外科手術學基礎課程改革思考與實踐

常易凡 孫瑜 湯陳琪

外科手術學基礎（basic surgical skills，BSS），是高等醫(yī)學院校為本科學員開設的一門橋梁學科[1-3]，通過訓練學員掌握各類外科打結﹑縫合方法，以及無菌術﹑術前準備等外科基本操作技能，并進一步在實驗動物身上進行腹部手術操作，以培養(yǎng)學員通過綜合運用外科基本技能，分別擔任主刀﹑助手﹑器械護士﹑巡回護士﹑麻醉醫(yī)生等角色，更好地主持與配合手術，并培養(yǎng)無菌觀念與團隊協(xié)作能力。學員如能在高年級本科階段打好外科基本操作的基礎，形成嚴格的無菌觀念，并從愛護實驗動物開始養(yǎng)成良好的愛傷觀念，對其以后進入臨床實習﹑輪轉必將大有裨益。然而，與其他醫(yī)學理論課程不同的是，外科手術學基礎課程主要的教學目的是培養(yǎng)學生實踐操作技巧，課程本身存在很強的實戰(zhàn)操作性與內容延續(xù)性，理論考試僅占最終成績的約30%，大部分成績構成為期末操作考核（即小腸切除吻合）的隨堂評分，平時成績占比較少，且多為填寫手術記錄等書面作業(yè)，較難客觀評價學員的真實技能水平與知識點掌握情況。學生可能帶著尚未掌握的知識點進入下節(jié)課的學習，造成滾雪球效應，導致在考核時因未能熟記手術步驟﹑操作原則錯誤或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，無法順利完成手術，極大影響團隊考核成績。如果僅僅依靠傳統(tǒng)課堂理論灌輸?shù)膯我荒Ｊ竭M行教學，不注重理論傳授﹑示范教學與實踐練習相結合，則必然無法獲得滿意的教學成果。另外，無論國內還是國外，也并非所有醫(yī)學院校都有能力或有條件為本科生進行基本外科技能的教學與培訓，而這與臨床工作需求往往存在很大的脫節(jié)，這就勢必導致新進臨床的實習生﹑住院醫(yī)師難以獨立勝任基本外科臨床工作，需要額外分配臨床帶教或設置課程，使其習得這部分基本外科技能，而考慮到不同醫(yī)院與外科科室臨床工作的具體情況，這樣的臨床帶教常常是不全面﹑不系統(tǒng)﹑不標準的，對于非三甲教學醫(yī)院情況尤甚[4]。因此，有必要從外科手術學基礎課程的特殊性出發(fā)進行教學改革，站在學生的角度切實提高教學效果，使臨床專業(yè)的醫(yī)學生在本科階段便掌握規(guī)范﹑準確的基本外科手術操作與嚴格的無菌觀念，縮小與住院醫(yī)師的差距。本教研室首先對外科手術學基礎課程的現(xiàn)狀與教學難點進行剖析，隨后針對現(xiàn)有教學模式的不足，在教學素材﹑教學形式與教學內容上進行了多方面的改革與創(chuàng)新，摸索出了一套貼合新教學大綱，順應本科生教學需求的外科手術學基礎教學模式，具有一定的推廣與應用價值。

1 外科手術學基礎課程現(xiàn)狀與教學難點

針對外科手術技能的教學與培訓基本與外科手術學的歷史發(fā)展相伴而行，1889 年約翰·霍普金斯醫(yī)院William Halsted 提出的住院醫(yī)師培訓系統(tǒng)至今仍是外科技能帶教的基石。然而手術技術的不斷規(guī)范與改良使手術時間大幅縮短，加上患者周轉速度加快與學員人數(shù)的激增，在患者身上進行手把手帶教變得越來越困難。在20 世紀90 年左右外科手術技能的教學場景漸漸從在手術室的真實患者身上操作，轉移至教室﹑實驗室或技能訓練室內，在教學模型上進行練習，而這一教學方法得到了Fitts-Posner 的“認知-整合-自動化”三階段技能習得理論的支持[5]。目前國內外較為通行的外科手術基本技能教學同樣普遍基于模擬訓練模型或動物模型進行開展。本中心現(xiàn)行的外科手術學基礎課程通常為本科三年級（臨床五年制或麻醉學）或四年級（臨床八年制）學員開設，一般歷時1 學期，每周1～2 次課，每節(jié)課設置特定的授課主題。授課時間一般為每次5 課時，其中1 課時為理論授課，余下4 課時為實操課程，包括教員示教﹑分組練習與課程小結等。以海軍軍醫(yī)大學2021—2022 秋季學期教學計劃為例，外科手術學基礎課程面向臨床醫(yī)學五年制與麻醉學2019 級學員，共176 名，其中臨床醫(yī)學五年制154 名，麻醉學22 名。結合課堂規(guī)模與練習效果，將以上學員分為A﹑B 兩個教班，其中A 教班92 名，全部為臨床醫(yī)學五年制，B 教班84 名，包括臨床醫(yī)學五年制62 名，麻醉學22 名，以相同的課程進度分別進行授課。整個學期的課程安排為：緒論﹑打結﹑縫合﹑無菌術﹑術前準備﹑靜脈切開﹑清創(chuàng)術﹑腹壁切開﹑脾及盲腸切除﹑小腸切除吻合，其中打結﹑吻合﹑無菌術利用模型練習，術前準備至小腸切除吻合利用比格犬進行分組實踐操作，每組4 人1 犬，按照主刀﹑一助﹑器械護士﹑巡回兼麻醉的角色進行小組內輪換，以保證每位學員對各類型的角色與相應的任務均能識記練習。授課教員為中級或副高級職稱的附屬醫(yī)院外科臨床醫(yī)生，至少具備5 年以上臨床工作經驗，并須在外科教研室進行1 年的全脫產教學，且每節(jié)課授課前經過集體備課及院校三輪督導。分組練習環(huán)節(jié)一般由10 名左右教員在旁監(jiān)督與指導，每名教員負責2～3 組學員，必要時（如術中出現(xiàn)大出血等嚴重并發(fā)癥）應及時上臺接替進行處置。

