個(gè)性化護(hù)理隨訪(fǎng)在先天性小耳畸形耳廓再造中的應(yīng)用評(píng)價(jià)

伍艷群 藍(lán)建珍 王筍娟 李友瑾 潘小歡

廣東省第二人民醫(yī)院整形美容激光中心，廣州 510317

先天性小耳畸形系胚胎期第一、二鰓弓發(fā)育異常所引起，屬耳重度畸形，多表現(xiàn)為耳廓畸形及外耳道閉鎖或狹窄，伴有聽(tīng)力障礙［1-5］。其不但影響患者的形態(tài)外表和聽(tīng)力功能，還造成了大多數(shù)患者心理上的障礙，嚴(yán)重影響患者身心健康和生存質(zhì)量［6-8］。耳廓再造術(shù)是治療先天性小耳畸形的有效療法，此外，有文獻(xiàn)表明，在耳廓再造圍術(shù)期配合綜合護(hù)理干預(yù)，可明顯提升臨床療效，改善患者預(yù)后［9-13］。圍術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量對(duì)于手術(shù)效果具有直接影響，然而在治療過(guò)程中仍然存在較多的護(hù)理問(wèn)題，如術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥及心理問(wèn)題等［14-17］。探究如何提高先天性小耳畸形患者的護(hù)理質(zhì)量是當(dāng)下醫(yī)學(xué)工作者的難題［18-21］。基于此，本研究結(jié)合廣東省第二人民醫(yī)院特色，給予先天性小耳畸形全耳廓再造術(shù)患兒個(gè)性化護(hù)理隨訪(fǎng)，并分析其應(yīng)用效果。

資料與方法

1.一般資料

選取2018年1月至2020年1月廣東省第二人民醫(yī)院收治的先天性小耳畸形患兒120 例作為研究對(duì)象，均給予全耳廓再造術(shù)治療。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各60例。對(duì)照組男51例、女9例，年齡（8.2±1.9）歲，左側(cè)32例、右側(cè)28例；觀察組男43例、女17例，年齡（8.4±2.1）歲，左28例、右側(cè)32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為先天性小耳畸形患兒，年齡＜12 歲；符合全耳再造術(shù)適應(yīng)證；所有患兒精神意識(shí)正常，均能獨(dú)立回答問(wèn)題；患兒及家屬均具有正常的認(rèn)知及溝通能力；患兒家屬均知曉研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：燒傷、外傷等其他原因?qū)е碌亩蚨廊睋p；存在精神疾病、溝通障礙以及意識(shí)不清醒患者；存在血液病、凝血功能障礙、手術(shù)禁忌證、免疫系統(tǒng)疾病以及重大感染患者；臨床資料不完整患者；依從性較差患者。兩組患兒一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

