住培中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)進(jìn)展及CBL教學(xué)法聯(lián)合“互聯(lián)網(wǎng)+”應(yīng)用探析

解進(jìn) 安曉娜 張廠 安海燕 李方凱 曹云松

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度實(shí)施以來(lái)，得益于豐富的臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)，住院醫(yī)師的理論知識(shí)得到了進(jìn)一步的夯實(shí)，臨床應(yīng)用能力得到了較大的提升[1]，但在線下臨床教學(xué)難以開(kāi)展時(shí)，線上教學(xué)的重要性則被提升到了新的高度，隨之而來(lái)的是全新的契機(jī)和挑戰(zhàn)。中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以為中醫(yī)培養(yǎng)合格的初級(jí)臨床人才為目的。要醫(yī)學(xué)生在住培完成后能夠進(jìn)行獨(dú)立﹑系統(tǒng)﹑規(guī)范的綜合診療工作。對(duì)于中醫(yī)師來(lái)求說(shuō)，立足中醫(yī)理論，結(jié)合臨床實(shí)踐，構(gòu)建完備的中醫(yī)臨床思維體系，其診病的療效才能更為可靠。中醫(yī)四大經(jīng)典——《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》和《溫病學(xué)》是中醫(yī)學(xué)理論體系的核心，是古今中醫(yī)師臨床實(shí)踐的重要依據(jù)，更是中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的根基。因此中醫(yī)住培在注重臨床實(shí)踐的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)經(jīng)典理論的教學(xué)，促進(jìn)理論與實(shí)踐的結(jié)合。

1 中醫(yī)住培經(jīng)典教學(xué)進(jìn)展

以北京地區(qū)的中醫(yī)住培模式為例，現(xiàn)行中醫(yī)住培必修課程當(dāng)中已設(shè)置經(jīng)典教學(xué)，一般由住培醫(yī)師選擇四大經(jīng)典中的一門(mén)進(jìn)行課堂學(xué)習(xí)。在住培經(jīng)典課程的教學(xué)師資方面，以筆者所在單位為例，目前由北京中醫(yī)藥大學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)職教師授課；在教學(xué)內(nèi)容方面，多以經(jīng)典原文為主，側(cè)重于臨床相結(jié)合的比例，相較于本科教育多能體現(xiàn)經(jīng)典的臨床實(shí)際應(yīng)用性。因此，在課程設(shè)置﹑師資和教學(xué)內(nèi)容等方面，中醫(yī)住培的經(jīng)典教學(xué)均能達(dá)到較高水準(zhǔn)。

作為臨床醫(yī)師，不僅要熟知并理解理論，且要具備將理論恰當(dāng)?shù)赜弥谂R床的能力。住培的臨床實(shí)習(xí)即是實(shí)踐理論的時(shí)機(jī)。然而在實(shí)習(xí)的過(guò)程中，相較于西醫(yī)部分，目前中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)與臨床相結(jié)合的緊密程度尚存在進(jìn)一步提升的空間。有研究顯示，強(qiáng)化經(jīng)典教學(xué)培訓(xùn)后住培醫(yī)師的中醫(yī)綜合能力能得到顯著提高[2]，側(cè)面反映了當(dāng)前經(jīng)典教學(xué)重視程度不足的現(xiàn)狀。另有研究綜合采取線上線下學(xué)習(xí)并行的方法，結(jié)合開(kāi)辦名老中醫(yī)傳承班﹑結(jié)合傳統(tǒng)師帶徒模式等多種方式，加強(qiáng)了中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)，有效提高了學(xué)生的專(zhuān)業(yè)能力[3]。因此，為達(dá)到中醫(yī)住培的培養(yǎng)目標(biāo)，建立住培醫(yī)師良好的中醫(yī)臨床思維，目前確有必要強(qiáng)化經(jīng)典理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的經(jīng)典教學(xué)。

