以案例為載體的臨床醫(yī)學課程思政體系的構建與實施

王曉龍 楊攀 溫寶伶 李醇文

傳統(tǒng)意義的臨床醫(yī)學課程思政，就對象而言，是針對臨床醫(yī)學及其相關專業(yè)學生進行的課程思政教育，其既具有思政教育普遍性的特征，又具有臨床醫(yī)學專業(yè)背景下的特殊性；就課程而言，是針對內(nèi)科學﹑外科學﹑婦產(chǎn)科學﹑傳染病學﹑兒科學等臨床醫(yī)學相關課程進行的思政教育，即醫(yī)學專業(yè)的課程思政[1]。什么是思政元素？通俗地說，思政元素就是自然和社會中的真﹑善﹑美，是塑造靈魂﹑陶冶情操的一切元素[2]。作為具有人文特點的臨床醫(yī)學，蘊含著豐富的思政元素[3]：其中包含但不限于醫(yī)學人文精神；祖國醫(yī)學中的大醫(yī)精誠﹑懸壺濟世；在醫(yī)學研究道路上敢于探索﹑勇攀高峰；甚至診療思維中的哲學思辯思維等都可以作為臨床醫(yī)學課程思政元素。同時臨床醫(yī)學作為自然科學，其課程思政有其自身規(guī)律與特點。在臨床醫(yī)學專業(yè)開展課程思政很多教師還心存疑慮，認為課程思政對醫(yī)學專業(yè)教育喧賓奪主，其課程思政內(nèi)容也多局限于醫(yī)學人文﹑醫(yī)學倫理等，或?qū)ⅰ八颊钡韧凇爸v政治”，課程思政實施方法及路徑也較單一[4]。進一步闡明臨床醫(yī)學課程思政的重要內(nèi)涵，深入研究與探討契合臨床醫(yī)學自身特點的課程思政實施路徑，既是高校立德樹人的要求，也是健康中國戰(zhàn)略對衛(wèi)生人才的要求[5-6]。

1 臨床醫(yī)學課程思政教育的重要性及必要性

1.1 立德樹人，思政先行

習近平總書記在2016 年全國高校思想政治工作會議上指出：高校思想政治工作關系高校培養(yǎng)什么樣的人﹑如何培養(yǎng)人以及為誰培養(yǎng)人這個根本問題。要堅持把立德樹人作為中心環(huán)節(jié)，把思想政治工作貫穿教育教學全過程，實現(xiàn)全程育人﹑全方位育人，努力開創(chuàng)我國高等教育事業(yè)發(fā)展新局面；要用好課堂教學這個主渠道，思想政治理論課要堅持在改進中加強，提升思想政治教育親和力和針對性，滿足學生成長發(fā)展需求和期待，其他各門課都要守好一段渠﹑種好責任田，使各類課程與思想政治理論課同向同行，形成協(xié)同效應[7]。

1.2 臨床醫(yī)學課程思政是醫(yī)學教育的內(nèi)在要求

臨床醫(yī)學是自然科學與社會科學相結合的綜合學科，本身就是一門人文科學。希波拉底誓言至今仍普遍被視為醫(yī)生職業(yè)道德典范。近年來，世界衛(wèi)生組織對醫(yī)生培養(yǎng)目標有了更清晰的界定，其中醫(yī)生的職業(yè)價值﹑態(tài)度和倫理﹑溝通技能和批判性思維被視為合格醫(yī)生的基本要求[8]。由此可見，作為懸壺濟世﹑治病救人的醫(yī)學自身就要求從業(yè)者具有仁心仁術﹑人文精神及道德情操[9]。

1.3 臨床醫(yī)學課程思政是醫(yī)學教育的現(xiàn)實迫切需求

新中國成立以來，我國醫(yī)學教育事業(yè)取得了令人矚目的成就，但同時也存在一些問題。就教育教學方法而言，目前我國醫(yī)學院校大多還停留在以老師為中心﹑基于傳授知識為主的傳統(tǒng)教育上，重知識﹑輕能力﹑漠視價值觀的教育教學方式依然在高等醫(yī)學院校普遍存在。如何加強臨床醫(yī)學專業(yè)內(nèi)涵建設，培養(yǎng)卓越醫(yī)學人才是當前醫(yī)學教育面臨的巨大挑戰(zhàn)[10]。

