分級診療背景下冠心病病人心臟康復(fù)社區(qū)實(shí)踐路徑的探索與構(gòu)建

陳碧華，林其意，包 垚，王 俊

心臟康復(fù)發(fā)展至今已經(jīng)經(jīng)歷了60多年。多項(xiàng)研究證實(shí)，對于經(jīng)歷急性缺血性冠狀動脈事件的病人，心臟康復(fù)能夠有效降低病人的1年內(nèi)猝死風(fēng)險[1-2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(PCI)、冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)和心臟瓣膜置換或修復(fù)術(shù)后的病人都能夠從心臟康復(fù)中獲益。2013年《冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識》[3]將冠心病康復(fù)分為3期：院內(nèi)康復(fù)期(Ⅰ期，通常為3～7 d)、院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期(Ⅱ期)和社區(qū)/家庭長期康復(fù)期(Ⅲ期)。其中，Ⅱ期心臟康復(fù)是核心，直接關(guān)系到冠心病病人的總體康復(fù)效果，而當(dāng)前往往由于醫(yī)療資源緊張、病人接受心臟康復(fù)的意識不足，冠心病病人的Ⅱ期康復(fù)實(shí)施尚不充分，效果有待提高。

隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的建設(shè)逐步加強(qiáng)，家庭醫(yī)生服務(wù)制度的推進(jìn)，以及分級診療體系在制度上的支持，由家庭(全科)醫(yī)生作為冠心病病人接受心臟康復(fù)的責(zé)任主體成為可能。由社區(qū)的家庭(全科)醫(yī)生在心血管內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)下借助有效的及時轉(zhuǎn)診和救治服務(wù)保障支撐，開展安全有效的冠心病病人心臟康復(fù)服務(wù)，是破解當(dāng)前冠心病病人的康復(fù)服務(wù)不足的有效辦法。

本研究通過介紹上海市龍華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心依托于同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科、徐匯區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)科等綜合醫(yī)院科室的“全?！焙献鳌⒃诩彝メt(yī)生責(zé)任制度和分級診療制度的背景下，以《冠心病心臟康復(fù)基層指南(2020年)》[4]等指南為依據(jù)，結(jié)合臨床研究、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探索并構(gòu)建冠心病病人心臟康復(fù)的社區(qū)實(shí)踐路徑，以作為各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具體開展冠心病病人的社區(qū)心臟康復(fù)的借鑒。

1 資料與方法

1.1 心臟康復(fù)評估指標(biāo)/評估工具的遴選 以“心臟康復(fù)/cardiac rehabilitation”“評估/assessment”“診斷/diagnosis”“康復(fù)/rehabilitate”“隨訪/follow-up”“指南/guideline”“工具/tool”“指標(biāo)/index”等詞的排列組合作為主題詞，檢索年限為2000年—2020年，搜索數(shù)據(jù)庫為中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、Web of Science、Science Direct和Google Scholar等數(shù)據(jù)庫，查詢國內(nèi)外心臟康復(fù)的相關(guān)指南、高質(zhì)量臨床研究文獻(xiàn)，整理社區(qū)開展冠心病病人心臟康復(fù)時的有效評估指標(biāo)/評估工具。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究主題為冠心病病人的心臟康復(fù)；②研究中針對心臟康復(fù)的具體評估指標(biāo)、評估工具明確，有對應(yīng)的循證結(jié)果和結(jié)論。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)報道；②文獻(xiàn)質(zhì)量較低；③文獻(xiàn)類型為病例報道、會議摘要。

1.2 冠心病病人心臟康復(fù)社區(qū)實(shí)踐路徑的設(shè)計

1.2.1 參與心臟康復(fù)實(shí)踐路徑的對象 邀請上海市同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科專家2人，龍華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心心臟康復(fù)技術(shù)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人3人，龍華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)管理人員1人(該專家同時為技術(shù)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人)，共5人參與焦點(diǎn)小組會議。其中，男1名，女4名；本科1名，研究生及以上4名；參會人員全部具有中級及以上技術(shù)職稱；工作年限分別為24年、19年、17年、9年、22年。

1.2.2 路徑獲得方法 以獲得的心臟康復(fù)的評估指標(biāo)/評估工具集合為討論對象，結(jié)合上海市同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科、龍華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展心臟康復(fù)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，基于《冠心病心臟康復(fù)基層指南(2020年)》[4]制定的心臟康復(fù)Ⅱ期康復(fù)(院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期)、Ⅲ期康復(fù)(社區(qū)/家庭長期康復(fù)期)的具體要求，將分級診療背景下的冠心病(包括PCI術(shù)后、CABG術(shù)后)病人按照社區(qū)首診(篩查)、三級醫(yī)院?？瓶剖倚g(shù)后兩大來源，將社區(qū)的冠心病病人就診分為心臟康復(fù)評估及處方制定、社區(qū)門診康復(fù)監(jiān)測與及時轉(zhuǎn)診、家庭自我康復(fù)監(jiān)測與及時轉(zhuǎn)診3個環(huán)節(jié)，具體規(guī)劃冠心病病人心臟康復(fù)的社區(qū)實(shí)踐路徑。