2.方法

兩組患兒均接受自體肋軟骨耳廓再造手術(shù)。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，向患兒和家長(zhǎng)介紹先天性耳再造手術(shù)方法、流程、配合措施、恢復(fù)期注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等；了解其心理狀態(tài)，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，緩解患兒緊張情緒，并予以飲食干預(yù)及用藥指導(dǎo)等。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予先天性小耳畸形全耳廓再造術(shù)患兒個(gè)性化護(hù)理隨訪(fǎng)。（1）成立護(hù)理小組。根據(jù)科室工作狀況及人員結(jié)構(gòu)組建護(hù)理小組，由高級(jí)責(zé)任護(hù)士承擔(dān)組長(zhǎng)職務(wù)，并明確組內(nèi)成員工作任務(wù)與職責(zé)。（2）建檔?？剖颐磕甓ㄆ谂e辦先天性小耳畸形患者的健康科普講座及專(zhuān)家義診，將手術(shù)適齡患者近期有手術(shù)意向的患者建檔。詳細(xì)記錄患兒的具體情況：年齡、身高、體質(zhì)量、胸圍、單側(cè)或雙側(cè)耳、聯(lián)系方式、預(yù)約手術(shù)時(shí)間，登記在冊(cè)，并建立微信群。（3）健康宣教。在患兒未來(lái)院辦理入院前由2 名護(hù)士負(fù)責(zé)前期宣教，內(nèi)容包括：①心理疏導(dǎo)。做好患兒心理疏導(dǎo)，入院前護(hù)士應(yīng)針對(duì)患兒特點(diǎn)，進(jìn)行有側(cè)重的心理護(hù)理，由于此類(lèi)患兒具有自卑、自閉以及憂(yōu)慮心理，護(hù)理時(shí)需向患兒及家屬耐心講解，減輕患兒心理壓力，穩(wěn)定患兒情緒?；純杭凹覍賹?duì)于手術(shù)寄予的期望值通常較高。對(duì)不同心理特點(diǎn)的患兒，應(yīng)采取不同的護(hù)理措施，消除患兒術(shù)前心理疑慮，擺正患兒及家屬心態(tài)，積極配合治療。在征得患兒家長(zhǎng)同意的情況下，我們可以將再造耳成功效果好的圖片發(fā)給患兒家長(zhǎng)，增強(qiáng)對(duì)疾病的直觀認(rèn)識(shí)并增強(qiáng)患兒家長(zhǎng)信心。②體位訓(xùn)練。小耳畸形患者的體位訓(xùn)練是術(shù)前準(zhǔn)備中十分重要且必不可少的一個(gè)步驟。單側(cè)耳再造患者術(shù)后取健側(cè)臥位或仰臥位，雙側(cè)耳術(shù)后必須采用仰臥位，要特別注意頭部制動(dòng)。術(shù)前接受體位訓(xùn)練，術(shù)后能根據(jù)病情需要取正確臥位。③身體狀況評(píng)估。評(píng)價(jià)患兒體質(zhì)、肋軟骨發(fā)育情況等，耳廓局部狀況，是否存在感染、潰破、局部是否存在瘢痕等，評(píng)估是否適合手術(shù)。外地就醫(yī)患兒評(píng)估身體狀況，一定要告知家長(zhǎng)選擇孩子身體狀態(tài)最佳時(shí)期來(lái)院，旅途中注意及時(shí)添減衣服，預(yù)防著涼，尤其是北方來(lái)的患兒需要適應(yīng)天氣冷熱變化及空調(diào)。④術(shù)前健康指導(dǎo)。交代術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，合理安排飲食，供給機(jī)體足夠熱量，生活規(guī)律，睡眠充足，提高人體抵抗能力及修復(fù)愈合能力，預(yù)防感染性皮膚壞死；早期預(yù)防上呼吸道及皮膚感染。⑤叮囑家長(zhǎng)要經(jīng)常清潔術(shù)區(qū)皮膚，去除耳垢，為手術(shù)提前做準(zhǔn)備，術(shù)前1 d 需要剃除5～10 cm 范圍的頭發(fā)，但不剃除眉毛和睫毛，并用0.1%苯扎溴銨液洗頭。清洗胸部及腋部，有毛發(fā)者（胸毛、腋毛）給予剃除。（4）完成一期手術(shù)，患兒會(huì)在醫(yī)院住院5～7 d，在醫(yī)生、護(hù)士的精心治療與護(hù)理下，患兒生命體征平穩(wěn)，術(shù)區(qū)愈合良好即可辦理出院。