鞘內(nèi)輸注嗎啡用于神經(jīng)病理性疼痛患者鎮(zhèn)痛的效果觀察

周健相 區(qū)浩林 李小華

當(dāng)前,隨著社會(huì)的不斷發(fā)展,人們的生活習(xí)慣不斷改變,神經(jīng)病理性疼痛(neuropathic pain)的發(fā)病率日益升高。神經(jīng)病理性疼痛是指某種損傷或疾病累及軀體感覺系統(tǒng)而直接導(dǎo)致的疼痛,會(huì)嚴(yán)重影響患者心理健康和社會(huì)功能,導(dǎo)致生活質(zhì)量下降,對(duì)家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。神經(jīng)病理性疼痛的常見疾病有糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病、皰疹后神經(jīng)痛、血管缺血性疼痛、三叉神經(jīng)痛、卒中后中樞性疼痛、脊髓損傷性疼痛、創(chuàng)傷后神經(jīng)痛、術(shù)后神經(jīng)痛等。神經(jīng)病理性疼痛患者最常見的癥狀是疼痛,并且隨著病情的進(jìn)展,不僅會(huì)導(dǎo)致患者軀體上的痛苦,還會(huì)加劇患者精神上的痛苦,影響患者的生活質(zhì)量［1］。所以,對(duì)神經(jīng)病理性疼痛患者的疼痛癥狀進(jìn)行控制,已經(jīng)成為臨床醫(yī)生需要面對(duì)的主要問題。80%～90%的神經(jīng)病理性疼痛患者疼痛癥狀可以通過三階梯鎮(zhèn)痛藥物或者借助輔助藥物進(jìn)行緩解,但是晚期神經(jīng)病理性疼痛患者疼痛嚴(yán)重,即便應(yīng)用藥物劑量很大的情況下也無(wú)法有效改善患者疼痛,所以,神經(jīng)病理性疼痛患者的治療需要引起醫(yī)生的重視［2］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,神經(jīng)調(diào)控技術(shù)在疼痛領(lǐng)域中的治療日益顯著,可控制神經(jīng)病理性疼痛［3］。微創(chuàng)介入技術(shù)屬于疼痛治療的核心方式,依靠微創(chuàng)介入技術(shù)開展神經(jīng)病理性疼痛的治療,效果顯著。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)不僅屬于微創(chuàng)介入技術(shù),還屬于神經(jīng)調(diào)控技術(shù),其自70 年代以后已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用,且經(jīng)大量實(shí)驗(yàn)研究表示,對(duì)神經(jīng)病理性疼痛的鎮(zhèn)痛效果顯著,有利于改善藥物無(wú)法緩解的疼痛,已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)病理性疼痛的鎮(zhèn)痛治療之中。本文就鞘內(nèi)輸注嗎啡用于神經(jīng)病理性疼痛患者鎮(zhèn)痛的效果展開論述分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2021 年7 月～2022 年10 月收治的74 例神經(jīng)病理性疼痛患者,以隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,每組37 例。實(shí)驗(yàn)組男女比為19∶18；年齡36～86 歲,平均年齡(59.78±7.26)歲；病程1.4～8.9 年,平均病程(3.52±1.15)年。對(duì)照組男女比為20∶17；年齡35～85 歲,平均年齡(59.62±7.15)歲；病程1.5～8.7 年,平均病程(3.47±1.23)年。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理、磁共振成像(MRI)、CT 或者超聲等檢查確診腫瘤侵犯或者轉(zhuǎn)移；②患者均為神經(jīng)病理性疼痛患者,且疼痛評(píng)分＞6 分；③患者手術(shù)耐受性良好；④患者生存時(shí)間預(yù)計(jì)＞8 周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異?；颊?；②未充分控制感染患者；③藥物使用過敏,精神障礙、腦脊液循環(huán)異常、心肺功能異常的患者［4］；④鞘內(nèi)治療后8 周內(nèi)死亡的患者。