為進(jìn)一步完善當(dāng)前經(jīng)典教學(xué)模式，強(qiáng)化經(jīng)典教學(xué)內(nèi)容，首先需要明確當(dāng)前存在的困境，有的放矢。第一，由于專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生與住培培養(yǎng)的并軌，目前大部分中醫(yī)住培醫(yī)師是在本科畢業(yè)后直接參加住培的專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生，其中醫(yī)臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)之匱乏導(dǎo)致對(duì)中醫(yī)理論的理解容易流于表面；加之中醫(yī)經(jīng)典文化自身并不通俗，多晦澀難懂，因此如何將經(jīng)典理論與臨床實(shí)際相聯(lián)系成了本階段的學(xué)習(xí)難點(diǎn)。第二，現(xiàn)行中醫(yī)住培仍以西醫(yī)培訓(xùn)模式為參考，西醫(yī)內(nèi)容所占比例較大，由于西醫(yī)理論較中醫(yī)更加具象﹑直觀，學(xué)生更易接受并快速掌握，但該培訓(xùn)模式容易導(dǎo)致學(xué)生將中西醫(yī)概念﹑理論混淆，無(wú)法建立正確的中醫(yī)臨床思維，不利于中醫(yī)理論整體框架的架構(gòu)。第三，中醫(yī)經(jīng)典內(nèi)容博大精深，兼具廣度和深度，歷代名醫(yī)大家對(duì)于經(jīng)典的研習(xí)多窮盡畢生之力，作為當(dāng)代中醫(yī)師，即使不將某經(jīng)典的研究作為事業(yè)，也需要將理論與實(shí)踐相結(jié)合，反復(fù)印證，深入鉆研，才能期望達(dá)到理想的學(xué)習(xí)和應(yīng)用效果。受限于多種因素（如教學(xué)課時(shí)不足﹑學(xué)生傳統(tǒng)文化知識(shí)儲(chǔ)備不足﹑教學(xué)模式尚不完善等），雖然學(xué)生對(duì)中醫(yī)經(jīng)典學(xué)習(xí)的重視程度較高，但實(shí)際掌握情況并不理想，存在著學(xué)習(xí)興趣不足和學(xué)習(xí)方法不恰當(dāng)?shù)膯?wèn)題，缺乏對(duì)中醫(yī)經(jīng)典原著的閱讀，對(duì)于中醫(yī)經(jīng)典的臨床應(yīng)用存在困惑，均導(dǎo)致當(dāng)前中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)未能取得滿意成果[4]。

為提高住培醫(yī)師對(duì)經(jīng)典的掌握和理解程度，促進(jìn)其對(duì)理論與臨床的融會(huì)貫通，幫助其建立良好的中醫(yī)臨床思維，目前亟須探索一種科學(xué)有效的教學(xué)模式和方法，以解決當(dāng)前住培經(jīng)典教學(xué)中存在的諸多問(wèn)題，最終達(dá)到中醫(yī)住培的目的。

2 中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)模式現(xiàn)狀

傳統(tǒng)的中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)模式是以授課為導(dǎo)向的教學(xué)法（lecture-based learning，LBL），以教師講授為基礎(chǔ)，主要體現(xiàn)在系統(tǒng)地講解基本理論知識(shí)，強(qiáng)調(diào)理 論學(xué)習(xí)的深度和系統(tǒng)性[5]。但該教學(xué)法未能調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，導(dǎo)致有效教學(xué)率低，無(wú)法學(xué)以致用，不利于臨床醫(yī)師中醫(yī)思維的培養(yǎng)。因此，在當(dāng)前仍需要結(jié)合新型教學(xué)模式加以改進(jìn)。目前適合中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)的教學(xué)模式主要有以下幾種。

2.1 PBL 教學(xué)法

以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）是以學(xué)生為中心，以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，注重提高學(xué)生解決問(wèn)題和自主學(xué)習(xí)﹑主動(dòng)思考的能力[4]。

該法以教師為主導(dǎo)，由教師提出具有明確導(dǎo)向的問(wèn)題，使得學(xué)習(xí)重點(diǎn)得到強(qiáng)調(diào)，并能激發(fā)學(xué)生主動(dòng)思考，較適合初接觸臨床課程的醫(yī)學(xué)生。有研究采用PBL 教育法開(kāi)展了對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》的教學(xué)，并在教學(xué)過(guò)程中將臨床與經(jīng)典進(jìn)行有機(jī)聯(lián)系，調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，加深了學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)[6-7]。林偉剛等[8]采用PBL 聯(lián)合Seminar 教學(xué)的方法，通過(guò)開(kāi)展經(jīng)典理論學(xué)習(xí)﹑小講課﹑名家講座﹑疑難病例討論﹑基于真實(shí)臨床病例等多方面的學(xué)習(xí)，實(shí)踐了《傷寒論》《金匱要略》和《黃帝內(nèi)經(jīng)》的教學(xué)，針對(duì)性地對(duì)住培醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)思維模式訓(xùn)練，取得滿意效果。