護(hù)理組會(huì)為患兒制定一期術(shù)后的隨訪(fǎng)流程，交代術(shù)后注意事項(xiàng)，隨訪(fǎng)由首診主管護(hù)士負(fù)責(zé)，嚴(yán)格按照隨訪(fǎng)登記表上的時(shí)間做好隨訪(fǎng)并記錄。這一階段重點(diǎn)是交待接受直埋手術(shù)的患兒保護(hù)再造耳，交待接受半包或全包法的患兒要做好注水期和養(yǎng)護(hù)期的護(hù)理，具體由責(zé)任護(hù)士做好隨訪(fǎng)。每周1 次隨訪(fǎng)做好登記，注水期持續(xù)時(shí)間為2～3 個(gè)月。（5）出院回家的健康宣教。①指導(dǎo)患兒著裝上以開(kāi)衫為宜，勿穿著過(guò)小過(guò)緊套頭衫，也不宜進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。注意避免再造耳受到損傷如外傷、凍傷、燙傷、曝曬、蚊蟲(chóng)叮咬等，睡覺(jué)時(shí)應(yīng)注意臥位，禁止再造耳受壓。②再造耳感覺(jué)不敏感，軟骨支架的彈性與正常耳廓軟骨差距大，故出院后需加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)。為了保護(hù)再造耳，科室護(hù)士自制一次性小耳保護(hù)罩。在2019 年廣東省護(hù)理用具創(chuàng)新大賽上獲得優(yōu)秀獎(jiǎng)，并申請(qǐng)獲得專(zhuān)利。這款耳保護(hù)罩能維持良好的造型、持久保護(hù)再造耳，還不會(huì)對(duì)皮膚造成壓力性損傷；同時(shí)，氣囊材質(zhì)的柔軟性和無(wú)色透明，提高了患兒舒適感、親膚感，醫(yī)務(wù)人員和患兒都能非常直觀觀察術(shù)耳情況。③指導(dǎo)患兒進(jìn)食清淡富含營(yíng)養(yǎng)、高蛋白質(zhì)，忌辛辣刺激食物，海鮮、牛羊肉術(shù)后3 個(gè)月暫不吃。④Ⅰ期植入的護(hù)理注水期護(hù)理：半包和全包法一期手術(shù)置入皮膚擴(kuò)張器置入術(shù)，術(shù)前根據(jù)健側(cè)耳廓大小選擇相應(yīng)容量的擴(kuò)張器，經(jīng)耳后發(fā)際內(nèi)做2～3 cm切口，置入擴(kuò)張器，術(shù)中即注入擴(kuò)張囊容量20%的生理鹽水，開(kāi)始時(shí)每次注入5 ml，間隔2～3 d，備4 號(hào)針頭、無(wú)菌生理鹽水，配合醫(yī)生操作。注水時(shí)要觀察擴(kuò)張區(qū)皮膚的顏色和柔軟度。注射完畢后壓迫穿刺處1～2 min；記錄注水量及累計(jì)量，囑患兒觀察30 min 后無(wú)不良反應(yīng)方可離開(kāi)。保護(hù)擴(kuò)張區(qū)皮膚，防止磕碰、摩擦及蚊蟲(chóng)叮咬導(dǎo)致擴(kuò)張皮膚感染破潰，冬季注意保暖、防止凍傷，保持耳局部清潔，按時(shí)清理衛(wèi)生，防止擴(kuò)張皮膚感染。修養(yǎng)期觀察擴(kuò)張囊有無(wú)漏水，皮膚有無(wú)紅腫、水皰，如有上述情況及時(shí)回醫(yī)院處理。一期手術(shù)后3 個(gè)月左右，條件成熟就可以接受二期手術(shù)。二期手術(shù)后的隨訪(fǎng)重點(diǎn)是保護(hù)再造耳，方法同一期手術(shù)后，另一個(gè)關(guān)注點(diǎn)是再造耳的外觀問(wèn)題。⑤預(yù)防瘢痕：痂皮自然脫落，嚴(yán)禁強(qiáng)行撕脫，通過(guò)微信視頻會(huì)診，指導(dǎo)患兒術(shù)后2 周開(kāi)始涂抹抗瘢痕藥膏及貼抗瘢痕貼。植皮交界處早期也可以用點(diǎn)陣激光干預(yù)，減少瘢痕形成。二期手術(shù)后1 個(gè)月植皮處的皮膚也可以用祛色素的激光干預(yù)，使其更接近正常膚色。⑥根據(jù)再造耳的定位設(shè)計(jì)擴(kuò)張器埋置的位置。如果耳后皮膚面積小可以帶頭皮擴(kuò)張，并在二期部分應(yīng)用頭皮，頭發(fā)在擴(kuò)張過(guò)程中用激光脫發(fā)。耳廓長(zhǎng)出的細(xì)小頭發(fā)可以擇期用激光脫毛。一般經(jīng)過(guò)激光脫毛治療5 次會(huì)有良好療效。個(gè)性化的護(hù)理隨訪(fǎng)也會(huì)及時(shí)提醒患兒定期接受治療，提高療效。