1.2 方法 對(duì)照組采用口服氨酚羥考酮(SpecGx LLC,國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20181190,規(guī)格：5 mg 鹽酸羥考酮+325 mg對(duì)乙酰氨基酚)治療,必須整片吞服,不得掰開、咀嚼或研磨。每12 小時(shí)服用1 次,用藥劑量取決于患者的疼痛嚴(yán)重程度和既往鎮(zhèn)痛藥用藥史。疼痛程度增加,需要增大給藥劑量以達(dá)到緩解疼痛的目的。對(duì)所有患者而言,恰當(dāng)?shù)慕o藥劑量是能12 h 控制疼痛,且患者能很好的耐受［5］。

實(shí)驗(yàn)組采用鞘內(nèi)輸注嗎啡(東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H21022436,規(guī)格：1 ml∶10 mg)治療,選擇脊柱型植入給藥裝置(北京悅通醫(yī)療器械有限責(zé)任公司,型號(hào)：ZS2-I-Q-1.1/0.7-1000)開展鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛。手術(shù)前,對(duì)患者肝腎功能進(jìn)行檢查,確?；颊吣獧C(jī)制無(wú)異常的情況下,于腰椎開展MRI 檢查,排除腰椎椎體破壞及椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移問題的發(fā)生率,所有患者在治療前均開展鞘內(nèi)嗎啡測(cè)試,手術(shù)室內(nèi)常規(guī)蛛網(wǎng)膜下腔開展穿刺,穿刺成功以后,留取患者的腦脊液作為樣本,開展生化檢驗(yàn)及腦脊液常規(guī)檢查,并單次應(yīng)用測(cè)試劑量嗎啡治療,若是患者無(wú)不良反應(yīng),且疼痛顯著改善,則可開展手術(shù)治療［6］。手術(shù)前,需要常規(guī)禁食2 h,在患者進(jìn)入手術(shù)室以后,取患者的左側(cè)臥位,建立靜脈通路,并做好血氧飽和度、心電圖及脈搏的測(cè)量,以患者腰椎L2～3/L3～4為穿刺點(diǎn),常規(guī)消毒鋪巾以后,以濃度為1%的利多卡因?qū)颊哌M(jìn)行局部麻醉,麻醉以后,應(yīng)用穿刺針開展穿刺治療,穿刺成功以后,若是腦脊液回流正常,則可置入鞘內(nèi)導(dǎo)管,在C 臂機(jī)下對(duì)導(dǎo)管頭端進(jìn)行確定,確保其達(dá)到合適水平以后,在患者的右側(cè)肋弓位置做長(zhǎng)度為3 cm 的皮膚切口,對(duì)皮下組織開展鈍性分離治療,以構(gòu)建皮下囊袋植入藥物輸注港、在背部穿刺點(diǎn)位置及肋弓位置皮下囊袋間構(gòu)建隧道,將導(dǎo)管和港體連接,待徹底止血以后,對(duì)皮膚切口進(jìn)行縫合。應(yīng)用電子鎮(zhèn)痛泵,借助專用無(wú)損傷蝴蝶針與藥物輸注港相連接,并應(yīng)用無(wú)菌敷料對(duì)其進(jìn)行覆蓋,每間隔1 周更換1 次蝴蝶針,若是局部發(fā)生感染,需要即刻更換蝴蝶針,在更換蝴蝶針的過程,需要對(duì)外置鎮(zhèn)痛泵(PCA 泵)中的一次性藥盒進(jìn)行更換,并同時(shí)更換鎮(zhèn)痛藥物,操作過程中需要在無(wú)菌條件下開展。在鞘內(nèi)輸注嗎啡中,需要合理配置藥物,以0.9%的氯化鈉溶液與50 mg 的嗎啡混合,稀釋至100 ml,將其灌入電子PCA 泵之中,確保泵的精準(zhǔn)度為0.1 ml/h,24 h 的泵注嗎啡劑量需要依據(jù)患者術(shù)前口服嗎啡的劑量決定,約為術(shù)前口服嗎啡劑量的1/300,單次的自控劑量為術(shù)前口服嗎啡劑量的1/10,并鎖定0.5 h。鞘內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛開始以后,需要停止所應(yīng)用的各種阿片類藥物,依據(jù)患者疼痛緩解情況,對(duì)鞘內(nèi)嗎啡泵注劑量進(jìn)行調(diào)整,首次應(yīng)用鞘內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛的24 h 以內(nèi),需要采用心電監(jiān)護(hù)形式開展治療。待患者疼痛水平穩(wěn)定后,可出院,出院時(shí)需要教授患者電子PCA 泵的應(yīng)用和維護(hù)方式,教授其參數(shù)調(diào)節(jié)方法［7］。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組鎮(zhèn)痛效果、不同時(shí)期疼痛評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生情況以及負(fù)性情緒評(píng)分。鎮(zhèn)痛效果判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：患者疼痛情況顯著控制,個(gè)人舒適度提升,預(yù)后情況良好,且術(shù)后的生活質(zhì)量相對(duì)較高；有效：患者疼痛情況有所改善,個(gè)人舒適度有所提升,機(jī)體預(yù)后情況相對(duì)良好,且術(shù)后的生活質(zhì)量有所優(yōu)化；無(wú)效：患者疼痛情況未見改變甚至加劇,個(gè)人舒適度依舊較差,預(yù)后情況較差,且術(shù)后的生活質(zhì)量極差［8］?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)兩組患者的疼痛情況進(jìn)行評(píng)估,包括治療前及治療后24 h、72 h、1 周及1 個(gè)月的疼痛程度,分?jǐn)?shù)為10 分制,分?jǐn)?shù)越高提示患者的疼痛程度越高［9］。記錄兩組患者治療后頭痛、便秘、皮膚瘙癢、尿潴留和呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況［10］。采用焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表評(píng)估兩組患者的負(fù)性情緒,分?jǐn)?shù)越高表示負(fù)性情緒越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較 實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)痛總有效率97.30%高于對(duì)照組的72.97%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較［n(%)］