雖然PBL 教學(xué)法優(yōu)勢(shì)明顯，但對(duì)于中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)，僅采用該法是不足的。一方面該法對(duì)學(xué)生的主觀能動(dòng)性要求較高，需要學(xué)生本身具有較為濃厚的學(xué)習(xí)興趣和動(dòng)力，支持其持續(xù)主動(dòng)學(xué)習(xí)，其學(xué)習(xí)效果才能理想。另一方面，由于該法以學(xué)生為中心，學(xué)生的知識(shí)儲(chǔ)備和臨床經(jīng)驗(yàn)均有限，導(dǎo)致其對(duì)問(wèn)題的思考能夠達(dá)到的高度和深度不足，同樣限制了教學(xué)效果。

2.2 TBL 教學(xué)法

以團(tuán)隊(duì)為導(dǎo)向的教學(xué)（team-based learning，TBL）是一種新型教學(xué)模式，由教師提前告知學(xué)生教學(xué)內(nèi)容和要點(diǎn)，學(xué)生根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和要點(diǎn)進(jìn)行充分預(yù)習(xí)和課前準(zhǔn)備，課堂教學(xué)時(shí)間用于小組測(cè)試﹑個(gè)人測(cè)試和應(yīng)用性練習(xí)[5]。

TBL 教學(xué)法以學(xué)生為主體﹑教師為主導(dǎo)，因此相較于PBL 法能夠進(jìn)一步提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，分工合作則能夠促進(jìn)思考與討論，加深學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握，其臨床思維能力將更扎實(shí)﹑全面[9-10]。同時(shí)，該教學(xué)法存在著局限性：（1）由于課時(shí)限制，組員人數(shù)較多則難以分工；（2）為加深對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容的理解，學(xué)生需要在課前花費(fèi)大量時(shí)間查閱資料；（3）缺乏案例分析，教師主導(dǎo)內(nèi)容不足[9]。當(dāng)前住培班級(jí)中學(xué)員人數(shù)眾多，住培醫(yī)師能夠自由支配的時(shí)間較少，若采用TBL 教學(xué)法進(jìn)行經(jīng)典教學(xué)，該法的具體實(shí)施和教學(xué)效果將因而受限。

2.3 CBL 教學(xué)法

以案例為導(dǎo)向的教學(xué)法（case-based learning，CBL）（是以案例為導(dǎo)向的一種較傳統(tǒng)的教學(xué)方法，由PBL 教學(xué)法衍生而來(lái)，通過(guò)教師引導(dǎo)下的典型案例分析，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題﹑解決問(wèn)題，進(jìn)而培養(yǎng)學(xué)生的分析及解決問(wèn)題能力[5，11]。

近年來(lái)，在各中醫(yī)學(xué)科的教學(xué)中，CBL 教學(xué)法已被廣泛應(yīng)用[12-15]。大部分研究采用CBL 聯(lián)合PBL 教學(xué)法，均取得了較為理想的教學(xué)效果[16-18]，其中不乏在中醫(yī)住培教學(xué)中的應(yīng)用[19-20]。目前，在應(yīng)用CBL 教學(xué)法進(jìn)行中醫(yī)住培教學(xué)的案例多取自輪轉(zhuǎn)科室中的真實(shí)臨床典型病例，由學(xué)生自行進(jìn)行病史采集﹑體格檢查，做出診斷，擬定治則治法，最終由帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)[19-20]。這樣的模式不僅能夠加深學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，也可鍛煉學(xué)生的診療水平和臨床操作能力，是線下教學(xué)的適宜方法。