3.觀察指標(biāo)

（1）先天性小耳再造耳潛在并發(fā)癥觀察。①支架感染［22］：移植的軟骨支架感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，可能出現(xiàn)移植的軟骨液化、壞死、排出，須先清除壞死軟骨，控制感染。②胸膜損傷［23］：術(shù)中操作不謹(jǐn)慎，剝離不充分，竊取肋軟骨時(shí)可撕破胸膜，用圓針縫合胸膜，必要時(shí)行閉式胸腔引流。③支架外露［24］：多是由于包裹其前面的皮瓣壞死或其后面的皮片壞死所致，也可由包裹皮瓣張力過(guò)大造成，常發(fā)生在耳輪緣處。較小的軟骨外露可通過(guò)周?chē)掀づ佬懈采w愈合，較大的外露必須再次手術(shù)行手術(shù)轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋。④縫線(xiàn)外露［22］：常發(fā)生在耳輪緣，移去即可，如固定支架的鋼絲外露，一般可去除而不影響支架的穩(wěn)定性。⑤皮瓣壞死［25］：多由于皮下積血，感染造成。小面積可通過(guò)換藥使周?chē)掀づ佬杏?，較大面積壞死，則必須行二次手術(shù)植皮。⑥擴(kuò)張器外露［26］：多由于耳后皮瓣張力過(guò)大、擴(kuò)張速度過(guò)快、擴(kuò)張器放置層次欠佳造成，一旦發(fā)生，必須取出，擇期再行放置。⑦血腫［27］：多由于術(shù)腔出血引起，一旦發(fā)生血腫，應(yīng)及時(shí)拆除縫線(xiàn)并引流。⑧愈合不良［28］：多種因素如患者全身狀態(tài)、傷口局部血運(yùn)不良等都可能導(dǎo)致愈合不良，臨床上應(yīng)根據(jù)相應(yīng)情況進(jìn)行對(duì)癥處理。（2）對(duì)比兩組患兒家屬滿(mǎn)意度。采用自制的患者滿(mǎn)意度調(diào)查表，在患兒二期手術(shù)出院后1 個(gè)月內(nèi)通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)或愛(ài)心探訪(fǎng)的形式，以滿(mǎn)分為100 分的不記名打分問(wèn)卷，對(duì)滿(mǎn)意度進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：①調(diào)查內(nèi)容。包括護(hù)理方法、服務(wù)態(tài)度、溝通技巧、患者疼痛度等，其中包含心理狀態(tài)評(píng)估。②得分評(píng)級(jí)。＞90 分為滿(mǎn)意，80～90 分為基本滿(mǎn)意，＜80 分為不滿(mǎn)意?？倽M(mǎn)意度=（滿(mǎn)意例數(shù)+基本滿(mǎn)意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。③調(diào)查表均由患兒家屬自評(píng)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.不良反應(yīng)發(fā)生情況

經(jīng)護(hù)理后，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為1.7%（1/60），低于對(duì)照組13.3%（8/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.886，P=0.015），見(jiàn)表1。

表1 兩組先天性小耳畸形患兒不良反應(yīng)比較

2.滿(mǎn)意度比較

觀察組患兒家屬總滿(mǎn)意度為100.0%（60/60），高于對(duì)照組90.0%（54/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.316，P=0.012），見(jiàn)表2。

