拘禁球囊技術(shù)應(yīng)用于真性分叉病變V-RESOLVE高危病人的療效觀察

申少夢，杜文濤

近年來，冠狀動脈分叉病變(coronary bifurcation lesions，CBL)已成為冠心病中的一種較常見的特殊病變，在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)中占15%～20%[1]。且由于冠狀動脈分叉病變的PCI治療成功率較低，近、遠期并發(fā)癥較多，目前仍是冠狀動脈介入治療的重大挑戰(zhàn)之一[2]。盡管目前已有大量研究對 PCI治療分叉病變的即刻以及近期療效進行分析報道，但由于分叉血管病變位置的變異性和對維持分支血管(side branch，SB)通暢性的要求，目前對冠狀動脈分叉病變的最佳介入策略的選擇仍然存在爭議[3]。本研究通過對真性分叉病變且V-RESOLVE評分高危病人進行分組，對分支采取拘禁球囊技術(shù)(jailed balloon technique，JBT)和分支導(dǎo)絲保護技術(shù)(jailed wire technique，JWT)進行保護，對比兩種術(shù)式在術(shù)后即刻和近、遠期的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2019年3月—2020年2月經(jīng)我院心血管內(nèi)科行冠狀動脈血管造影術(shù)(coronary angiography，CAG)明確診斷為真性分叉病變且滿足納入標準的病人共164例，將入選病例按照隨機數(shù)字表法分為JBT組(82例)和JWT組(82例)，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準 ①主支血管(main vessel，MV)直徑≥2.5 mm，狹窄程度≥70%；②SB直徑1.5～2.5 mm，狹窄程度50%～70%；③V-RESOLVE評分為高危；④擬行單支架策略。

1.3 排除標準 ①年齡>80歲者；②左主干分叉病變者或靶血管以外的冠狀動脈狹窄程度≥50%者，③嚴重鈣化病變者；④急性ST段抬高型心肌梗死或陳舊性心肌梗死病史者；⑤對抗血小板藥物過敏或不能耐受者；⑥既往12個月內(nèi)出現(xiàn)大出血、腦卒中或進行重大手術(shù)者；⑦合并惡性腫瘤或其他嚴重疾病者；⑧精神異常不能配合者。

1.4 研究方法 研究對象經(jīng)明確診斷后立即予以抗血小板藥物治療，阿司匹林腸溶片聯(lián)合氯吡格雷/替格瑞洛，且在PCI術(shù)前藥物用量均達到負荷劑量(阿司匹林 300 mg，氯吡格雷300～600 mg，替格瑞洛180 mg)，阿托伐他汀每晚20 mg，術(shù)前血壓≤160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，隨機血糖≤15 mmol/L，血鉀>3.5 mmol/L，血肌酐<120 μmol/L。本研究經(jīng)河北工程大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，術(shù)前簽署知情同意書。

常規(guī)采用 Judkins 法穿刺右橈動脈(如穿刺失敗改為穿刺股動脈)，要求至少2名經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)師確定為真分叉病變，通過采集數(shù)字化圖像并用SIE-ADS V3.1圖像處理軟件測定PCI術(shù)前及術(shù)中相關(guān)資料，術(shù)中應(yīng)用普通肝素100 U/kg抗凝，造影劑均使用碘克沙醇。JBT組：預(yù)先在分支開口處預(yù)置一個略小于分支直徑的半順應(yīng)球囊，球囊近段超過主支支架2 mm內(nèi)，球囊遠端覆蓋病變，主支支架定位并釋放，觀察分支血流情況。①若分支無閉塞且心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI)血流3級，則主支支架擴張，使其貼壁良好；②若發(fā)生分支閉塞或TIMI 血流2 級以下，則立即以命名壓力擴張分支球囊，盡快恢復(fù)分支血流，撤出分支球囊，使用第3根導(dǎo)絲rewire進入分支，再交換導(dǎo)絲并行球囊支架最終對吻擴張，分支血流恢復(fù)至TIMI 3級，手術(shù)結(jié)束，并記錄邊支閉塞情況。JWT組：分支預(yù)留導(dǎo)絲，主支支架定位后釋放，觀察分支血流情況；處理同上述①②。兩組均記錄術(shù)中有無胸痛，分支是否出現(xiàn)無復(fù)流或慢血流、閉塞、夾層等情況，術(shù)中若出現(xiàn)胸痛或無復(fù)流，則在靶血管予以硝酸甘油或鈣離子通道阻滯劑，若出現(xiàn)分支夾層，必要時需外科手術(shù)治療，并記錄手術(shù)成功率。

術(shù)后對穿刺處進行消毒壓迫包扎，送返病房。給予生理鹽水或葡萄糖靜脈輸注進行水化治療，多飲水，加快造影劑排出體外，術(shù)后監(jiān)測生命體征，復(fù)查心電圖。術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林腸溶片每日100 mg聯(lián)合氯吡格雷每日75 mg(波立維或泰嘉)或替格瑞洛90 mg，每日2次，至少12個月，阿托伐他汀鈣每晚20 mg。高血壓者將血壓控制在140/90 mmHg以下，糖尿病病人將糖化血紅蛋白控制在7%以下，LDL控制在1.8 mmol/L以下。

