教學(xué)醫(yī)院教學(xué)督導(dǎo)工作的探索與實(shí)踐

秦碧媛 黃楷森

醫(yī)教協(xié)同是培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)人才的有效途徑，在這一大背景下，不少三甲教學(xué)醫(yī)院同時(shí)承擔(dān)了院校教育和住培教育，教學(xué)任務(wù)重[1-2]，由于初期蓬勃發(fā)展的需求，部分臨床教師未嚴(yán)格遴選和培訓(xùn)，便加入承擔(dān)教學(xué)任務(wù)的“師資”隊(duì)伍中，醫(yī)院往往以“培訓(xùn)”+“實(shí)踐”+“督導(dǎo)”方式進(jìn)行教學(xué)質(zhì)量提升和控制，但隨著臨床專業(yè)認(rèn)證時(shí)代的到來(lái)和住培管理從制度建設(shè)向質(zhì)量提升的轉(zhuǎn)向，醫(yī)院的培養(yǎng)方式和教學(xué)質(zhì)量已經(jīng)不能滿足需求。已有研究表明：臨床教學(xué)的督導(dǎo)核心在于“督學(xué)﹑督教﹑督管”，對(duì)促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量提升到重要作用[3-4]，但現(xiàn)實(shí)存在不少問(wèn)題，使其并未有效發(fā)揮作用，因此，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)建立規(guī)范的臨床教學(xué)督導(dǎo)管理體系與工作流程，運(yùn)用有效技術(shù)，在臨床實(shí)踐過(guò)程中不斷地改革創(chuàng)新，提高督導(dǎo)工作效率與水平。德陽(yáng)市人民醫(yī)院為地方三甲教學(xué)醫(yī)院，承接了臨床理論教學(xué)﹑實(shí)踐教學(xué)﹑住院醫(yī)師和專碩銜接研究生培養(yǎng)工作，現(xiàn)以德陽(yáng)市人民醫(yī)院為例，就教學(xué)督導(dǎo)工作的探索與實(shí)踐報(bào)告如下。

1 傳統(tǒng)教學(xué)督導(dǎo)工作的局限性

1.1 教學(xué)督導(dǎo)組織管理的局限性

督導(dǎo)隊(duì)伍建設(shè)是高校督導(dǎo)工作的重要基礎(chǔ)，只有建立一支配比合理﹑理念先進(jìn)﹑專業(yè)精干的督導(dǎo)隊(duì)伍，才能給出精準(zhǔn)的反饋和科學(xué)的建議[5]。與醫(yī)學(xué)院校有專門的教師發(fā)展中心和豐富督導(dǎo)專家資源不同，醫(yī)院教學(xué)督導(dǎo)組往往抽調(diào)退休臨床教師和科室人員組成，下設(shè)在教學(xué)管理委員會(huì)下，由教學(xué)管理部門兼管。教學(xué)督導(dǎo)并未形成真正獨(dú)立的專門組織，不能履行“督管”的職能，督導(dǎo)的診斷﹑激勵(lì)﹑導(dǎo)向作用不能充分地發(fā)揮，更談不上有效的教學(xué)督導(dǎo)管理機(jī)制[6]。

1.2 教學(xué)督導(dǎo)專家局限性

教學(xué)醫(yī)院的督導(dǎo)專家大多來(lái)源于臨床醫(yī)生，和附屬醫(yī)院相比，由于教學(xué)積淀淺，先天不足，且同時(shí)從事繁重的臨床工作，時(shí)間﹑精力客觀不足，無(wú)法保質(zhì)保量完成“督教”“督學(xué)”“督管”的任務(wù)[7]。即便從退休臨床醫(yī)師中遴選，雖然他們責(zé)任心強(qiáng)，有權(quán)威性，但由于醫(yī)學(xué)教育的飛速發(fā)展，尤其面向網(wǎng)絡(luò)化的教學(xué)手段﹑教學(xué)內(nèi)容等信息時(shí)代帶來(lái)的教學(xué)模式變革，其知識(shí)結(jié)構(gòu)和教育理念難以與新時(shí)代創(chuàng)新人才培養(yǎng)的前沿教學(xué)理念﹑教學(xué)方法﹑教學(xué)手段做到“無(wú)縫對(duì)接”，從而導(dǎo)致教學(xué)督導(dǎo)工作的有效性有所降低[8]。因此，時(shí)代發(fā)展的需求和督導(dǎo)專家缺位是醫(yī)院督導(dǎo)工作局限性的重要原因。督導(dǎo)隊(duì)伍結(jié)構(gòu)的不合理一定程度上制約著醫(yī)院教學(xué)督導(dǎo)工作的效果[6]。