2.2 兩組不同時(shí)期疼痛評(píng)分比較 治療前,兩組患者疼痛評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后24 h、72 h、1 周及1 個(gè)月,實(shí)驗(yàn)組患者的疼痛評(píng)分分別 為(4.05±0.25)、(3.14±0.54)、(2.06±0.36)、(2.47±0.62)分,均低于對(duì)照組的(6.04±0.78)、(5.35±0.51)、(4.98±0.18)、(4.52±0.69)分,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組不同時(shí)期疼痛評(píng)分比較(,分)

表2 兩組不同時(shí)期疼痛評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率5.41%低于對(duì)照組的29.73%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

2.4 兩組負(fù)性情緒評(píng)分比較 實(shí)驗(yàn)組焦慮評(píng)分(35.63±4.85)分、抑郁評(píng)分(31.69±2.58)分均低于對(duì)照組的(56.25±5.12)、(58.24±2.49)分,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組負(fù)性情緒評(píng)分比較(,分)

表4 兩組負(fù)性情緒評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

3 討論

當(dāng)前臨床實(shí)驗(yàn)研究表示,阿片類藥物為慢性疼痛治療的重要藥物,臨床上使用口服嗎啡對(duì)神經(jīng)病理性疼痛控制的效果顯著。阿片類藥物服用形式一般為口服、靜脈給藥、肌內(nèi)注射和經(jīng)皮注射等?？诜岱冉o藥形式的應(yīng)用,在其進(jìn)入血液之前需要先經(jīng)由腸道吸收后通過肝臟代謝才可發(fā)揮其生物利用效應(yīng),所以具有較低的生物利用度。靜脈注射或者肌內(nèi)注射的形式雖然生物利用度較高,但是嗎啡在進(jìn)入血循環(huán)以后,約1/3 的成分會(huì)與血液之中的血漿蛋白相結(jié)合,使得游離的嗎啡在機(jī)體組織中大量分布,最終只有少量嗎啡可通過血腦屏障發(fā)揮鎮(zhèn)痛效用。經(jīng)皮給藥形式應(yīng)用方式簡(jiǎn)單,具有較高的生物利用度,但是卻依然無(wú)法良好地透過血腦屏障提供最優(yōu)化的鎮(zhèn)痛效果［11］。所以全身應(yīng)用阿片類藥物,不僅藥物應(yīng)用劑量大,且副作用較多,極易引發(fā)頑固性便秘等不良反應(yīng)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步,新型給藥形式在國(guó)內(nèi)外被廣泛應(yīng)用,鞘內(nèi)輸注嗎啡鎮(zhèn)痛方式屬于重要的鎮(zhèn)痛形式,其可對(duì)頑固性癌癥疼痛、神經(jīng)性病理疼痛進(jìn)行有效治療,所以對(duì)神經(jīng)病理性疼痛患者的臨床療效顯著。鞘內(nèi)輸注嗎啡可顯著減少嗎啡應(yīng)用過程中的不良反應(yīng)［12］。當(dāng)前,鞘內(nèi)輸注嗎啡已經(jīng)廣泛應(yīng)用于神經(jīng)病理性疼痛患者中,其總體治療效果顯著。