誠然，醫(yī)學專業(yè)知識在醫(yī)學人才培養(yǎng)方面具有舉足輕重的地位[11]。但是，這絕不是醫(yī)學教育的全部。具備良好的醫(yī)患溝通能力﹑充滿人文情懷的醫(yī)務工作者成了今天醫(yī)院的稀罕事物，現(xiàn)行教育體系下的醫(yī)學生變成了只會使用高精尖儀器﹑做高難度手術的機器人，讓原本“總是去安慰”的醫(yī)療變成了“總是去檢查”“總是去手術”，醫(yī)學變得冷冰冰﹑硬邦邦。于是，各種傷醫(yī)﹑殺醫(yī)事件頻發(fā)，醫(yī)患矛盾﹑醫(yī)患沖突層出不窮[12]。縱觀全球，我國醫(yī)患矛盾的廣度與深度確實非常突出[13]。

當然，這種現(xiàn)象的原因是多樣的，但與現(xiàn)行的醫(yī)學教育方式及教育理念無疑是最具相關性的。醫(yī)學生在學校沒有人教給他們批判性思維，疾病診療過程缺乏嚴密的邏輯性及整體性，一味地依賴輔助檢查；沒有人教會他們?nèi)绾谓o患者溝通，如何換位思考，以至如何去安慰。

因此僅僅重知識而忽視學生能力﹑價值觀的醫(yī)學教育與時代要求格格不入，與人們對健康生活的追求格格不入。

2 臨床醫(yī)學思政教育的現(xiàn)實狀況及問題

2.1 專業(yè)課程﹑思政課程“兩張皮”

醫(yī)學院校專業(yè)老師思政概念還大多停留在狹隘的“思想政治課”上，絕大多數(shù)認為思政應該是思政老師的事，專業(yè)課無法融入﹑也沒時間來融入思政教育，基本不會主動關注思政。導致專業(yè)與思政各自為政，互不相干。

2.2 課程思政，內(nèi)容與形式“兩張皮”

專業(yè)老師普遍擔心，課程思政難脫俗套，具體表現(xiàn)形式是在課堂上先進行一番脫離實際的說教，然后再講授具體內(nèi)容，也就是說課程思政中思政內(nèi)容和形式的“兩張皮”[14]。

2.3 心靈雞湯等同于思政教育

很多老師認為在課堂上講授人生感悟就是課程思政，還有老師將課程思政理解為雞湯薈萃，認為在課堂的頭尾或者結合相應的教學內(nèi)容，給學生傳遞富有正能量的觀點，就是課程思政。

2.4 思政課程吸引力不強

目前，醫(yī)學院校思政課程大多形式單一，基本采用老師講，學生聽的被動性傳輸方式。醫(yī)學思政教材刻板，缺乏生動性。大多是為了思政而思政，效果差強人意。

總之，臨床醫(yī)學課程思政客觀上面臨專業(yè)課程任務繁重﹑學生就業(yè)壓力大﹑師資不足等問題，主觀上存在對課程思政重視程度低﹑理解片面化等情況。重新挖掘臨床醫(yī)學課程思政深刻內(nèi)涵，使思政與專業(yè)有機整合起來，使醫(yī)學課程思政理論化﹑系統(tǒng)化﹑形象化，是解決當前醫(yī)學思政教育有效途徑之一。

3 厘清醫(yī)學思政教育新內(nèi)涵，助力醫(yī)學教育課程思政

3.1 臨床醫(yī)學課程思政的具體內(nèi)涵

習近平總書記提出的立德樹人是對高校人才培養(yǎng)的總目標與總要求，但落實到每個具體高校，“樹什么樣的人，怎么樣樹人”卻是各個高校需要結合不同專業(yè)實際進行深入研究和探索的。

