氣道分級管理模式下的護理對NCPAP肺透明膜病新生兒的影響

焦亞芳 陳庭萱 杜文艷

商丘市第一人民醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護室，商丘 476100

新生兒肺透明膜?。╤yaline membrane disease，HMD）又被稱為新生兒呼吸窘迫綜合征，多發(fā)于早產(chǎn)兒，主要因肺表面活性物質(zhì)不足所致，臨床癥狀主要表現(xiàn)為皮膚青紫、呼吸急促、呼吸衰竭等，嚴重威脅新生兒生命安全［1-3］。機械通氣是其首選治療方案，其中鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）呼吸機因無創(chuàng)、療效佳等特點，被廣泛應(yīng)用于呼吸衰竭治療中，可通過持續(xù)正壓通氣，增加跨肺壓，擴張肺泡，減少肺表面活性物質(zhì)的消耗，從而有效緩解呼吸衰竭癥狀［4-10］。但其在挽救患者生命的同時也會引發(fā)呼吸道感染等多種并發(fā)癥，影響疾病治療進展［11-12］。因此，臨床應(yīng)及時給予合理有效的氣道管理措施，以提升機械通氣安全性，促進病情恢復?；诖?，本研究選取HMD 新生兒94例，以探討氣道分級管理模式下的護理干預在NCPAP HMD 新生兒的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料

本研究為前瞻性研究。選取商丘市第一人民醫(yī)院2018年3月至2022年6月就診的HMD 新生兒94例，根據(jù)護理方法的不同分為研究組和常規(guī)組，每組47 例。（1）納入標準：均符合HMD 相關(guān)診斷標準［13］；經(jīng)X 線、心電圖等檢查確診為HMD；日齡＜1 d；均有自主呼吸；患兒家屬均簽署知情同意書。（2）排除標準：畸形兒；伴有敗血癥、動脈導管未閉等并發(fā)癥；自身免疫性疾病；肝、腎、心功能不全。常規(guī)組中男26例，女21例，胎齡29～37（33.11±1.20）周；體質(zhì)量900～3 100（2 300±180）g；分娩方式：剖宮產(chǎn)11例，陰道分娩36例。研究組中男23例，女24例，胎齡29～36（32.95±1.06）周；體質(zhì)量1 000～3 000（2 400±200）g；分娩方式：剖宮產(chǎn)9例，陰道分娩38 例；兩組基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），均衡可比。

本研究經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（201803122）。

2.方法

兩組均給予NCPAP。

2.1.常規(guī)組 給予常規(guī)護理干預，具體如下。（1）呼吸機消毒：首次使用呼吸機時以碳酸氫鈉進行熏蒸消毒，每日以84 消毒液對呼吸機回路進行浸泡消毒，再以無菌水沖洗干凈，充分晾干后備用。（2）吸痰護理：當新生兒出現(xiàn)焦躁不安且血氧飽和度下降時，及時實施吸痰護理，將氧流量調(diào)整為2 L/min，負壓調(diào)節(jié)至0.02～0.04 kPa，選擇合適吸痰管，2 h進行1 次吸痰操作，若痰液難以吸除干凈，以無菌蒸餾水濕化氣道，再次進行吸痰操作。（3）口腔護理：每天早中晚進行3 次口腔護理，以棉簽蘸取5%碳酸氫鈉溶液進行口腔清潔，對于多動新生兒由2 名護士協(xié)同操作。（4）密切監(jiān)測病情變化：密切監(jiān)測新生兒皮膚、甲床、口唇顏色變化，及時了解缺氧改善情況，定期進行血氣分析，根據(jù)觀察分析結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)，以防出現(xiàn)過度通氣或通氣不足。（5）胸部物理護理：實施順序為體位引流-叩擊-震顫-膨肺吸痰，實施頻率為2 h/次。具體操作如下。①體位引流：根據(jù)新生兒胸部X 線片每2 h 翻身、更換體位進行引流，可根據(jù)新生兒舒適度及哭鬧情況，采取不同體位，如側(cè)臥位、頭低足高位等，時間持續(xù)20 min左右。②叩擊：采用背隆掌空的手法自下而上、由外到內(nèi)叩擊新生兒肺部，每肺葉2 min左右，持續(xù)10 min。注意力度適宜。③震顫：震顫順序及時間與叩擊相同，震顫頻率保持在100 次/min。④膨肺：在吸痰時給予手動膨肺，將儲氧袋的皮囊與氧氣相連接，氧流量控制在5 L/min，膨肺潮氣量調(diào)節(jié)至10～15 ml/kg，壓力保持在20～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），皮囊送氣后屏氣1 s，呼氣時快速放開皮囊，使肺內(nèi)外部存在一個壓力差，從而有利于氣道分泌物的排出。