表2 兩組先天性小耳畸形患兒家屬滿(mǎn)意度比較[例（%）]

討論

先天性耳廓畸形是一種較為常見(jiàn)的先天缺陷，以整個(gè)耳廓的畸形或缺如為特征，可表現(xiàn)為整個(gè)耳廓畸形，伴有外耳道及中耳畸形等，可導(dǎo)致傳導(dǎo)性的聽(tīng)力障礙［4］。其也可伴有耳廓其他畸形，如招風(fēng)耳畸形、杯狀耳畸形、猿耳畸形、隱耳畸形、貝殼耳畸形等［2］；另外還包括附耳、耳前瘺管等［2］。耳廓畸形可單側(cè)或雙側(cè)，據(jù)統(tǒng)計(jì)以單側(cè)多見(jiàn)，可占總病例數(shù)的79%～93%［1］。單側(cè)患者中，約60%為右側(cè)畸形。男性多見(jiàn)，男女比例為1.5∶1［5］。

耳廓再造手術(shù)是治療先天性耳廓畸形的唯一方法，常用手術(shù)方法包括2 次法、注水?dāng)U皮半包法和注水?dāng)U皮全包法，以取自體肋軟骨雕刻耳支架為主［22，28］。手術(shù)方法和護(hù)理內(nèi)容復(fù)雜且周期長(zhǎng)，患者及家屬需要付出艱辛努力和耐心的等待，如果某些環(huán)節(jié)稍有不慎還會(huì)出現(xiàn)各類(lèi)并發(fā)癥。臨床上常見(jiàn)的并發(fā)癥包括支架感染、胸膜損傷、支架外露等。如何選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，不僅是醫(yī)生們研究的課題，也是患兒父母最關(guān)心的問(wèn)題。從心理和生理兩方面而言，首先，生理缺陷對(duì)于患兒本身和其父母都是一種心理負(fù)擔(dān)，患兒在學(xué)?；蚱渌缃粓?chǎng)合時(shí)如果因生理缺陷遭受到別人的嘲笑，容易產(chǎn)生自卑、孤獨(dú)等負(fù)面情緒，從而嚴(yán)重影響其正常的心理發(fā)育過(guò)程，也容易使其父母產(chǎn)生焦慮、不安等負(fù)面情緒，影響家庭生活的質(zhì)量。從患兒心理發(fā)育的角度考慮，進(jìn)行耳廓再造的手術(shù)時(shí)機(jī)越早越好，至少應(yīng)在學(xué)齡前完成手術(shù)。其次從發(fā)育生理學(xué)的角度來(lái)說(shuō)，兒童時(shí)期耳廓生長(zhǎng)速度快，且隨著年齡增大耳廓的生長(zhǎng)速度越來(lái)越緩慢，3歲兒童的耳廓大小已達(dá)成人的85%，10 歲以后耳廓寬度幾乎停止生長(zhǎng)，耳輪至乳突的距離亦在這以后維持不變，因此最好在10 歲前完成耳廓再造手術(shù)?；純航邮苁中g(shù)一般需要滿(mǎn)足以下條件：年齡6 周歲以上，身高1.2 m 以上，胸圍55 cm 以上。手術(shù)的最佳窗口期是患兒6 周歲至青春期前，因?yàn)檫M(jìn)入青春期，部分患者的肋軟骨會(huì)出現(xiàn)程度不同的疏松，甚至空心化，不利于手術(shù)的取材。不過(guò)隨著影像技術(shù)的發(fā)展，CT 肋軟骨三維成像目前可以為醫(yī)務(wù)人員提供患兒精確的肋軟骨長(zhǎng)度和寬度等信息，使肋軟骨取材的術(shù)前評(píng)價(jià)更加準(zhǔn)確，取材質(zhì)量不佳的缺點(diǎn)也逐漸被完善［23-24］。

