血清淀粉樣蛋白A聯(lián)合胱抑素C、脂蛋白a對(duì)冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后冠狀動(dòng)脈再狹窄的預(yù)測(cè)價(jià)值

任浩 王惠林 王磊

湖北省鄂鋼醫(yī)院心血管內(nèi)科，鄂州 436000

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前臨床治療冠心?。╟oronary heart disease，CHD）患者的重要方法，具有安全可靠性高、機(jī)體損傷程度輕、術(shù)后恢復(fù)速度快等優(yōu)點(diǎn)，可明顯改善患者的臨床癥狀及體征，但術(shù)后冠狀動(dòng)脈再狹窄的發(fā)生率較高，對(duì)PCI治療效果及患者預(yù)后均造成不利影響［1］。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（coronary angiography，CAG）是準(zhǔn)確診斷冠狀動(dòng)脈再狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但此時(shí)確診多數(shù)已喪失最佳的治療時(shí)機(jī)，同時(shí)還明顯增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。因此尋找靈敏度高、特異度好的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物以確診PCI 后冠狀動(dòng)脈再狹窄顯得極為重要。血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）可有效促進(jìn)淀粉樣成分在血管內(nèi)大量積蓄，從而明顯加重冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮下蛋白的異常富集現(xiàn)象，最終導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄的發(fā)生［3-4］；胱抑素C（cystatin C，Cys C）可明顯影響機(jī)體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)的平衡狀態(tài)，使得血管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)氧化應(yīng)激功能障礙，最終促進(jìn)血管狹窄的發(fā)展［5-6］；血清脂蛋白（a）［lipoprotein（a），Lp（a）］則可對(duì)平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)揮重要的氧化促進(jìn)作用，使得平滑肌細(xì)胞加速增殖和脂肪斑塊的形成，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和血管狹窄的發(fā)生［7-8］。由于血管炎性反應(yīng)、細(xì)胞因子分泌和釋放在動(dòng)脈粥樣硬化形成、PCI 后冠狀動(dòng)脈再狹窄發(fā)生中占有重要的地位，因此本研究擬探討SAA 聯(lián)合Cys C、Lp（a）對(duì)CHD 患者PCI 后冠狀動(dòng)脈再狹窄的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

選擇2019年2月至2022年2月期間在湖北省鄂鋼醫(yī)院心血管內(nèi)科住院行PCI 治療的184 例CHD 患者作為研究對(duì)象，其中男96例，女88例，年齡52～77（65.1±7.7）歲，根據(jù)PCI 術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)是否出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈再狹窄分為未狹窄組（145例）和再狹窄組（39例）。

本研究經(jīng)湖北省鄂鋼醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（201901377）。

2.納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床癥狀體征、CAG 及實(shí)驗(yàn)室檢查均符合CHD 的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［9］；②所有患者均在院內(nèi)行PCI治療，術(shù)后均接受隨訪觀察；③再狹窄組患者根據(jù)CAG檢查均符合冠狀動(dòng)脈再狹窄診斷；④基礎(chǔ)臨床資料無(wú)缺失；⑤患者知曉研究方案并簽署同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有重要臟器功能障礙、凝血功能異常、惡性腫瘤疾病的患者；②合并有心肌病、心瓣膜疾病的患者；③臨床資料存在缺失現(xiàn)象或者出院后失訪的患者。

3.治療方法

所有患者入院后根據(jù)CAG 檢查結(jié)果及PCI手術(shù)指南選擇PCI手術(shù)方式及支架的具體類型，術(shù)后均采取1年的CHD二級(jí)預(yù)防治療，包括雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林腸溶片，藥物治療劑量為100 mg/d；替格瑞洛片，藥物治療劑量為180 mg/d）及阿托伐他汀片（藥物治療劑量為20 mg/d）。

4.CAG檢查方法

所有患者均采用Judkins 冠狀動(dòng)脈造影，選擇右股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈作為穿刺路徑，多部位進(jìn)行造影檢查，將冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥50%作為陽(yáng)性表現(xiàn)，由2 名專職醫(yī)師詳細(xì)評(píng)估CAG檢查結(jié)果。

