左心耳封堵術(shù)治療非瓣膜性心房顫動的臨床效果

劉利平，趙文奇，榮小偉，郭 勝，張 曄

心房顫動是中老年常見的一種快速型心律失常，可導(dǎo)致心房血栓形成并脫落，出現(xiàn)以缺血性腦卒中為代表的血栓栓塞事件，需長期抗凝治療用于腦卒中預(yù)防。左心耳封堵術(shù)(left atrial appendage closure，LAAC)介入治療的出現(xiàn)是里程碑的進(jìn)步，使有高出血風(fēng)險或抗凝治療無效、服藥依存性差的心房顫動病人因此獲益。2014年3月Wacthman左心耳封堵裝置被國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)投入臨床使用，此項(xiàng)技術(shù)開始在國內(nèi)迅猛發(fā)展。國藥同煤總醫(yī)院心臟中心于2018年7月開展左心耳封堵術(shù)，積累了一定數(shù)量臨床科研數(shù)據(jù)。本研究前瞻性研究左心耳封堵手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)前、術(shù)后心臟結(jié)構(gòu)、收縮功能變化，對左心耳封堵術(shù)與口服華法林、利伐沙班治療的病人出現(xiàn)缺血性腦卒中及其他疾病的發(fā)生率和凝血、肝、腎功能指標(biāo)進(jìn)行比較，旨在探討左心耳封堵術(shù)在心房顫動治療中的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨訪國藥同煤總醫(yī)院心臟中心2018年7月1日—2020年10月31日行左心耳封堵術(shù)的非瓣膜性心房顫動病人22例，手術(shù)失敗1例，成功21例，成功率為95.45%。納入標(biāo)準(zhǔn)：①非瓣膜性心房顫動病人CHA2DS2-VASC評分≥2分(女性≥3分)，同時具備以下點(diǎn)，即有高出血風(fēng)險不適合長期規(guī)范抗凝治療；雖長期規(guī)范抗凝治療仍發(fā)生血栓栓塞事件；HAS-BLED評分≥3分[1]。②接受擇期左心耳封堵術(shù)者。以21例手術(shù)成功病人為研究對象(A組)，圍術(shù)期出現(xiàn)少量心包積液2例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%。另外選取口服華法林(B組)、口服利伐沙班(C組)治療的非瓣膜性心房顫動病人各21例。其中，男44例，女19例，年齡50～85(68.35±6.91)歲。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 3組一般資料比較(±s)

1.2 方法 術(shù)前行食道超聲心動圖(TEE)排除左心耳血栓，當(dāng)日早上停止口服抗凝藥，使用低分子肝素橋接抗凝。手術(shù)采用靜吸復(fù)合麻醉，在TEE引導(dǎo)下進(jìn)行，右側(cè)股靜脈穿刺成功，置入6F、8F股靜脈鞘管，經(jīng)6F植入四極電極至冠狀竇遠(yuǎn)段，行房間隔穿刺成功后，靜脈給予肝素100 U/kg，在右30°足20°投照體位應(yīng)用下，交換輸送鞘管，5F豬尾導(dǎo)管引至左心耳，測左心房壓力>10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，根據(jù)造影提示測量結(jié)果選取合適的WACTHMAN封堵器，透視下將封堵器送入左心耳，定位準(zhǔn)確后釋放封堵器，行牽拉試驗(yàn)位置固定，食道超聲心動圖顯示無殘余分流，壓縮比20%，滿足PASS原則，完全釋放封堵器，手術(shù)結(jié)束。當(dāng)日超聲心動圖排除心臟壓塞、心包積液或其他嚴(yán)重出血并發(fā)癥，啟用抗凝治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較術(shù)前、術(shù)后病人心臟結(jié)構(gòu)、收縮功能指標(biāo)，并比較左心耳封堵術(shù)與口服華法林、利伐沙班治療的病人缺血性腦卒中及其他疾病的發(fā)生率和凝血、肝、腎功能指標(biāo)。

1.4 隨訪 隨訪時間2～30(11.3±3.4)個月。隨訪內(nèi)容：術(shù)后24 h復(fù)查超聲心動圖，出現(xiàn)少量心包積液2例，未治療，數(shù)日后自行吸收，無心臟壓塞、封堵器相關(guān)脫落、移位、殘余漏血、血栓、手術(shù)損傷等，啟用個體化抗凝治療。術(shù)后40～45 d復(fù)查TEE，21例均封堵器在位，未發(fā)現(xiàn)Wacthman封堵器表面血栓(DRT)、殘余漏，抽血檢查無肝、腎功能異常，按照中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會等推薦術(shù)后45 d停用抗凝藥物[2]。隨訪發(fā)現(xiàn)，21例病人中，出現(xiàn)缺血性腦卒中1例，無死亡，無心力衰竭，無相關(guān)栓塞、出血事件。

2 結(jié) 果

2.1 左心耳封堵術(shù)前后心臟彩超主要指標(biāo)比較 左心耳封堵術(shù)前后左房前后徑、射血分?jǐn)?shù)、后壁舒張末期厚度、升主動脈內(nèi)徑、右房左右徑、左室舒張末期內(nèi)徑、短軸縮短率、肺動脈內(nèi)徑、室間隔舒張末期厚度、右室舒張末期內(nèi)徑和主動脈舒張末期內(nèi)徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 左心耳封堵術(shù)前后心臟彩超主要指標(biāo)比較(±s)