1.3 督導(dǎo)方法的局限性

傳統(tǒng)督導(dǎo)為督導(dǎo)專家根據(jù)教學(xué)課表，采用隨機(jī)方式前往指定地點(diǎn)督導(dǎo)，科室在整個(gè)督導(dǎo)中，出于“被動(dòng)”局面，積極性受限；而且教學(xué)醫(yī)院的督導(dǎo)主要針對(duì)臨床教學(xué)實(shí)施，由于臨床工作以醫(yī)療為主，突發(fā)事件較多，往往調(diào)課頻發(fā)，容易督導(dǎo)失敗，從而導(dǎo)致總體督導(dǎo)實(shí)施量不足，覆蓋范圍有限，整體作用有限，工作推進(jìn)緩慢；同時(shí)，反復(fù)督導(dǎo)失敗，也容易挫傷督導(dǎo)專家積極性，帶來(lái)不良影響，而一味嚴(yán)格要求科室照計(jì)劃實(shí)施，雖然一定程度能提升督導(dǎo)成效，但容易和醫(yī)療工作發(fā)生沖突，遠(yuǎn)期影響科室教學(xué)積極性。

1.4 信息化建設(shè)滯后，督導(dǎo)結(jié)果運(yùn)用不足的局限性：

教學(xué)督導(dǎo)需要有效整合“評(píng)價(jià)-反饋-整改-再督導(dǎo)評(píng)價(jià)”的多個(gè)環(huán)節(jié)，并形成閉環(huán)，方能最大程度發(fā)揮督導(dǎo)成效，無(wú)疑，一個(gè)健全的信息化平臺(tái)是實(shí)現(xiàn)信息溝通的最佳途徑，但由于住培和院校管理系統(tǒng)并存，而教學(xué)督導(dǎo)同時(shí)服務(wù)于兩者，且短時(shí)間內(nèi)無(wú)法互通，成了阻礙信息化最大的現(xiàn)實(shí)原因。目前多數(shù)教學(xué)醫(yī)院信息化建設(shè)相對(duì)滯后[9-10]，搜集和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)占據(jù)大量人力物力，造成了督導(dǎo)工作低效。其次，部分教師工作被動(dòng)敷衍，浪費(fèi)了督導(dǎo)資源，反映了教學(xué)管理低效，未能合理運(yùn)用督導(dǎo)結(jié)果。

2 督導(dǎo)工作的探索與實(shí)踐

針對(duì)以上問(wèn)題，醫(yī)院從制度建設(shè)﹑專家隊(duì)伍建設(shè)﹑改進(jìn)督導(dǎo)方法和范疇﹑優(yōu)化評(píng)價(jià)反饋環(huán)節(jié)﹑構(gòu)建評(píng)價(jià)體系五個(gè)方面來(lái)分別描述。

2.1 制度建設(shè)

制定詳細(xì)的督導(dǎo)工作制度，包括組織管理架構(gòu)﹑工作細(xì)則﹑教學(xué)績(jī)效等，明確了人員職責(zé)，為督導(dǎo)工作的順利實(shí)施打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。另外，醫(yī)院還從制度上營(yíng)造“督導(dǎo)文化”，制定了鼓勵(lì)科室積極參與“督導(dǎo)”的制度，例如將督導(dǎo)的次數(shù)﹑質(zhì)量納入績(jī)效考核和職稱評(píng)審中[11]。讓督導(dǎo)變?yōu)槭軞g迎的“香餑餑”，提升了督導(dǎo)對(duì)象的主動(dòng)性。