清華大學教育研究院提出21 世紀人才培養(yǎng)目標應該是具“知識﹑能力﹑價值觀”三位一體的綜合素質(zhì)人才[15]。可以這樣講，“知識﹑能力﹑價值觀”三維一體培養(yǎng)目標很好地契合了醫(yī)學院校對現(xiàn)代醫(yī)學人才培養(yǎng)的要求，是臨床醫(yī)學課程思政在醫(yī)學院校教育教學過程的具體實踐和體現(xiàn)。

因此，筆者提出的臨床醫(yī)學課程思政是融“知識﹑能力﹑價值觀”等三位一體的﹑符合現(xiàn)代醫(yī)學人才培養(yǎng)目標的教育理念，而不僅僅是剝離知識與能力的﹑純粹的價值觀的狹義思政教育。

3.2 臨床醫(yī)學課程思政“三要素”的辯證關系

筆者認為臨床醫(yī)學課程思政包括學生知識的傳授﹑能力的提升﹑價值觀的培養(yǎng)等三要素，三者相輔相成﹑不可偏廢。知識是基礎，沒有良好的醫(yī)學專業(yè)知識，不可能治病救人；能力是關鍵，沒有良好應用知識的能力﹑解決問題的能力﹑溝通能力等等，知識也僅僅停留在書本上，也絕不是一個稱職的醫(yī)生；價值觀是核心，沒有良好醫(yī)德的醫(yī)生，崇尚拜金主義﹑享樂主義的醫(yī)生，其知識越多﹑能力越強，對社會危害越大。

3.3 轉(zhuǎn)變臨床醫(yī)學課程思政理念，實現(xiàn)思政課程向課程思政轉(zhuǎn)變

大多臨床醫(yī)學課程思政沒有厘清思政教育的真正內(nèi)涵及強大生命力，僅僅局限于價值層面，而沒有把知識﹑能力﹑價值觀有機融合，為了思政而思政，導致學生甚至教師缺乏主動性。

通過挖掘醫(yī)學思政教育的深刻內(nèi)涵，并深入闡釋其所包含的知識﹑能力﹑價值觀三要素之間的辯證關系，使思政與專業(yè)首先在理論層面有機融合起來，解除專業(yè)教師的疑慮，從而真正實現(xiàn)臨床醫(yī)學課程思政。

4 以臨床案例為載體，有效實現(xiàn)“思政課程”向“課程思政”轉(zhuǎn)變。

4.1 案例教學，是一種開放式﹑互動式的新型教學方式

根據(jù)教學目的，以案例為基本教學素材，將學生引入一個特定的真實情境中，通過師生之間﹑生生之間的多向互動，積極參與，平等對話和研討，重點培養(yǎng)學生的邏輯思維﹑推理判斷能力，以達到高層次認知學習目標的教學方法[16]。案例教學法起源于美國哈佛大學，并被廣泛應用于醫(yī)學﹑經(jīng)濟學﹑法學等實踐性較強的學科[17-18]。近年來，國內(nèi)醫(yī)學案例教學應用和研究均取得了一定效果，并建立了部分專業(yè)的案例教學模式[19-20]。

4.2 臨床案例教學具有極強吸引力。

“無效果，不思政”，不能讓大學生感同身受，就不會有效果，也談不上思政。傳統(tǒng)教學重視老師教了什么，而不關注學生學到了什么。傳統(tǒng)臨床醫(yī)學教學也同樣如此，老師在講臺上把某一疾病從生理﹑病理到臨床表現(xiàn)﹑診斷﹑鑒別診斷等按部就班一一道來，因其空洞抽象性，學生往往聽得乏味。而案例教學恰恰相反，巧妙地將知識融入現(xiàn)實場景中，使抽象的基礎知識瞬間形象起來了；并將提出問題﹑分析問題﹑解決問題的邏輯思維方法貫穿始終，促進學生之間﹑師生之間﹑醫(yī)患之間的互動溝通。因其具有鮮活﹑生動﹑真實的特點，學生聽得更加投入，很好地解決了學生抬頭的問題。

4.3 臨床案例是思政教育融入醫(yī)學教育的精準切入點與“靶點”