1.5 觀察指標 ①兩組病人PCI前后MV及SB的參考血管直徑(reference vessel diameter，RVD)、最小管腔直徑(minimal lumen diameter，MLD)、最大狹窄程度(maximum stenosis degree，MSD)、手術(shù)時長、術(shù)中射線劑量、造影劑用量、術(shù)中胸痛以及SB出現(xiàn)無復(fù)流或慢血流、閉塞、夾層的概率。②兩組PCI術(shù)前及術(shù)后48 h血肌酐(Scr)、心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)。③PCI術(shù)后9～12個月復(fù)查CAG，觀察MV及SB的RVD、MLD、MSD以及SB閉塞發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組PCI治療參數(shù)比較 兩組病人MV在支架后即刻和術(shù)后9～12個月的MLD、MSD比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，JBT組SB在PCI后即刻和術(shù)后9～12個月MLD大于JWT組，MSD小于JWT組，JBT組PCI后即刻和術(shù)后9～12個月SB閉塞率低于JWT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 JBT組PCI時間、射線劑量、造影劑用量均少于JWT組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組均未發(fā)生SB夾層，JBT組術(shù)中胸痛及SB出現(xiàn)無復(fù)流或慢血流的發(fā)生率低于JWT組，JBT組手術(shù)成功率高于JWT組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組PCI參數(shù)比較

2.2 兩組PCI前后生化指標比較 兩組病人術(shù)前Scr、cTnI水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組病人PCI后Scr水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，JBT組PCI后cTnI水平低于JWT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組PCI前后生化指標比較

3 討 論

已有大量隨機試驗及薈萃分析表明，單支架策略處理冠狀動脈分叉病變效果更好，這主要是由于采用雙支架后心肌梗死和支架內(nèi)血栓發(fā)生率增高所致[4-7]。單支架策略不僅減少術(shù)后并發(fā)癥，而且在長期隨訪中發(fā)現(xiàn)與器械相關(guān)的臨床事件也相應(yīng)減少，但其也有一定的缺點，體現(xiàn)在支架植入過程中造成斑塊移位，擠壓邊支開口，甚至出現(xiàn)分支閉塞[8]。這不僅受到操作手法的影響，同時和分叉病變局部特征有關(guān)。目前，已證實分叉病變中分支受累的風險由斑塊的大小、位置、穩(wěn)定性及分支開口直徑、分叉角度等多種因素共同影響[9]。竇克非等根據(jù)影響分支受累的因素，建立了便于觀察的V-RESOLVE系統(tǒng)，該評分系統(tǒng)包括術(shù)前主支血管斑塊與分支血管位置關(guān)系等6個危險因素，評分≥12分病人定義為高危組，其分支閉塞率約為16.7%，而非高危組分支閉塞率大約為 4.3%，高危組SB閉塞率顯著升高，此結(jié)果可以快速準確地篩選出SB閉塞的高風險群體[10-11]。臨床上認為，對分支閉塞率低的病人，過度的保護可能增加手術(shù)費用，對分支閉塞率高的病人，更應(yīng)關(guān)注對分支的保護，因此，本研究選擇V-RESOLVE高危評分的病例，比較采用單支架策略對分支的不同處理術(shù)式的優(yōu)劣性。

JWT通過在分支保留導(dǎo)絲可以在一定程度上維持主、分支血管之間的角度，但是無法阻止支架植入主支后斑塊和分叉嵴的移位，主要作為分支閉塞后的補救性干預(yù)[12-13]。有研究表明，主支支架植入后，仍有超過1/3的病人出現(xiàn)分支狹窄加重[14]，而有研究發(fā)現(xiàn)該方法分支閉塞率為8.4%[15]。JBT目前也作為保護分支開口以及改善分支閉塞情況的有效手段[16]。相比JWT，JBT因其球囊所占空間較大，可以阻止主支支架植入導(dǎo)致的斑塊移位，減少SB受累的風險，同時SB球囊的擴張可以擠壓SB的斑塊，進而減輕SB狹窄程度，因此，也就減少了SB球囊最終對吻擴張的必要[17-19]。且JBT即使出現(xiàn)SB狹窄加重，球囊也可通過改變分叉夾角并作為指引，促使交換導(dǎo)絲的順利完成，如出現(xiàn)SB的TIMI血流減少，也能通過低壓擴張SB球囊達到及時重建SB血流的目的，進而降低術(shù)中并發(fā)癥的出現(xiàn)，以及保障手術(shù)安全性[20]。

本研究發(fā)現(xiàn)，相比JWT，JBT減少了手術(shù)時長、射線及造影劑劑量，這不僅減少了病人和介入醫(yī)師射線接觸的時長，規(guī)避了一部分職業(yè)暴露風險，同時通過減少造影劑用量而減少對病人腎臟的影響；JBT組術(shù)中胸痛、SB出現(xiàn)慢血流或無復(fù)流的發(fā)生率更低，兩組術(shù)后48 h的cTnI水平均高于術(shù)前，考慮與PCI術(shù)快速開放靶血管恢復(fù)再灌注后造成氧自由基生成、心肌細胞內(nèi)鈣超載、炎性細胞浸潤等進而導(dǎo)致心肌細胞損傷有關(guān)[21]，但術(shù)后48 h JBT組cTnI水平低于JWT組，提示JBT對于心肌損傷較輕，手術(shù)的安全性更好；JBT在支架后即刻和術(shù)后9～12個月的分支保護上具有明顯的優(yōu)勢，體現(xiàn)在SB的MLD大于JWT組，MSD小于JWT組，SB閉塞率低于JWT組，此結(jié)果與部分研究結(jié)果[22]基本一致。

綜上所述，在分支直徑范圍1.5～2.5 mm，狹窄程度50%～75%，V-RESOLVE高危的真性分叉病變中，對比JWT，JBT在保護邊支上無論是手術(shù)即刻和近遠期治療效果上都有更好的安全性和有效性。