2.2 督導(dǎo)專家隊(duì)伍建設(shè)

2.2.1 專家人員建設(shè)

督導(dǎo)組長(zhǎng)是團(tuán)隊(duì)靈魂人物，需要認(rèn)真遴選，本院聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)院校有經(jīng)驗(yàn)的退休教師承擔(dān)，一方面，他們熱愛(ài)教學(xué)，在長(zhǎng)期浸淫下，富有與時(shí)俱進(jìn)的教學(xué)理念和溝通經(jīng)驗(yàn)，且時(shí)間充裕；另一方面，專家身份相對(duì)“特殊”，在督導(dǎo)安排﹑結(jié)果評(píng)議和反饋方面更能大膽發(fā)聲，富有權(quán)威性，從而保證教學(xué)督導(dǎo)的實(shí)效性；雖然外聘督導(dǎo)有充分時(shí)間和專業(yè)素養(yǎng)完成督導(dǎo)工作，但發(fā)展醫(yī)院自身造血能力，是教學(xué)可持續(xù)發(fā)展的重要舉措，且臨床專家更能從自身角度出發(fā)，貢獻(xiàn)智慧，提供專業(yè)化督導(dǎo)意見(jiàn)，使督導(dǎo)結(jié)果的多元化，提升督導(dǎo)內(nèi)涵質(zhì)量。本院通過(guò)挖掘和招募的方式，在內(nèi)﹑外﹑婦產(chǎn)等科室中產(chǎn)生了11名督導(dǎo)，通過(guò)績(jī)效鼓勵(lì)，職稱晉升，評(píng)優(yōu)評(píng)先等政策傾斜，讓督導(dǎo)團(tuán)隊(duì)保持積極性和活力。

2.2.2 能力建設(shè)

不斷發(fā)展的醫(yī)學(xué)教育對(duì)督導(dǎo)專家提出了巨大挑戰(zhàn)，為保持團(tuán)隊(duì)工作能力，需要持續(xù)培訓(xùn)和提升。本院通過(guò)建章立制，保證督導(dǎo)每年定期接受教學(xué)培訓(xùn)﹑參加教學(xué)交流和討論，通過(guò)學(xué)習(xí)，促進(jìn)提高；但是，由于教育背景和現(xiàn)實(shí)條件受限，督導(dǎo)們即便不斷學(xué)習(xí)，也和日新月異發(fā)展的教育需求存在客觀差距，于是在管理上，探討根據(jù)專家擅長(zhǎng)區(qū)域，設(shè)定相對(duì)的督導(dǎo)范疇，例如年長(zhǎng)的督導(dǎo)，主要負(fù)責(zé)教學(xué)查房﹑課堂教學(xué)﹑小講課等傳統(tǒng)教學(xué)形式，而新晉督導(dǎo)由于接受能力強(qiáng)，在分工和培訓(xùn)上傾向于如形成性評(píng)價(jià)﹑PBL 等新模式教學(xué)活動(dòng)。這能讓督導(dǎo)們更聚焦于擅長(zhǎng)的領(lǐng)域，效率更高，職業(yè)幸福感更強(qiáng)。

2.2.3 對(duì)督導(dǎo)專家進(jìn)行定期督導(dǎo)

由于督導(dǎo)一職缺口較大，醫(yī)院初期遴選時(shí)更看重的是教學(xué)熱情和專業(yè)需求，期待以“學(xué)中做，做中學(xué)”的方式迅速成長(zhǎng)，因此，為保證督導(dǎo)工作質(zhì)量，除了定期學(xué)習(xí)，交流提升外，本院還建立了督導(dǎo)工作質(zhì)控的機(jī)制，例如定期討論疑難督導(dǎo)案例；共同評(píng)價(jià)特定教學(xué)活動(dòng)，以達(dá)成評(píng)判尺度的相對(duì)統(tǒng)一；并對(duì)督導(dǎo)實(shí)施年度考核等，通過(guò)科學(xué)的考核和督導(dǎo)，提升專家團(tuán)隊(duì)整理素質(zhì)，保證督導(dǎo)質(zhì)量。

