊娠類天皰瘡(pemphigoid gestationis，PG)，又稱妊娠皰疹，是一種發(fā)生在妊娠期和產(chǎn)后的罕見自身免疫性表皮下大皰性皮膚病。其在全球妊娠婦女中的發(fā)病率約為1∶50 000[1]。其發(fā)病可能與孕婦和胎兒的人類白細胞抗原錯配啟動機體免疫反應，和母體皮膚發(fā)生交叉反應相關(guān)[2]。

PG好發(fā)于妊娠中、后期，常在分娩后緩解，二次妊娠患者往往發(fā)病更早，程度更重，病程遷延[3]。在臨床表現(xiàn)上，該病以劇烈瘙癢和多形皮損為突出表現(xiàn)，皮損常從臍周開始，迅速擴散至其他部位，少有累及面頸部及皮膚黏膜[4]。該患者前一次妊娠期間曾出現(xiàn)癢疹樣皮疹，本次孕中期發(fā)病，以丘疹、結(jié)節(jié)為主，產(chǎn)后病情加重，出現(xiàn)水皰及繼發(fā)感染，病變累及黏膜，與前一次發(fā)病相比呈現(xiàn)進行性加重表現(xiàn)，與文獻報告一致。PG作為類天皰瘡組皮膚病的一個特殊類型，其組織病理、免疫熒光均可呈現(xiàn)類天皰瘡特征。該患者以結(jié)節(jié)性癢疹樣損害為首發(fā)表現(xiàn)，在疾病早期極易誤診為結(jié)節(jié)性癢疹，而結(jié)節(jié)性癢疹亦可出現(xiàn)在類天皰瘡皮損表現(xiàn)中，兩者的鑒別診斷可借助組織病理、免疫熒光等檢查。雖有研究表明，部分結(jié)節(jié)性癢疹患者抗BP180、230抗體可為陽性，但其滴度均較低(主要是抗BP180抗體<30 U/mL)[5]，組織病理表現(xiàn)為表皮嵴向真皮內(nèi)不規(guī)則增生，免疫熒光為陰性。該患者抗BP180抗體水平遠高于正常上限，組織病理表現(xiàn)為表皮和真皮乳頭水腫、表皮下水皰含嗜酸性粒細胞，直接免疫熒光顯示基底膜帶C3和IgG呈線狀沉積，符合PG典型病理特點。

關(guān)于PG的治療，目前尚無統(tǒng)一標準，糖皮質(zhì)激素單用或聯(lián)合抗組胺藥仍是目前最常用的治療方案[6]。當激素治療無效時，可考慮單獨或聯(lián)合血漿置換，免疫球蛋白、硫唑嘌呤、氨苯砜、環(huán)孢素等[7]，但需結(jié)合患者妊娠狀態(tài)合理用藥，避免不良妊娠事件的發(fā)生。該患者治療過程中出現(xiàn)繼發(fā)皮膚感染的情況，予免疫球蛋白聯(lián)合甲潑尼龍治療，而非增加甲潑尼龍劑量，一方面考慮到糖皮質(zhì)激素會抑制機體免疫功能，增加感染風險，而免疫球蛋白富含IgG抗體，能夠增強機體免疫功能，減少糖皮質(zhì)激素對免疫功能方面的影響；另一方面考慮到免疫球蛋白能中和自身免疫性抗體，抑制機體自身免疫反應，兩者合用可發(fā)揮協(xié)同效應，加速皮疹恢復，縮短病程且減少激素副作用的產(chǎn)生。

綜上，對于結(jié)節(jié)性癢疹患者反復難愈或合并妊娠者，可考慮抗BP180抗體檢測，及早對皮損處行組織病理及免疫熒光檢測，以明確是否存在相關(guān)自身免疫性疾病，為后續(xù)合理治理奠定基礎。