護(hù)士的重要職責(zé)是術(shù)前全面評(píng)估患者的身心狀況，術(shù)前采取措施使患者具備耐受手術(shù)的良好身心條件，術(shù)中確?；颊甙踩褪中g(shù)的順利實(shí)施，術(shù)后幫助患者盡快恢復(fù)生理功能，防止各種并發(fā)癥和殘障情況發(fā)生，幫助患者早日實(shí)現(xiàn)全面康復(fù)的目標(biāo)。為了做好每個(gè)環(huán)節(jié)，提高手術(shù)效果，減少并發(fā)癥，本科護(hù)理組針對(duì)接受先天性耳廓畸形再造手術(shù)的患者專(zhuān)門(mén)制定了有延續(xù)性的個(gè)性化護(hù)理隨訪(fǎng)計(jì)劃，并在圍術(shù)期和術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)嚴(yán)格加以實(shí)施。從研究結(jié)果來(lái)看，個(gè)性化護(hù)理相較于常規(guī)護(hù)理能夠顯著減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。接受個(gè)性化護(hù)理的觀察組中，未出現(xiàn)支架外露、縫線(xiàn)外露、皮瓣壞死和血腫等并發(fā)癥，僅有1 例術(shù)后愈合不良；而常規(guī)護(hù)理對(duì)照組則出現(xiàn)了1例支架外露、2例縫線(xiàn)外露、1例皮瓣壞死、2 例血腫、2 例術(shù)后愈合不良。個(gè)性化護(hù)理能夠更有針對(duì)性地處理患兒出現(xiàn)的問(wèn)題，通過(guò)早期發(fā)現(xiàn)患兒的不適，仔細(xì)溝通并耐心解決，有效避免了輕微不適發(fā)展為術(shù)后并發(fā)癥的情況。此外，個(gè)性化護(hù)理也顯著提高了患兒家屬的總體滿(mǎn)意度。超過(guò)半數(shù)（56.7%）的患兒家屬對(duì)個(gè)性化護(hù)理感到非常滿(mǎn)意，余下的一部分（43.3%）患兒家屬則對(duì)個(gè)性化護(hù)理感到基本滿(mǎn)意，無(wú)家屬出現(xiàn)不滿(mǎn)意的情況；而常規(guī)護(hù)理對(duì)照組中，只有45.0%的家屬對(duì)護(hù)理過(guò)程感到非常滿(mǎn)意，另外45.0%的家屬感到基本滿(mǎn)意，還有10.0%的家屬對(duì)護(hù)理過(guò)程感到不滿(mǎn)意。常規(guī)護(hù)理過(guò)程可能由于對(duì)患兒的診療過(guò)程不熟悉、對(duì)患兒和家屬的訴求理解不到位、對(duì)患兒和家屬的心理狀態(tài)把握不準(zhǔn)確等，從而造成了在護(hù)理滿(mǎn)意度上的顯著差異。個(gè)性化護(hù)理隨訪(fǎng)針對(duì)性地為患兒及家屬進(jìn)行宣教，從疾病的認(rèn)識(shí)、治療、護(hù)理、心理全方位進(jìn)行宣教及干預(yù)，使患兒及家屬能參與到整個(gè)治療過(guò)程，且具有良好的依從性，這些措施有利于保證患兒安全，促進(jìn)患兒疾病康復(fù)，提高療效，提升患兒家屬滿(mǎn)意度，因此個(gè)性化護(hù)理隨訪(fǎng)是一種值得推廣的護(hù)理模式。

我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)、完善針對(duì)先天性小耳畸形耳廓再造的護(hù)理措施，使患兒并發(fā)癥逐漸減少，滿(mǎn)意度提升。我們將本著不忘初心的使命，認(rèn)真做好每個(gè)環(huán)節(jié)，盡可能為每位小耳畸形患者帶來(lái)最好的療效，為他們重拾自信，發(fā)現(xiàn)出色的自己。個(gè)性化護(hù)理隨訪(fǎng)在先天性小耳畸形耳廓再造中值得臨床進(jìn)一步推廣。