2.3 改進(jìn)督導(dǎo)方法和手段

2.3.1 督導(dǎo)方法

傳統(tǒng)教學(xué)督導(dǎo)幾乎局限在被動(dòng)“隨堂聽(tīng)課”環(huán)節(jié)，大大束縛了科室在督導(dǎo)工作中的積極性，為增強(qiáng)科室主動(dòng)性，醫(yī)院建立“預(yù)約督導(dǎo)”通道，通過(guò)宣傳﹑績(jī)效傾斜等方式，讓科室主動(dòng)轉(zhuǎn)變觀念，爭(zhēng)相“預(yù)約”，對(duì)督導(dǎo)的態(tài)度從拒絕到歡迎；預(yù)約督導(dǎo)為積極主動(dòng)的科室打開(kāi)了通路，而針對(duì)“惰性”的科室這種情況，督導(dǎo)組采用“常規(guī)督導(dǎo)”方法，建立“全院科室督導(dǎo)實(shí)施進(jìn)度一覽表”，通過(guò)督導(dǎo)組早期介入，協(xié)調(diào)安排，保證了全院教學(xué)科室在一季度內(nèi)督導(dǎo)覆蓋率百分之百；而對(duì)于反復(fù)督導(dǎo)成效較差的科室/教師，則納入“重點(diǎn)督導(dǎo)”范疇。通過(guò)以上“預(yù)約督導(dǎo)”“常規(guī)督導(dǎo)”“重點(diǎn)督導(dǎo)”三種層級(jí)對(duì)科室/教師進(jìn)行定位，可合理分配督導(dǎo)精力，兼顧了廣度和深度的同時(shí)提升了工作效率。

2.3.2 督導(dǎo)手段

隨堂聽(tīng)課是最傳統(tǒng)的督導(dǎo)方式，具有全面﹑及時(shí)﹑質(zhì)高的優(yōu)點(diǎn)，但由于耗時(shí)長(zhǎng)﹑勢(shì)必造成督導(dǎo)覆蓋范圍不足，不利于全面質(zhì)控，而利用“線上”“線下”結(jié)合的“遠(yuǎn)程督導(dǎo)”手段，將有效保證課堂教學(xué)質(zhì)量[12]，因此，本院建立了直播釘釘群，將部分授課以直播+回放方式在群里播放，督導(dǎo)專家擇時(shí)督導(dǎo)，這種方式不受時(shí)間和空間限制，且能實(shí)施共同評(píng)議，交叉評(píng)議，形成督導(dǎo)意見(jiàn)共識(shí)，很受督導(dǎo)歡迎，另外，優(yōu)秀教學(xué)案例還可長(zhǎng)期存檔，用于對(duì)外交流和學(xué)習(xí)，并提供信息數(shù)據(jù)，為教學(xué)管理信息化提供重要支持[13]。當(dāng)然，受到拍攝技術(shù)和個(gè)人隱私影響，“遠(yuǎn)程”督導(dǎo)不便在床旁教學(xué)中開(kāi)展，應(yīng)用受限，且無(wú)法及時(shí)當(dāng)面反饋，存在不足，針對(duì)該況，督導(dǎo)組利用信息技術(shù)優(yōu)化反饋形式和內(nèi)容，以不斷提高“線上”聽(tīng)課的實(shí)效。