課程思政既要融入思政理念，也要保證專業(yè)含金量，讓學生在國家發(fā)展和個人前途的交匯點上，規(guī)劃人生。醫(yī)學案例無疑是實現(xiàn)這一目標的最好載體之一。本院曾有這樣的臨床案例[21]：某女，21 歲，因產(chǎn)后持續(xù)發(fā)熱1月，到當?shù)乜h醫(yī)院就診，診斷為急性血性播散型肺結核，給予抗結核治療，3 周后出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染﹑抽搐轉(zhuǎn)本院。入院診斷：重癥藥物性肝炎﹑Ⅰ/Ⅲ型肺結核﹑結核性腦膜炎﹑結核性腹膜炎。肝病會診：停掉所有抗癆藥，全力保肝。呼吸﹑神內(nèi)會診：全身播散性結核，顱內(nèi)高壓形成，爭分奪秒抗癆。該患者有兩個問題：一是患者的病情治療上出現(xiàn)了矛盾：結核全身播散無疑需要抗癆，尤其是結核性腦膜炎刻不容緩。但是，該患者肝功幾項指標都遠超正常上限3 倍，屬于抗癆的絕對禁忌?？菇Y核和保肝之間出現(xiàn)了巨大的矛盾，怎么辦？二是該患者家庭經(jīng)濟困難。輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)療機構均拒收。不忘醫(yī)者本心，知難而上。同時，與患者家屬進行有效溝通。再應用哲學矛盾論作為指導：矛盾的問題，用矛盾論來解決，即：抓住主要矛盾，兼顧次要矛盾，并避免次要矛盾轉(zhuǎn)換成主要矛盾。這個案例融入了醫(yī)學專業(yè)知識；哲學思辯能力﹑溝通能力；患者至上，勇于擔當?shù)膬r值觀。這樣的思政教育自然是“潤物無聲﹑水到渠成的”。

以臨床案例這個“小處”著手，著眼思政教育這個“大局”。通過將臨床醫(yī)學課程思政與臨床案例相融合的方式，將抽象的思政教育融入鮮活的臨床案例中，在一個個案例中展現(xiàn)專業(yè)知識的脈絡﹑應用知識的技巧﹑醫(yī)者仁心的價值，從而實現(xiàn)思政課程向課程思政轉(zhuǎn)變。

5 以案例為載體的臨床醫(yī)學課程思政的具體實施

急診醫(yī)學作為臨床醫(yī)學的二級學科，在重慶醫(yī)科大學作為一門限選課程，具有進行臨床醫(yī)學課程思政實踐的諸多優(yōu)勢：首先，限選課程具有較強的機動性，可以根據(jù)需要進行課程設計及實施；其次，急診有豐富的臨床案例；第三，重慶醫(yī)科大學第二臨床學院急診醫(yī)學教研室已經(jīng)在開展案例教學相關工作，具有一定的基礎。鑒于此，首先在本校急診醫(yī)學這門課程進行了基于案例的臨床醫(yī)學課程思政實踐。

首先，選擇部分適合案例教學的理論課章節(jié)以及臨床實習過程中具有典型代表的疑難﹑危重﹑社會熱點案例等，制定急診醫(yī)學課程思政教學大綱，大綱包括知識目標﹑能力目標﹑價值觀目標。第二，根據(jù)相應的教學大綱，結合每一具體案例，針對性地融入思政教育三要素的知識點﹑能力要求﹑價值觀元素，完善相應臨床案例建設，并不斷豐富，形成急診醫(yī)學臨床案例庫。第三，結合案例開展臨床醫(yī)學思政教育。第四，開展“基于案例教學的臨床醫(yī)學課程思政實踐”評價與反思。完善急診醫(yī)學案例教學考核﹑考評體系。擬從案例內(nèi)容﹑授課形式﹑思政融合度﹑學生參與度﹑學生評價度等多維度進行考核與評價。

總之，通過拓展臨床醫(yī)學課程思政內(nèi)涵，將“知識﹑能力﹑價值觀”教育理念與課程思政有機融合起來，達成了臨床醫(yī)學思政教育新的理論建構，有助于教師轉(zhuǎn)變觀念，理直氣壯講思政，也有助于學生在國家發(fā)展和個人交匯點上規(guī)劃人生；同時，借助鮮活的臨床案例這一載體，很好地解決了臨床醫(yī)學課程進課堂的問題。