2.2.研究組 在常規(guī)組基礎(chǔ)上聯(lián)合氣道分級管理模式下的護理干預，具體如下。（1）組建氣道分級管理小組：包括1名護士長、1名主治醫(yī)師、4名兒科護理人員，均具有5年以上工作經(jīng)驗，溝通協(xié)作能力良好。（2）構(gòu)建氣道分級評分表：研究小組利用德爾菲專家咨詢法構(gòu)建氣道分級評分表，包括咳嗽反射、痰液量、痰液黏稠度3 個維度，總分0～15分，分值與肺功能呈負相關(guān)。且該評分表經(jīng)重癥醫(yī)學、呼吸治療學等專家反復評價，確定其可靠有效，氣道分級評分表內(nèi)部一致性Cronbach’sα=0.88。（3）劃分氣道分級管理：根據(jù)氣道分級評分將氣道分級管理劃分為4 個等級，Ⅰ級（11～15 分）為高度重視、Ⅱ級（7～10 分）為重視、Ⅲ級（4～6 分）為關(guān)注、Ⅳ級（1～3分）為普遍關(guān)注。（4）實施氣道分級管理：①Ⅰ級：膨肺、叩擊、吸痰、體位引流、翻身、震顫每2 h 實施1 次；②Ⅱ級：膨肺、叩擊、吸痰、體位引流、震顫每4 h 實施1次，每2 h 翻身1 次；③Ⅲ級：膨肺、叩擊、吸痰、體位引流、震顫每6 h實施1次，每2 h翻身1次；④Ⅳ級：膨肺、叩擊、吸痰、體位引流、震顫每8 h實施1次，每2 h翻身1次。具體操作步驟均同常規(guī)組。兩組均干預至新生兒出院。

3.觀察指標

（1）急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）［14］：包括年齡、慢性健康狀況、急性生理學3部分，共2～71分，于干預前、出院當天（干預后）進行評估，分值越高，提示病情越重。（2）于兩組干預前后以血氣分析儀（美國羅氏公司，型號：Roche cobasb 123）測定動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、潮氣量（VT）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、動脈血氧分壓（PaO2）。（3）觀察并記錄兩組機械通氣時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況，其中并發(fā)癥包括呼吸機相關(guān)性肺炎、胸外傷、呼吸道感染、顱內(nèi)高壓。

4.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.APACHEⅡ評分

干預后，研究組新生兒的APACHEⅡ評分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表1。

表1 兩組肺透明膜病新生兒干預前后APACHEⅡ評分比較（分，）

表1 兩組肺透明膜病新生兒干預前后APACHEⅡ評分比較（分，）

注：常規(guī)組給予常規(guī)護理干預，研究組給予在常規(guī)組基礎(chǔ)上聯(lián)合氣道分級管理模式下的護理干預；與同組干預前比較，aP＜0.05；APACHEⅡ為急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ

2.血氣指標

干預前，兩組新生兒的PaCO2、VT、PaO2/FiO2、PaO2水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；干預后，兩組的PaCO2、VT、PaO2/FiO2、PaO2水平均高于同組干預前，且研究組新生兒的PaCO2、VT、PaO2/FiO2、PaO2水平均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肺透明膜病新生兒干預前后血氣指標比較（）