2.4 優(yōu)化評(píng)價(jià)反饋環(huán)節(jié)，充分利用督導(dǎo)結(jié)果

信息從督導(dǎo)專家-督導(dǎo)對(duì)象-科室管理者-醫(yī)院教學(xué)管理部門需要經(jīng)過(guò)若干環(huán)節(jié)，因此，信息化平臺(tái)建設(shè)是實(shí)現(xiàn)督導(dǎo)工作高效性的重要手段，但由于短時(shí)間內(nèi)無(wú)法在醫(yī)院實(shí)現(xiàn)，需要尋找合適手段改善目前“脫節(jié)”和“低效”的窘境。本院采用問(wèn)卷星+微信號(hào)公眾號(hào)方式配合達(dá)成，兩者結(jié)合，改變了既往零散紙質(zhì)資料和評(píng)價(jià)二維碼滿天飛﹑被督導(dǎo)者不知道督導(dǎo)結(jié)果的境況。另外，醫(yī)院管理者還將督導(dǎo)結(jié)果運(yùn)用于科室績(jī)效考核﹑職稱晉升﹑評(píng)優(yōu)評(píng)先等方面，充分利用督導(dǎo)結(jié)果，不斷促進(jìn)督導(dǎo)的指導(dǎo)性，為進(jìn)一步工作實(shí)施奠定良好基礎(chǔ)。

2.5 構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)，規(guī)范醫(yī)院教學(xué)

由于教學(xué)醫(yī)院承接了本科教育﹑住培教育和研究生教育等多個(gè)層級(jí)教學(xué)對(duì)象，而教學(xué)環(huán)節(jié)往往涵蓋了課堂授課﹑床旁教學(xué)﹑技能教學(xué)等，教育對(duì)象的多元化一定程度制造了“多頭管理”的現(xiàn)象，不同教學(xué)活動(dòng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)又讓教學(xué)督導(dǎo)難以適從，因此，本院根據(jù)臨床專業(yè)認(rèn)證相關(guān)要求和《住培教學(xué)活動(dòng)指南》不斷改進(jìn)評(píng)價(jià)指標(biāo)，自行設(shè)計(jì)統(tǒng)一的教學(xué)質(zhì)量評(píng)估表，將其分為5 大板塊，分別是教學(xué)規(guī)范﹑教學(xué)內(nèi)容﹑教學(xué)方法和教學(xué)效果，強(qiáng)化教學(xué)效果占比，并在細(xì)節(jié)上體現(xiàn)以學(xué)生為中心，分層遞進(jìn)的培養(yǎng)理念，并注重結(jié)果導(dǎo)向和教師發(fā)展，同時(shí)兼顧實(shí)施者的便捷性和被督導(dǎo)者的接納度，從而提升督導(dǎo)成效，規(guī)范醫(yī)院教學(xué)。

2.7 實(shí)踐應(yīng)用

以上舉措實(shí)施1 年后，分析督導(dǎo)專家和學(xué)生對(duì)授課質(zhì)量評(píng)價(jià)及問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)授課質(zhì)量方面，督導(dǎo)專家組評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)較前提升3.3%，學(xué)生評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)提升了3.0%；學(xué)生滿意度問(wèn)卷調(diào)查方面，從回收的96 份學(xué)生課堂授課滿意度問(wèn)卷調(diào)查顯示，整體滿意度為85.0%，較前提升了1.3%；教師問(wèn)卷調(diào)查：在針對(duì)醫(yī)院163 名教師的匿名問(wèn)卷中顯示：83.0%的教師認(rèn)為“反饋渠道通暢及時(shí)”，90.0%教師對(duì)目前的督導(dǎo)工作表示滿意，98.0%的教師認(rèn)為教學(xué)督導(dǎo)對(duì)教學(xué)工作有“促進(jìn)作用”，而2.0%認(rèn)為“無(wú)促進(jìn)作用”的教師表達(dá)的原因多為“督導(dǎo)影響了臨床工作”。以上結(jié)果表明，系列舉措提升了教師對(duì)督導(dǎo)的信任度，提高了醫(yī)院教學(xué)質(zhì)量和師生滿意度，但在反饋?lái)憫?yīng)環(huán)節(jié)﹑督導(dǎo)工作宣傳和方式上，還有不少改進(jìn)空間，需要切實(shí)引入信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)多環(huán)節(jié)互聯(lián)，改進(jìn)反饋?lái)憫?yīng)及數(shù)據(jù)運(yùn)用的效率，同時(shí)加強(qiáng)督導(dǎo)工作宣傳，用扎實(shí)工作作風(fēng)改進(jìn)教師認(rèn)識(shí)；值得注意的是，有62.0%的教師表示“希望當(dāng)面反饋”，說(shuō)明當(dāng)面反饋因?yàn)椤凹皶r(shí)性”和“交互性”的特點(diǎn)價(jià)值更大，更受教師歡迎，該結(jié)果對(duì)新興的“遠(yuǎn)程督導(dǎo)”提出了挑戰(zhàn)，如何改進(jìn)重“分?jǐn)?shù)”輕“指導(dǎo)”的現(xiàn)狀，讓“遠(yuǎn)程督導(dǎo)”在教師培養(yǎng)﹑質(zhì)量監(jiān)督上發(fā)揮更大作用，值得深入思考和實(shí)踐。