2.2 3組腦卒中及其他疾病發(fā)生率比較 治療期間3組腦卒中及其他疾病發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 3組腦卒中及其他疾病發(fā)生率比較 單位：例

2.3 3組凝血、肝功能、腎功能指標(biāo)比較 3組凝血酶原時間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、谷氨?；D(zhuǎn)移酶(GGT)和肌酐(Gr)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但B組INR明顯高于A組、C組(P<0.05)。詳見表4。

表4 3組凝血指標(biāo)比較(±s)

3 討 論

2014年《中國心血管報告》指出我國30～85歲人群心房顫動患病率為0.77%，由此估計(jì)心房顫動病人介于800萬～1 000萬例[3]，在65歲人群中發(fā)病率為5.9%，80歲以上人群發(fā)病率為10%～17%[4]，隨著智能可穿戴設(shè)備等檢查方法的改進(jìn)，心房顫動檢出率及早期診斷率明顯提高[5]，加之人口的老齡化，病人人數(shù)呈逐年上升趨勢。心房顫動是發(fā)生腦卒中的獨(dú)立危險因素[6]，病人發(fā)生栓塞風(fēng)險是正常人群的5.6倍[7]，約20%～30%的缺血性腦卒中由心房顫動導(dǎo)致，其致死、致殘率較高[8]。研究顯示，非瓣膜性心房顫動約90%以上的血栓、瓣膜性心房顫動約60%的血栓位于左心耳[9]。長期心房顫動病人可使左心耳重塑，血流速度減慢，形成血栓的風(fēng)險增加，左心耳封堵術(shù)可有效阻斷栓子的來源[10]，預(yù)防腦卒中的發(fā)生。

2016年歐洲心臟病協(xié)會心房顫動管理指南將心房顫動病人有長期抗凝禁忌證行左心耳封堵術(shù)列為推薦等級Ⅱb，證據(jù)等級B[11]。一項(xiàng)歐洲大型研究發(fā)現(xiàn)，植入成功率約98%，術(shù)后30 d并發(fā)癥包括心臟壓塞、心包積液、封堵器相關(guān)脫落、移位、殘余漏血、血栓等[11]。 江立生等[12]研究中，左心耳封堵術(shù)手術(shù)成功率約為98.5%，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為2.7%。本研究中左心耳封堵術(shù)成功率為95.45%，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%，隨訪未發(fā)現(xiàn) Wacthman封堵器表面血栓，無殘余漏，與張仁宇等[13]報道Wacthman封堵器表面血栓發(fā)生率約為4%，血栓導(dǎo)致缺血性腦卒中約0.6%不符，可能與病人術(shù)后規(guī)范個體化抗凝治療期間檢查TEE，停用抗凝藥物后大部分病人后續(xù)隨訪未出現(xiàn)心血管癥狀，沒有檢查TEE，缺乏報告有關(guān)。 總之，左心耳封堵術(shù)手術(shù)成功率高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低、較輕微，極少出現(xiàn)危及生命的情況，其安全性良好。

中國心房顫動中心庫1年隨訪資料顯示，左心耳封堵術(shù)可逆重構(gòu)病人左心室舒張末期內(nèi)徑，提高左心室射血分?jǐn)?shù)，從而改善心功能[14]。本研究中，21例左心耳封堵術(shù)病人術(shù)前及術(shù)后40～45 d TEE檢查心臟結(jié)構(gòu)、血管結(jié)構(gòu)差異不明顯，與中國心房顫動中心隨訪資料研究結(jié)果存在差異，與高虹等[15-16]隨訪研究結(jié)果一致，證實(shí)左心耳封堵術(shù)對心臟結(jié)構(gòu)、血管結(jié)構(gòu)、心臟收縮功能無影響[17]，其臨床應(yīng)用是安全可行的。

我國心房顫動病人接受個體化抗凝治療比例不足10%，治療3個月停藥率為22.1%，1年后停藥率為44.4%，兩年停藥率為60%[18]。2016年歐洲心臟病協(xié)會心房顫動管理指南提出，左心耳封堵術(shù)對于存在中度腦卒中風(fēng)險的心房顫動病人預(yù)防腦卒中效果不劣于華法林，有更低的出血率[11]，是替代長期抗凝治療的理想選擇。本研究結(jié)果顯示：左心耳封堵術(shù)與口服華法林、口服利伐沙班治療效果相同?？诜A法林對凝血的影響高于左心耳封堵術(shù)、口服利伐沙班，與歐洲心臟病協(xié)會觀點(diǎn)相符。與趙宏偉等[19]的研究結(jié)論一致。表明左心耳封堵術(shù)預(yù)防心房顫動病人腦卒中的療效確切。

本研究納入樣本量較少，術(shù)后隨訪時間不長，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析可能會存在偏倚。由于病人依從性差，需擴(kuò)大樣本量，延長觀察時間，定期復(fù)查TEE、檢測腦鈉肽水平，使此項(xiàng)研究更加規(guī)范。