5.研究方法

比較兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)性疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、高血脂、腦卒中）、術(shù)前冠狀動(dòng)脈狹窄程度、支架長(zhǎng)度、支架直徑等資料；兩組患者入院時(shí)，采用免疫比濁法檢測(cè)血清SAA、Cys C、Lp（a）表達(dá)水平，采用全自動(dòng)血生化儀檢測(cè)血脂指 標(biāo)［總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）］，采用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左心房?jī)?nèi)徑（left atrial diameter，LAD）和左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），采用CAG 判斷冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變的具體位置。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)資料，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，采用多元logistic 回歸方程分析CHD 患者PCI 后冠狀動(dòng)脈再狹窄發(fā)生的危險(xiǎn)因素，采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析SAA 聯(lián)合Cys C、Lp（a）對(duì)CHD 患者PCI 后冠狀動(dòng)脈再狹窄的預(yù)測(cè)價(jià)值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者臨床資料比較

兩組患者在SAA、Cys C、Lp（a）、LDL-C、LAD、LVEF 及術(shù)前冠狀動(dòng)脈狹窄程度方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），見(jiàn)表1。

2.CHD 患者PCI 后冠狀動(dòng)脈再狹窄的多因素logistic 回歸分析

將表1 單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多元logistic 回歸方程分析，結(jié)果顯示SAA、Cys C、Lp（a）表達(dá)水平過(guò)高、LVEF 過(guò)低、術(shù)前冠狀動(dòng)脈狹窄程度嚴(yán)重均為CHD 患者PCI 后發(fā)生冠狀動(dòng)脈再狹窄的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組冠心病患者臨床資料比較

表2 184例冠心病患者PCI后冠狀動(dòng)脈再狹窄危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析

3.SAA聯(lián)合Cys C、Lp（a）預(yù)測(cè)CHD患者PCI后冠狀動(dòng)脈再狹窄的價(jià)值分析

SAA 聯(lián)合Cys C、Lp（a）預(yù)測(cè)CHD 患者PCI 后冠狀動(dòng)脈再狹窄的曲線下面積（AUC）、靈敏度及特異度均優(yōu)于單一指標(biāo)檢測(cè)（均P＜0.05），見(jiàn)表3及圖1。

表3 SAA聯(lián)合Cys C、Lp（a）預(yù)測(cè)184例冠心病患者PCI后冠狀動(dòng)脈再狹窄的價(jià)值分析

圖1 SAA聯(lián)合Cys C、Lp（a）預(yù)測(cè)184例冠心病患者PCI后冠狀動(dòng)脈再狹窄的ROC

討論

PCI 后冠狀動(dòng)脈再狹窄是影響CHD 患者遠(yuǎn)期治療效果和生存率的關(guān)鍵問(wèn)題。近些年隨著新型抗凝藥物在臨床上的廣泛應(yīng)用，PCI后冠狀動(dòng)脈再狹窄的發(fā)生率得到明顯的控制，但是根據(jù)一些回顧性分析研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)性仍達(dá)到10%～20%，是限制PCI廣泛應(yīng)用和威脅患者生命安全的重要原因［10］。因此準(zhǔn)確預(yù)測(cè)CHD 患者PCI后冠狀動(dòng)脈再狹窄的發(fā)生具有重要的臨床意義。