該教學計劃已沿用多年，針對課程本身亦編寫了自編教材，并錄制了系列手術視頻，整套教學計劃較為成熟﹑可行。但在臨床醫(yī)學飛速發(fā)展的今天，還是暴露出了一些問題，有待進行教學調整與課程改革。首先，外科手術學基礎課程實踐性強，對空間感知能力及程序性知識習得的要求高，需要頻繁進行從認知層面向實踐層面的信息轉換，這就意味著先理論學習再實踐操作的教學模式未必適合，而應考慮將理論教學更多地放在課前，在課上給予學員充分的答疑與實戰(zhàn)演練的機會。其次，百聞不如一見，百講不如一練，理論授課無論是圖片﹑動圖還是視頻，都無法完全轉化為學員的手上操作，從“看會”轉變?yōu)椤熬殨?，不同學員的認知與悟性往往存在差異，且現(xiàn)有教材與視頻等教學素材已沿用多年，存在圖例視頻分辨率低﹑指示不明確﹑視頻與教材一致性差﹑所用器械耗材與臨床脫節(jié)等不足。因此，在修訂更新現(xiàn)有教學素材的基礎上，更重要的是需要改變傳統(tǒng)培訓方法，以更加適應以學員為中心的教學理念。

2 外科手術學基礎課程改革實踐

本單位外科教研室針對現(xiàn)有課程不足，推行了一系列課程改革舉措，旨在便于學員更好更快地掌握知識，并提高實際操作與團隊配合效果。針對外科手術學基礎課程操作性強﹑音視頻素材老舊﹑練習模型損壞率高等弊端，教研室推行了如下課程改革舉措：（1）加強手術模型保障：集中采購硅膠縫合模型，取代原有的布制縫合模型，并分發(fā)給學員，使每名學員擁有自己獨立的課后練習模具，可以隨時隨地進行自由練習，避免了“僧多粥少”的場面，并為每一門課設計了循序漸進的培訓模式，如從粗繩過渡到細線再到手術縫線練習打結，便于使學員在練習之余能夠更好地觀察﹑理解線結的構成與纏繞的方向；在腸吻合前使用襪套練習手術步驟，便于學員識記﹑理解腸吻合不同層次所用的不同縫合方法與應用原理。（2）手術視頻與教材重制：利用醫(yī)院新成立的臨床教學中心，集中錄制了一批緊貼新教學大綱的高清手術錄像，并自行制作3D 手術視頻動畫，將動畫整合進關鍵步驟進行要點講解，便于學員加深理論知識掌握效果；對照新課程大綱再版《外科手術學基礎精要（第三版）》，重新插入高清手術圖片﹑3D 動畫等素材。（3）設計了基于慕課（massive open online courses，MOOC）的線上課程，并發(fā)布于本院繼續(xù)教育學習的移動端app 與企業(yè)微信課程，通過將教學課件﹑視頻與習題上傳，便于學員每日打卡，自行回看線上學習資料，提高課前課后練習效果。（4）設計技能自查清單，通過微信小程序進行線上發(fā)放，使學員及時對當堂課所必須掌握的技能習得情況進行自我評價，并在課后對課堂表現(xiàn)的正確性與完整性進行及時復盤，便于查漏補缺，促進了對課程內容的及時消化，并有效提高了學員的學習效果。（5）課程內容與時俱進：在現(xiàn)有外科洗手法教學中，除傳統(tǒng)肥皂水刷手與鋪單外，還增加了外科七步洗手與消毒法，所用器械與耗材也增加了可吸收線﹑碘伏﹑一次性無菌單等，力求緊貼臨床工作實際。此外還緊貼外科微創(chuàng)發(fā)展與戰(zhàn)傷救護教學改革實際，在教學內容的設計方面，教研室也首次在面向本科生的外科手術學基礎課程中加入了環(huán)甲膜切開﹑胸腔閉式引流﹑截肢術﹑顱骨鉆孔﹑膀胱穿刺﹑腹腔鏡基本器械與技能等課程，這些課程雖不是傳統(tǒng)意義上的外科技能必修課，但這些內容與戰(zhàn)現(xiàn)場救治或外科實踐緊密結合，特別是對于軍校醫(yī)學院本科生的外科技能教學來說是十分有必要的。在課堂理論教學之外，老師還在技能訓練方面設計了諸如夾豆﹑撕書頁﹑模擬縫合等腹腔鏡干箱訓練模塊，以及椰子殼模擬顱骨鉆孔﹑氣管插管模型等參與性強﹑趣味性高的課程，力求通過新穎的授課與培訓形式，提高學員對新內容的興趣與接受度，為其以后走向臨床見習以及畢業(yè)后進入基層部隊工作奠定良好的基礎。通過結課后發(fā)放滿意度與興趣度調查問卷，教研室也確實發(fā)現(xiàn)學員普遍對新的教學形式與訓練模型具有很高的學習興趣，且大部分學員認為新的教學模式有助于知識與技能習得效率與效果的提高。此外，通過形式多樣的教學與評價模塊，還可更好地評價教學效果，選拔基礎較好﹑接受能力較快﹑自學能力較好的優(yōu)秀苗子開展第二課堂學習，進一步對教學成果進行豐富。