2.3.1 應(yīng)用CBL 教學(xué)法進(jìn)行中醫(yī)住培經(jīng)典教學(xué)的思考

雖然住培醫(yī)師已有本科院校教育的培養(yǎng)基礎(chǔ)，但由于缺乏中醫(yī)臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)，對(duì)于其中的大部分來(lái)說(shuō)，理解并應(yīng)用中醫(yī)經(jīng)典理論仍然較為困難。中醫(yī)經(jīng)典，尤其是《傷寒論》和《金匱要略》的內(nèi)容多為臨床醫(yī)案及其討論論述。采用CBL 教學(xué)法，在教學(xué)中以實(shí)際案例為依托，導(dǎo)入中醫(yī)經(jīng)典內(nèi)容，將案例-經(jīng)典理論-臨床實(shí)踐等環(huán)節(jié)有機(jī)串聯(lián)，將能夠達(dá)到根植臨床﹑回歸經(jīng)典﹑反哺臨床的目的，或可有效提高學(xué)生的綜合能力。此外，在案例分析中學(xué)習(xí)經(jīng)典的直觀性和趣味性也較高，能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，從而培養(yǎng)適當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)方法和良好的中醫(yī)臨床思維方式。由于CBL 教學(xué)法對(duì)教師的理論和臨床水平均有著較高的要求，因此更適合任職于臨床醫(yī)學(xué)院的帶教老師，同時(shí)也能夠促進(jìn)青年教師教學(xué)與臨床能力的提升。

由于住培的重點(diǎn)在于臨床實(shí)習(xí)，即使采用CBL 教學(xué)法，經(jīng)典內(nèi)容仍以穿插在臨床案例教學(xué)當(dāng)中為主，因此經(jīng)典教學(xué)的系統(tǒng)性往往較差。經(jīng)典之所以為經(jīng)典，不僅因?yàn)槠鋬?nèi)容歷經(jīng)千百年考驗(yàn)仍然受用，其中某些段落﹑字句可被奉為圭臬，使得中醫(yī)師有據(jù)可依﹑有例可循﹑有規(guī)可守，更是由于其建立了經(jīng)典的理論體系，幫助中醫(yī)師構(gòu)建中醫(yī)思維。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》的整體觀念﹑陰陽(yáng)五行﹑藏象經(jīng)絡(luò)﹑病因病機(jī)﹑運(yùn)氣學(xué)說(shuō)等理論體系，《傷寒論》的六經(jīng)辨證體系，《金匱要略》的臟腑辨治體系，《溫病學(xué)》的衛(wèi)氣營(yíng)血和三焦辨證體系等，其內(nèi)容多存在系統(tǒng)性和連貫性，因此在學(xué)習(xí)時(shí)若能遵循一定的次序，并合理聯(lián)系上下文，結(jié)合古今醫(yī)案，將能達(dá)到事半功倍﹑舉一反三的效果。

2.4 其他教學(xué)法

隨著信息時(shí)代的發(fā)展，中醫(yī)經(jīng)典進(jìn)行了多方面的教學(xué)改革探索。除以上方法應(yīng)用較廣外，仍有其他方法在不同方面顯現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)。易亞喬等[21]引入E-learning 教學(xué)法理念于中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)中，形成“以教材為基礎(chǔ)，以問(wèn)題為導(dǎo)向，以病例為補(bǔ)充，以信息資源為依據(jù)，以學(xué)生為依托”的中醫(yī)經(jīng)典多元化教學(xué)法，有效提高了教學(xué)質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)了中醫(yī)經(jīng)典理論的應(yīng)用性。肖碧躍等[22]提出開(kāi)展第二課堂教學(xué)方法，以中醫(yī)經(jīng)典征文﹑經(jīng)典專(zhuān)家講座﹑經(jīng)典知識(shí)原文背誦﹑經(jīng)典朗讀﹑經(jīng)典著作課程PPT 制作及講解等比賽，開(kāi)拓了學(xué)生的視野，提高了學(xué)生精研經(jīng)典原文的主動(dòng)性，使學(xué)生切身感受到中醫(yī)經(jīng)典的魅力﹑理解中醫(yī)經(jīng)典的奧義。

綜上，提高興趣﹑系統(tǒng)學(xué)習(xí)﹑結(jié)合案例﹑側(cè)重臨床是中醫(yī)住培階段學(xué)習(xí)經(jīng)典的關(guān)鍵，但受限于住培時(shí)長(zhǎng)和各種突發(fā)事件，導(dǎo)致較長(zhǎng)期﹑定期的線下教學(xué)很難得到保證。因此，如何高效利用“互聯(lián)網(wǎng)+”組織線上經(jīng)典教學(xué)，是當(dāng)前網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的重要課題。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+”在中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)中的應(yīng)用