路徑的制定采用半開放式的會議討論，首先，由主持人介紹項(xiàng)目背景及會議目標(biāo)；其次，向會議參與人發(fā)放前期搜集的心臟康復(fù)評估指標(biāo)/工具結(jié)果，然后按照不同的病人來源，以社區(qū)心臟康復(fù)評估及處方制定、社區(qū)門診康復(fù)監(jiān)測與及時轉(zhuǎn)診、家庭自我康復(fù)監(jiān)測與及時轉(zhuǎn)診3個板塊制定病人接受心臟康復(fù)的具體路徑。

會議持續(xù)約2.5 h，會議結(jié)束后由龍華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心研究負(fù)責(zé)人基于會議錄音和現(xiàn)場資料進(jìn)行文字轉(zhuǎn)錄和路徑梳理，反饋給參會人員二次確認(rèn)后形成路徑終稿。

1.2.3 路徑繪制方法 最后形成的相關(guān)路徑首先使用手繪版格式，然后使用Microsoft Excel 2016、PowerPoint 2016對相應(yīng)路徑進(jìn)行整理和繪制。

2 結(jié) 果

2.1 心臟康復(fù)評估指標(biāo)/評估工具的遴選結(jié)果 通過搜索國內(nèi)外文獻(xiàn)庫，共檢索到247篇文獻(xiàn)；剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余125篇；初步閱讀文題及摘要篩選，排除不相關(guān)文獻(xiàn)、病例報道、會議摘要等，剩余37篇文獻(xiàn)；閱讀全文篩選，最終獲得符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)或指南12篇。參考國內(nèi)外開展心臟康復(fù)的相關(guān)權(quán)威指南、高質(zhì)量文獻(xiàn)[3-14]，將目前心臟康復(fù)的對應(yīng)評估指標(biāo)/評估工具進(jìn)行梳理，詳見表1。

表1 心臟康復(fù)的對應(yīng)評估指標(biāo)/評估工具

(續(xù)表)

2.2 冠心病病人心臟康復(fù)社區(qū)實(shí)踐路徑 基于“項(xiàng)目實(shí)際在基層醫(yī)院可開展”“指標(biāo)結(jié)果能夠給出量化的病人分類處理策略”兩個基本原則，將社區(qū)的冠心病病人就診分為：心臟康復(fù)評估及處方制定、社區(qū)門診康復(fù)監(jiān)測與及時轉(zhuǎn)診、家庭自我康復(fù)監(jiān)測與及時轉(zhuǎn)診3個環(huán)節(jié)。將病人分為由三級醫(yī)院術(shù)后出院的冠心病病人和社區(qū)首診病人兩大類。將心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)、6 min步行試驗(yàn)作為主要的運(yùn)動功能測定指標(biāo)，擬定的具體心臟康復(fù)實(shí)踐路徑如下。

2.2.1 綜合醫(yī)院冠心病術(shù)后出院冠心病病人在社區(qū)的心臟康復(fù)實(shí)踐路徑 綜合醫(yī)院冠心病術(shù)后的病人在住院期間經(jīng)歷了臨床Ⅰ期的心臟康復(fù)，并在出院時經(jīng)過心肺運(yùn)動試驗(yàn)評估，由?？漆t(yī)師制定對應(yīng)的運(yùn)動處方，其回到社區(qū)門診后的康復(fù)實(shí)踐路徑見圖1。

圖1 綜合醫(yī)院術(shù)后病人的社區(qū)心臟康復(fù)實(shí)踐路徑

其中，病人運(yùn)動康復(fù)模塊的危險因素分層原則如下。低危病人：①住院時無臨床并發(fā)癥；②無心肌缺血的證據(jù)；③心臟功能容量≥7 METs；④左心室功能正常(LVEF≥50%)；⑤無休息或運(yùn)動引起的復(fù)雜心律失常。病人應(yīng)滿足上述4項(xiàng)條件。高危病人：①以前或新近心肌梗死波及左心室，左心室受累范圍≥35%；②休息時LVEF<35%；③運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)時收縮壓下跌或收縮壓上升≤10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④病人入院缺血性胸痛持續(xù)或反復(fù)發(fā)作≥24 h；⑤心臟功能容量<5 METs；⑥運(yùn)動試驗(yàn)時伴有低血壓反應(yīng)或ST段下降>1 mm；⑦住院期間有充血性心力衰竭癥狀；⑧在峰值心率≤135次/min時ST段壓低≥2 mm；⑨休息或運(yùn)動引起的復(fù)雜室性心律失常。病人滿足以上任何1條即為高危病人[3，4，6]。中危病人：其余病人為中危病人。

2.2.2 社區(qū)首診的冠心病病人心臟康復(fù)實(shí)踐路徑 社區(qū)首診的冠心病病人是指6個月內(nèi)無冠心病手術(shù)史，至社區(qū)全科心臟康復(fù)門診接受治療的冠心病病人，其開展社區(qū)心臟康復(fù)的實(shí)踐路徑見圖2。