3 外科手術學基礎課程改革與展望

外科手術學基礎課程在各國醫(yī)學院校均有開設，近年來也在教學模式與改革創(chuàng)新方面作出了許多研究。例如，在教學準備階段，針對青年教師教學經驗不足的問題，朱磊等[6]重點對備課及實踐階段開展了督查反饋﹑視頻反饋﹑個體指導等措施，提高了授課優(yōu)秀率及青年教師的授課質量；（1）在教學模型改良方面：Gonzalez-Navarro 等[3]比較了干海綿﹑豬皮﹑橙子和硅膠四種不同縫合模型的教學效果，表明不同縫合模型各有優(yōu)缺點，其中橘子更為脆弱，不適于初學者，而豬皮用于縫合練習效果較好，但豬皮質地較韌，且易出現(xiàn)器械沾染油脂，影響縫合速度；李昌林等[7]設計了縫合訓練貼膜并應用于本科生縫合技術操作及訓練，表明其相比傳統(tǒng)縫合模型可顯著提升操作考核成績，改進學習感受，提高學習興趣。（2）在教學方法創(chuàng)新方面：Wu 等[8]和Co 等[9]均提出了采用線上課程進行外科手術學基礎的教學，表明授課效果與傳統(tǒng)教學方法相當，甚至更優(yōu)；Nathan 等[10]應用虛擬互動課堂進行技能輔導，同樣取得了較好的線上教學效果；Bauman 等[11]和Pintér 等[12]則設計了高年級學生擔任導師的教學組訓模式，表明在基本技能習得方面更加快速，也獲得了更高的反饋評價；黃添隆等[13]則重點探討了以問題為導向的教學法（problem-based learning，PBL）與以團隊為基礎的教學法（team-based learning，TBL）相結合的雙軌教學模式，提高了學生的積極性和自主學習動力，同時可鍛煉學生的團隊協(xié)作與交流能力，劉洋等[14]則將TBL教學法與翻轉課堂進行聯(lián)合，發(fā)現(xiàn)在術前準備﹑基本技能﹑手術熟練度與手術配合程度均有了顯著提高。（3）在技能培訓評價方面：Nagaraj 和Sloth 等[15-16]在線上課程的基礎上推廣了基于技能熟練度的考核方法與自我監(jiān)督的課程訓練法，Awal 等[17]設計了智能手機端的腹腔鏡模擬訓練app，均取得了相比單純教員遠程督導更好的訓練效果。（4）在教學內容拓展方面：陸葉等[18]將動物外科教學與訓練應用于海上創(chuàng)傷綜合救治的現(xiàn)地教學與實景演練，為動物外科教學起到了很好的借鑒意義；柯冀等[19]則將動物外科手術訓練應用于外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中的腹腔鏡微創(chuàng)技能訓練，采用分層遞進的教學方法提高了培訓質量與考核成績?？偠灾谑谡n平臺立體化﹑數(shù)字化的今天，為適應外科手術學基礎課程本身的教學特點，該門課程將脫離傳統(tǒng)的課堂集中授課模式，更靈活地依靠互聯(lián)網(wǎng)+平臺，通過線上與線下結合﹑利用AR/VR 等新科技手段﹑設計智能手機端APP﹑創(chuàng)新教學模型等新型教學模式，進一步提高教學效果。

綜上所述，本文對外科手術學基礎這門醫(yī)學院重要橋梁課程的特點進行了總結，梳理了課程的教學現(xiàn)狀與教學難點及使用傳統(tǒng)教學方法在本課程所面對的局限性，分享了本單位在教學模型﹑素材﹑內容與形式等方面所作出的一系列課程改革探討與嘗試，并對國內外外科手術學基礎課程的改革實踐進行了總結與展望。未來在開展外科手術學基礎教學與課程改革時，應重點關注如何將理論知識更好地進行轉化，借助計算機技術﹑創(chuàng)新教學方法與新媒體資源等輔助手段，引導學員更好地掌握操作技能與操作原則，以便將來更好地為臨床工作服務。