得益于互聯(lián)網(wǎng)的高速發(fā)展與電子設(shè)備的普及，近年來(lái)線上教學(xué)得到了較好地實(shí)現(xiàn)，基本保證了教學(xué)進(jìn)度。其中不乏有中醫(yī)院校嘗試中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)者，多取得了良好的效果。林瑜等[23]依托本校在線教育綜合平臺(tái)聯(lián)合其他線上教學(xué)資源平臺(tái)開(kāi)展了該校的中醫(yī)經(jīng)典課程，并采用騰訊會(huì)議等媒介進(jìn)行線上實(shí)時(shí)授課，利用PBL 教學(xué)﹑翻轉(zhuǎn)課堂﹑智慧教學(xué)等多種形式引導(dǎo)學(xué)生深度學(xué)習(xí)。結(jié)果顯示，半數(shù)以上的學(xué)生認(rèn)為教師需在線上教學(xué)與作業(yè)量之間找到平衡，七成以上教師認(rèn)為可采用線上﹑線下相結(jié)合的形式開(kāi)展教學(xué)。總體而言，線上教學(xué)基本達(dá)到預(yù)期效果。丁鑫等[24]采用線上線下混合式教學(xué)法，開(kāi)展了針對(duì)本科生的中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)研究，結(jié)果顯示該法不僅提高了教師的教學(xué)效率，而且保證了學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)，調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，最終有效提高了中醫(yī)臨床經(jīng)典課程的教學(xué)效果。李鑫輝等[25]指出“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)”改革，有利于培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)﹑提高中醫(yī)教學(xué)質(zhì)量﹑培養(yǎng)現(xiàn)代新型醫(yī)學(xué)人才。

“互聯(lián)網(wǎng)+”使得遠(yuǎn)程教學(xué)的實(shí)現(xiàn)成為可能，為師生均帶來(lái)了極大的便利，拓展了傳統(tǒng)的中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)模式，但也存在著其弊端，如不能即時(shí)得到學(xué)生的反饋，常常讓課程成為了教師的“一言堂”，同時(shí)也失去了對(duì)學(xué)生的約束，不少學(xué)生為了單純完成聽(tīng)課任務(wù)，存在“刷課”的形式主義行為，因此線上教學(xué)對(duì)學(xué)生的主動(dòng)性和自律性均有較高的要求[26]。

4 思考與展望

當(dāng)前中醫(yī)住培醫(yī)師臨床思維局限的現(xiàn)狀與培訓(xùn)醫(yī)院內(nèi)的中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)的匱乏息息相關(guān)，這不但導(dǎo)致培訓(xùn)成果不理想，也不利于醫(yī)師個(gè)人中醫(yī)臨床思維的構(gòu)建與完善，長(zhǎng)此以往，青年醫(yī)師難以成長(zhǎng)為具有扎實(shí)經(jīng)典理論基礎(chǔ)的優(yōu)秀臨床人才，中醫(yī)藥的繼承與發(fā)展也將遭遇瓶頸。

當(dāng)今時(shí)代信息發(fā)達(dá)，科技進(jìn)步日新月異，人們獲取信息的途徑越來(lái)越多。當(dāng)代住培中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)若能應(yīng)用好新方法和新技術(shù)，將大大降低教學(xué)成本﹑大幅提高教學(xué)效率。在教學(xué)模式方法方面，應(yīng)用CBL 教學(xué)法進(jìn)行中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)，能夠?qū)⒔?jīng)典理論臨床化，加深住培醫(yī)師對(duì)經(jīng)典理論的理解，幫助其構(gòu)建并完善中醫(yī)臨床思維；在技術(shù)方面，聯(lián)合“互聯(lián)網(wǎng)+”則可使得教學(xué)的實(shí)現(xiàn)更加簡(jiǎn)便。面對(duì)學(xué)生線上學(xué)習(xí)主動(dòng)性偏低﹑自覺(jué)性較差的問(wèn)題，則需要探索合理的監(jiān)督考核機(jī)制，對(duì)學(xué)生形成積極的約束。

中醫(yī)經(jīng)典，尤其是四大經(jīng)典，是青年醫(yī)師建立中醫(yī)臨床思維最重要的理論基礎(chǔ)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)則是強(qiáng)化經(jīng)典教學(xué)的大好時(shí)機(jī)。中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)應(yīng)當(dāng)乘著時(shí)代的大船，載著厚重的典籍，手執(zhí)先進(jìn)的教學(xué)理念方法與網(wǎng)絡(luò)科學(xué)技術(shù)，在中醫(yī)藥發(fā)展的長(zhǎng)河上繼往開(kāi)來(lái)﹑砥礪前行。