七氟醚、丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼在腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)中的應(yīng)用

張冬宇 徐國亭

南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科手術(shù)部，南陽 473000

子宮肌瘤病理特征是子宮平滑肌組織出現(xiàn)增生，該疾病屬于臨床女性常見高發(fā)良性腫瘤。若不及時遏制疾病進展，將可能導(dǎo)致不良結(jié)局發(fā)生。目前臨床主要采用外科治療，可以快速根除病灶，改善病理狀態(tài)，而腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)（LM）是對生育要求或期望保留子宮患者主要外科治療策略［1-2］。由于圍術(shù)期手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛等因素引發(fā)的手術(shù)應(yīng)激及過大血流動力學(xué)波動，會直接影響到患者手術(shù)治療安全及效果，因此手術(shù)麻醉屬于圍術(shù)期管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)［3-4］。隨著藥物更新及醫(yī)學(xué)理念發(fā)展，麻醉用藥策略也在不斷更新進步［5］?；诖?，本研究將對LM 不同麻醉靜吸復(fù)合用藥策略（七氟醚+瑞芬太尼、丙泊酚+瑞芬太尼）的臨床效果進行對比，報道如下。

資料與方法

1.一般資料

選擇南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院2020年6月至2022 年3 月收治的127 例LM 患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)麻醉方案的不同將患者分為觀察組（64 例）和對照組（63 例）。兩組實施不同靜吸復(fù)合麻醉策略，對照組給予丙泊酚+瑞芬太尼，觀察組給予七氟醚+瑞芬太尼。觀察組年齡34～57（43.47±5.28）歲，肌瘤長徑3～9（6.14±2.33）cm；對照組年齡35～58（43.59±5.14）歲，肌瘤長徑3～8（6.25±2.16）cm。兩組LM 患者一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本次研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（A2201）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《子宮肌瘤的診治中國專家共識》［6］標(biāo)準(zhǔn)：患者表現(xiàn)出非特異性月經(jīng)增多、經(jīng)期延長等癥狀或無癥狀，經(jīng)影像學(xué)超聲/MRI檢查證實。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述權(quán)威共識中疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合上述標(biāo)準(zhǔn)中LM 手術(shù)治療適應(yīng)證且美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ級；（3）患者均悉知手術(shù)風(fēng)險獲益后簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在LM 手術(shù)治療禁忌證：如急性期生殖道感染、無法耐受麻醉及手術(shù)、合并嚴(yán)重內(nèi)科疾患、凝血障礙等；（2）經(jīng)影像學(xué)證實存在惡性傾向、大直徑或多個肌瘤者；（3）存在認(rèn)知障礙、慢性疾病或精神異常。

2.方法

兩組均給予標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前準(zhǔn)備（陰道準(zhǔn)備、術(shù)前檢查、肌瘤及子宮頸預(yù)處理等），于月經(jīng)周期前半期實施LM。入室后建立靜脈通路，監(jiān)測生命體征，兩組均在瑞芬太尼用藥基礎(chǔ)上實施不同靜吸復(fù)合麻醉策略，均給予麻醉誘導(dǎo)用藥：純氧面罩持續(xù)3 min后，靜脈注射0.1 mg/kg 羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號：國藥準(zhǔn)字H20123188，規(guī)格：2.5 ml∶25 mg）+0.05 mg/kg 咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：國藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：10 ml∶50 mg）+2 μg/（kg·h）瑞芬太尼［宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號：國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg（以C20H28N2O5計）］（靶控濃度調(diào)節(jié)為3 μg/L）。誘導(dǎo)成功后進行氣管插管并調(diào)節(jié)麻醉機通氣量，始終維持在潮氣量8～10 ml/kg，氧流量1.0 L/min 左右。麻醉維持時，對照組給予丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司生產(chǎn)，批號：國藥準(zhǔn)字H20143369，規(guī)格：50 ml∶1 g）4～8 mg/（kg·h）復(fù)合2～3 μg/（kg·h）瑞芬太尼靜脈注射；觀察組給予1%～2%七氟醚（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號：國藥準(zhǔn)字H20040772，規(guī)格：120 ml/瓶）復(fù)合吸入2～3 μg/（kg·h）瑞芬太尼。術(shù)中給予維庫溴銨（湖北科益藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：國藥準(zhǔn)字H20084581，規(guī)格：4 mg）保持肌松，根據(jù)腦電雙頻指數(shù)（BIS）40～60區(qū)間范圍調(diào)整麻醉用藥，針對血壓或心率（HR）下降≥20%者可減少瑞芬太尼用藥濃度，手術(shù)結(jié)束前5 min停止麻醉用藥。