3 小結(jié)

《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于全面深化新時(shí)代教師隊(duì)伍建設(shè)改革的意見(jiàn)》提出，全面提高高等學(xué)校教師質(zhì)量，建設(shè)一支高素質(zhì)創(chuàng)新型的教師隊(duì)伍[14]。作為未來(lái)高端醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)單位[15]，教師隊(duì)伍質(zhì)量和教學(xué)質(zhì)量需要不斷提升[16]，而肩負(fù)了“督”和“導(dǎo)”雙重作用的督導(dǎo)，也相當(dāng)程度地承擔(dān)了教學(xué)的“質(zhì)控”和“培養(yǎng)”雙重任務(wù)，意義重大。本次探索，強(qiáng)化了制度建設(shè)﹑職責(zé)要求和績(jī)效激勵(lì)，創(chuàng)新了督導(dǎo)方式和手段，理順了評(píng)價(jià)指標(biāo)，充分將督導(dǎo)結(jié)果運(yùn)用在人才管理和考評(píng)的各方面，使督導(dǎo)工作始于教學(xué)，卻不終止于教學(xué)，其提供的數(shù)據(jù)，在強(qiáng)調(diào)量化的績(jī)效時(shí)代，有了更大的運(yùn)用范疇，從而讓督導(dǎo)工作得到更廣泛支持。然而信息化平臺(tái)建設(shè)的滯后制約了教學(xué)督導(dǎo)的應(yīng)用和發(fā)展，而信息化程度的高低直接關(guān)系到院校自身發(fā)展的未來(lái)[17]，期待未來(lái)通過(guò)理順院校教育和畢業(yè)后教育管理環(huán)節(jié)，整合教學(xué)資源，采用先進(jìn)信息化手段管理教學(xué)督導(dǎo)工作，提升效率，保證質(zhì)量。教學(xué)督導(dǎo)是一項(xiàng)任務(wù)重﹑過(guò)程長(zhǎng)的工作，當(dāng)前教學(xué)督導(dǎo)的研究，多以經(jīng)驗(yàn)研究為主，尚未上升到理論層面，很難有可供參考的理論支撐[18]。未來(lái)，教學(xué)工作者應(yīng)不斷創(chuàng)新工作方式和思路，激發(fā)內(nèi)在需求，探索形成性督導(dǎo)，發(fā)展性督導(dǎo)﹑區(qū)分性督導(dǎo)﹑重點(diǎn)跟蹤督導(dǎo)﹑專項(xiàng)督導(dǎo)等方式，實(shí)現(xiàn)教學(xué)督導(dǎo)體系的閉環(huán)運(yùn)行與優(yōu)化升級(jí)。讓教學(xué)督導(dǎo)在醫(yī)院教學(xué)工作中發(fā)揮更大的作用。