圖2 社區(qū)首診病人的心臟康復(fù)實(shí)踐路徑

其中，病人的運(yùn)動康復(fù)處方制定可根據(jù)病人6 min步行試驗(yàn)結(jié)果，測算病人的無氧閾后按換算后的病人最大運(yùn)動心率后得到[11-12]。

2.2.3 綜合醫(yī)院-社區(qū)門診康復(fù)監(jiān)測-家庭自我康復(fù)監(jiān)測病人的心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診路徑 病人在綜合醫(yī)院、社區(qū)門診康復(fù)和家庭自我康復(fù)監(jiān)測之間的轉(zhuǎn)診路徑和標(biāo)準(zhǔn)見表2。

表2 病人在綜合醫(yī)院、社區(qū)和家庭康復(fù)的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)表

(續(xù)表)

3 討 論

據(jù)《中國心血管病報告2017》統(tǒng)計顯示，我國心血管疾病病人數(shù)量高達(dá)2.9億，心血管疾病常年居我國城鄉(xiāng)居民死亡原因的第1位[3]，防治形勢較為嚴(yán)峻。目前，心臟康復(fù)已成為治療心血管疾病的Ⅰ級推薦，尤其在冠心病病人的PCI、CABG等手術(shù)后，有研究表明，對冠心病病人實(shí)施心臟康復(fù)效果與心血管預(yù)防用藥相當(dāng)，其病死率可降低21%到34%。

當(dāng)前，由于醫(yī)療資源緊張，病人接受心臟康復(fù)的意識不足，冠心病病人的心臟康復(fù)實(shí)施尚不充分，效果有待提高，其中最關(guān)鍵的問題就是如何妥善實(shí)施病人在綜合醫(yī)院的出院后門診康復(fù)(臨床Ⅱ期康復(fù))。本研究研制并匯報的社區(qū)心臟康復(fù)實(shí)踐路徑以心臟康復(fù)理念作為基本原則，參照目前國內(nèi)外權(quán)威的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、指南和專家共識文件，結(jié)合本項(xiàng)目組自2017年開展的心臟康復(fù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將社區(qū)的冠心病病人就診分為心臟康復(fù)評估及處方制定、社區(qū)門診康復(fù)監(jiān)測與及時轉(zhuǎn)診、家庭自我康復(fù)監(jiān)測與及時轉(zhuǎn)診3個環(huán)節(jié)。將病人分為由三級醫(yī)院術(shù)后出院的冠心病病人和社區(qū)首診病人兩大類，制定了對應(yīng)的心臟康復(fù)的服務(wù)路徑，并厘定了對應(yīng)的轉(zhuǎn)介、轉(zhuǎn)診的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，能夠有效地指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具體開展心臟康復(fù)服務(wù)，保障其具體的實(shí)施與病人安全。

由于資源配置不足、基層醫(yī)務(wù)人員能力有待提升、病人的現(xiàn)實(shí)安全性保障等多種問題，目前制定病人運(yùn)動康復(fù)處方、進(jìn)行功能評估的心肺運(yùn)動試驗(yàn)相關(guān)內(nèi)容尚不能在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行開展，而本實(shí)踐路徑通過前期研究與全專聯(lián)合實(shí)踐，初步摸索出了一套6 min步行運(yùn)動試驗(yàn)/心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)替代換算心肺運(yùn)動試驗(yàn)，制定病人運(yùn)動康復(fù)計劃的模式，這對于進(jìn)一步推進(jìn)心臟康復(fù)的落地實(shí)施具有一定的意義。此外，本研究初步明確了病人進(jìn)入社區(qū)心臟康復(fù)服務(wù)體系的評估要點(diǎn)、對應(yīng)指標(biāo)界值與處理策略，給予基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具體開展心臟康復(fù)服務(wù)提供了實(shí)踐性的建議。

目前，心臟康復(fù)的評估、治療等醫(yī)生記錄與現(xiàn)有醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)系統(tǒng)兼容不足，導(dǎo)致多數(shù)病人的康復(fù)計劃實(shí)施和記錄仍需要人工將紙質(zhì)記錄輸入信息化系統(tǒng)，且容易出現(xiàn)誤差，也不便與綜合醫(yī)院專家實(shí)時交換病人信息，妥善調(diào)整病人方案，確保其安全。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對于心臟康復(fù)的重視尚不足，可對接的優(yōu)質(zhì)綜合醫(yī)院?？茍F(tuán)隊資源也較少，導(dǎo)致目前社區(qū)心臟康復(fù)的具體工作不系統(tǒng)、不規(guī)范[15]。這也有賴于政策導(dǎo)向、學(xué)科發(fā)展的雙重促進(jìn)改善這一局面。

綜上所述，本研究通過文獻(xiàn)回顧、會議討論等方法，結(jié)合本課題組開展社區(qū)心臟康復(fù)的具體實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，初步構(gòu)成了分級診療背景下開展社區(qū)冠心病病人社區(qū)心臟康復(fù)的實(shí)踐路徑，對于各項(xiàng)評估指標(biāo)的使用環(huán)境和界值給予了實(shí)踐性的指導(dǎo)，對于促進(jìn)心臟康復(fù)服務(wù)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的推廣和規(guī)范開展具有意義。