表2 兩組肺透明膜病新生兒干預前后血氣指標比較（）

注：常規(guī)組給予常規(guī)護理干預，研究組給予在常規(guī)組基礎(chǔ)上聯(lián)合氣道分級管理模式下的護理干預；與同組干預前比較，aP＜0.05；PaCO2為動脈血二氧化碳分壓，VT為潮氣量，PaO2/FiO2為氧合指數(shù)，PaO2為動脈血氧分壓；1 mmHg=0.133 kPa

3.機械通氣時間、住院時間

研究組的機械通氣、住院時間分別為（6.25±1.17）d、（8.62±1.53）d，均短于常規(guī)組 的（8.73±1.38）d、（11.36±1.76）d，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（t=9.397、8.055，均P＜0.001）。

4.并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率較常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.026），見表3。

表3 兩組肺透明膜病新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

討論

HMD 是早產(chǎn)兒常見危急重癥，NCPAP 是其主要治療手段，可通過持續(xù)正壓通氣維持新生兒氣道通暢，改善新生兒肺功能，促進病情恢復［15-22］。但NCPAP 在使用過程中易出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎、呼吸道感染等并發(fā)癥，阻礙病情恢復，研究指出，在機械通氣期間做好氣道管理有助于降低機械通氣相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風險，改善患者肺功能，促進患者病情康復［23-24］。但常規(guī)氣道管理缺乏針對性，難以滿足不同個體的個性化需求，從而易引發(fā)過度管理，影響疾病預后［25］。

有關(guān)研究指出，HMD 新生兒常伴有全身炎性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為肺組織灌注不良，痰液黏度增加，且炎癥越嚴重，咳嗽反射、痰液量、痰液黏度越明顯［26］。因此，本研究將咳嗽反射、痰液量、痰液黏稠度作為氣道分級指標，對不同氣道分級的新生兒實施不同氣道管理，以有效避免過度護理引發(fā)的呼吸道損傷，并充分保障機械通氣的安全性及有效性。本研究結(jié)果顯示，干預后研究組的PaCO2、VT、PaO2/FiO2、PaO2血氣指標改善程度均優(yōu)于常規(guī)組（均P＜0.001），與楊麗等［26］研究結(jié)果相似。分析為：根據(jù)氣道分級評分給予針對性護理干預，既可降低醫(yī)護人員工作量，有效保證護理服務(wù)質(zhì)量，還可對不同氣道風險的新生兒給予最適宜的干預措施，從而有效避免因痰液排出不足而影響呼吸功能，并進一步改善其血氣指標，提高干預效果［27-28］。此外，本研究結(jié)果還顯示，干預后研究組的APACHEⅡ評分低于常規(guī)組，機械通氣時間、出院時間均短于常規(guī)組，并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組（均P＜0.05），表明采用氣道分級管理模式下的護理干預可降低并發(fā)癥發(fā)生風險，促進患者病情恢復，并進一步改善預后。其原因可能與以下幾方面有關(guān)。（1）頻繁的胸部物理護理會嚴重影響新生兒休息，不利于生理、病理指標的改善。而本研究對不同氣道分級的新生兒給予不同頻率的護理干預，可最大程度減少胸部物理護理對新生兒的干擾，充分保障其睡眠時間，從而更利于改善其呼吸功能，縮短機械通氣時間，降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生風險，加速病情恢復。（2）胸部物理護理本身就是一種應(yīng)激因素，其中膨肺會對機體內(nèi)循環(huán)造成不利影響，頭低足高體位可增加顱內(nèi)高壓發(fā)生風險，且隨著胸部物理護理頻率的增加而增加［30］。本研究所采用的氣道分級管理可通過調(diào)整胸部物理護理頻率，將其副作用降至最低，充分發(fā)揮其優(yōu)勢，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，并進一步改善預后。

綜上所述，氣道分級管理模式下的護理干預可促進NCPAP HMD 新生兒病情恢復，改善其血氣指標，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，并進一步改善預后。但由于本研究僅從一所醫(yī)院進行取樣，樣本量較少，未能進行不同胸部物理護理頻次效果的比較，故臨床還應(yīng)多渠道、多中心取樣，以做進一步研究探討。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突