SAA 是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體遭到嚴(yán)重?fù)p傷或出現(xiàn)炎癥感染反應(yīng)時(shí)，其表達(dá)水平明顯升高，故可作為靈敏度較高的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物［11］。有研究發(fā)現(xiàn)，CHD 患者血清SAA 表達(dá)水平明顯高于正常人群［12］。還有研究認(rèn)為，SAA是誘導(dǎo)CHD 發(fā)生的關(guān)鍵性因素，當(dāng)其表達(dá)水平過(guò)高時(shí)，可導(dǎo)致CHD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)性也顯著升高［13］。研究人員認(rèn)為，SAA 的生理學(xué)功能與脂多糖類似，是一種炎性反應(yīng)的誘導(dǎo)劑，可有效刺激機(jī)體內(nèi)多種炎癥細(xì)胞因子合成和釋放，從而加快血栓組織的形成，最終導(dǎo)致血管狹窄的發(fā)生［14］。本研究顯示再狹窄組患者SAA 表達(dá)水平明顯高于未狹窄組（P＜0.05），且經(jīng)多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)SAA 表達(dá)水平過(guò)高是CHD 患者PCI 后發(fā)生冠狀動(dòng)脈再狹窄的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），由此提示SAA 可作為預(yù)測(cè)CHD 患者PCI 后發(fā)生冠狀動(dòng)脈再狹窄的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。Cys C 屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族成員，其與CHD 的發(fā)生發(fā)展及患者預(yù)后之間存在密切的聯(lián)系，即血清表達(dá)水平越高，CHD 的發(fā)生率越高，患者的預(yù)后也越差［15］。PCI 術(shù)中置入支架可直接損傷血管壁，進(jìn)而激活活化中性粒細(xì)胞分泌和釋放較多炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子，使得血管內(nèi)皮遭到損害及血管組織重構(gòu)現(xiàn)象發(fā)生，而Cys C 可有效調(diào)控炎性細(xì)胞分泌產(chǎn)生出的半胱氨酸蛋白酶活性功能和術(shù)后炎性反應(yīng)過(guò)程，與動(dòng)脈粥樣斑塊組織的消退及穩(wěn)定狀態(tài)之間存在密切聯(lián)系［16］。此外Cys C 還可有效調(diào)控蛋白水解酶的生物活性功能，進(jìn)而延緩血管壁的重構(gòu)過(guò)程，最終影響CHD 患者PCI術(shù)后的預(yù)后情況，導(dǎo)致血管狹窄的發(fā)生［17］。本研究顯示再狹窄組患者Cys C 表達(dá)水平明顯高于未狹窄組（P＜0.05），且經(jīng)多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)Cys C 表達(dá)水平過(guò)高是CHD 患者PCI 后發(fā)生冠狀動(dòng)脈再狹窄的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），由此提示Cys C 可作為預(yù)測(cè)CHD 患者PCI后發(fā)生冠狀動(dòng)脈再狹窄的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。Lp（a）是一種特殊大分子脂蛋白，由于機(jī)體內(nèi)Lp（a）難以徹底清除，故可更多地參與氧化修飾作用，可通過(guò)多種途徑參與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成過(guò)程，包括促進(jìn)斑塊組織的形成、增強(qiáng)血管內(nèi)凝血功能等［18］。同時(shí)其還可誘導(dǎo)斑塊組織的不穩(wěn)定狀態(tài)和促進(jìn)斑塊組織破裂的生理學(xué)功能作用［19］，與CHD患者易損斑塊獨(dú)立相關(guān)［20］。還有研究發(fā)現(xiàn)，Lp（a）表達(dá)水平過(guò)高的人群患CHD 的風(fēng)險(xiǎn)性較高，且Lp（a）表達(dá)水平與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性關(guān)系，也可導(dǎo)致PCI 后冠狀動(dòng)脈再狹窄發(fā)生率明顯升高［21］。本研究顯示再狹窄組患者Lp（a）表達(dá)水平明顯高于未狹窄組（P＜0.05），且經(jīng)多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)Lp（a）表達(dá)水平過(guò)高是CHD 患者PCI 后發(fā)生冠狀動(dòng)脈再狹窄的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），由此提示Lp（a）可作為預(yù)測(cè)CHD 患者PCI 后發(fā)生冠狀動(dòng)脈再狹窄的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

本研究進(jìn)一步采用ROC 分析SAA 聯(lián)合Cys C、Lp（a）預(yù)測(cè)CHD 患者PCI 后冠狀動(dòng)脈再狹窄發(fā)生的臨床價(jià)值，結(jié)果顯示SAA 聯(lián)合Cys C、Lp（a）預(yù)測(cè)CHD 患者PCI 后冠狀動(dòng)脈再狹窄的AUC、靈敏度及特異度均優(yōu)于單一指標(biāo)檢測(cè)（均P＜0.05）。綜上所述，SAA 聯(lián)合Cys C、Lp（a）預(yù)測(cè)CHD 患者PCI 后冠狀動(dòng)脈再狹窄具有較好的臨床價(jià)值。但本研究為單中心臨床研究，樣本量相對(duì)較少，尚需擴(kuò)大樣本量和多中心研究加以驗(yàn)證。