從一般情況分析,鞘內(nèi)輸注嗎啡的效果優(yōu)于PC 治療、神經(jīng)損壞治療、神經(jīng)阻滯治療、透皮給藥治療等,該鎮(zhèn)痛方式應(yīng)用過程中,通過手術(shù)安裝嗎啡輸入系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)優(yōu)化嗎啡鎮(zhèn)痛效果的作用,預(yù)計(jì)生存期＞3 個(gè)月的神經(jīng)病理性疼痛患者采用嗎啡鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)開展鎮(zhèn)痛治療,針對(duì)無(wú)手術(shù)禁忌證和穿刺禁忌證的患者,鎮(zhèn)痛效果顯著［13］。鞘內(nèi)輸注嗎啡可直接對(duì)大腦及脊髓之中的P 受體產(chǎn)生刺激作用,阻止阿片受體與P 物質(zhì)的結(jié)合,從而減輕患者疼痛,且并不會(huì)對(duì)神經(jīng)功能產(chǎn)生不利影響,加之鞘內(nèi)輸注嗎啡過程中給藥劑量較少,24 h 內(nèi)的嗎啡劑量大約等于24 h 內(nèi)服用嗎啡劑量的1/300［14］。在選擇鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛之前,臨床大多應(yīng)用大劑量的嗎啡開展鎮(zhèn)痛治療,鞘內(nèi)輸注嗎啡實(shí)現(xiàn)了小劑量嗎啡藥物的應(yīng)用效果,且藥物進(jìn)入人體以后,可以直接對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮抑制疼痛傳輸?shù)淖饔?并且其可在腸道耐受性較差的患者之中應(yīng)用,能夠有效降低頑固性便秘的發(fā)生率,且鞘內(nèi)嗎啡輸注系統(tǒng)的應(yīng)用可以依據(jù)神經(jīng)病理性疼痛患者疼痛模式的不同,合理選擇鎮(zhèn)痛藥物的輸注模式和輸注劑量,合理選擇輸出速度,實(shí)現(xiàn)個(gè)體化鎮(zhèn)痛的臨床效果,起效速度快,鎮(zhèn)痛作用顯著［15］。

研究表明,實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)痛總有效率97.30%高于對(duì)照組的72.97%,不良反應(yīng)發(fā)生率5.41%低于對(duì)照組的29.73%,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后24 h、72 h、1 周及1 個(gè)月,實(shí)驗(yàn)組患者的疼痛評(píng)分分別為(4.05±0.25)、(3.14±0.54)、(2.06±0.36)、(2.47±0.62)分,均低于對(duì)照組的(6.04±0.78)、(5.35±0.51)、(4.98±0.18)、(4.52±0.69)分,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者焦慮評(píng)分(35.63±4.85) 分、抑郁評(píng)分(31.69±2.58)分均低于對(duì)照組的(56.25±5.12)、(58.24±2.49)分,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此可見,鞘內(nèi)輸注嗎啡對(duì)神經(jīng)病理性疼痛患者進(jìn)行治療,可優(yōu)化鎮(zhèn)痛效果,減輕患者疼痛,提升其舒適度,降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述,鞘內(nèi)輸注嗎啡用于神經(jīng)病理性疼痛鎮(zhèn)痛的效果顯著,值得推廣。