3.觀察指標(biāo)

（1）對比兩組麻醉安全性指標(biāo)：記錄瑞芬太尼用藥劑量、自主呼吸恢復(fù)時間、認(rèn)知功能評分。采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評估麻醉前、術(shù)后1 d認(rèn)知功能狀態(tài)，量表涵蓋30個評估項目，分值范圍為0～30分，分?jǐn)?shù)越高表明認(rèn)知功能越好。（2）對比兩組血流動力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)：于麻醉前、術(shù)后10 min采集空腹靜脈血進行離心處理后評估，血流動力學(xué)指標(biāo)包括HR、平均動脈壓（MAP），應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)包括去甲腎上腺素（NA）、血清皮質(zhì)醇（COR）（均采用放射免疫法檢測）。（3）對比兩組圍麻醉期不良反應(yīng)風(fēng)險：記錄麻醉誘導(dǎo)前到麻醉復(fù)蘇室蘇醒期間患者發(fā)生的不良反應(yīng)事件，常見事件包括惡心嘔吐、頭暈、術(shù)后躁動等。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

將數(shù)據(jù)納入SPSS 23.0 軟件中分析，計量資料（血流動力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)、麻醉安全性指標(biāo)）符合正態(tài)分布，以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料（圍麻醉期不良反應(yīng)風(fēng)險）以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.對比兩組麻醉安全性指標(biāo)

麻醉前兩組MMSE 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d 觀察組MMSE 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。麻醉術(shù)后觀察組瑞芬太尼用藥劑量、自主呼吸恢復(fù)時間均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。詳見表1。

表1 觀察組和對照組腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)患者安全性指標(biāo)對比（）

表1 觀察組和對照組腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)患者安全性指標(biāo)對比（）

注：對照組給予丙泊酚+瑞芬太尼，觀察組給予七氟醚+瑞芬太尼；MMSE為簡易智力狀態(tài)檢查量表

2.對比兩組血流動力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)

麻醉前兩組血流動力學(xué)（HR、MAP）及應(yīng)激反應(yīng)（NA、COR）相關(guān)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），術(shù)后10 min 觀察組HR、MAP、NA、COR 指標(biāo)升高程度明顯低于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 觀察組和對照組腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)患者血流動力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)對比（）

表2 觀察組和對照組腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)患者血流動力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)對比（）

注：對照組給予丙泊酚+瑞芬太尼，觀察組給予七氟醚+瑞芬太尼；HR 為心率，MAP 為平均動脈壓，NA 為去甲腎上腺素，COR 為血清皮質(zhì)醇；與本組麻醉前對比，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

3.對比兩組圍麻醉期不良反應(yīng)風(fēng)險

觀察組的圍麻醉期不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 觀察組和對照組腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)患者圍麻醉期不良反應(yīng)風(fēng)險對比[例（%）]

討論

子宮肌瘤發(fā)病因素與40 歲以上、未生育、肥胖、家族遺傳史等存在密切關(guān)聯(lián)性，其發(fā)病機制目前尚未明確，因此臨床首選仍采用腹腔鏡或開腹手術(shù)。LM 由于手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可以保留子宮等優(yōu)勢，備受育齡期女性青睞。但LM手術(shù)過程由于建立人工氣腹、特殊體位等因素導(dǎo)致患者呼吸及循環(huán)受到抑制。而手術(shù)麻醉一定程度上可以改善手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低手術(shù)風(fēng)險；但是麻醉用藥過程中易發(fā)生麻醉過度或不足導(dǎo)致機體認(rèn)知功能、應(yīng)激反應(yīng)、血流動力學(xué)等受到極大影響［7］。因此，臨床認(rèn)為尋找安全高效的麻醉手術(shù)有利于提高LM患者圍術(shù)期安全性及有效性［8］。

瑞芬太尼屬于超短效阿片類受體激動劑，具有起效快、作用時間短、代謝快等特征，可以快速結(jié)合受體，達(dá)到鎮(zhèn)痛功效［9］。丙泊酚屬于短效靜脈麻醉用藥，具有較短半衰期、調(diào)節(jié)效果強等特征，但其鎮(zhèn)痛效果較弱，需要與其他鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)用才能實現(xiàn)較好的鎮(zhèn)痛效果［10］。七氟醚屬于吸入類麻醉藥物，具有低溶解度、起效及代謝迅速、對呼吸道刺激較小等諸多優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，麻醉后觀察組瑞芬太尼用藥劑量、術(shù)后1 d MMSE 評分、自主呼吸恢復(fù)時間均明顯低于對照組（均P＜0.05）。其原因在于丙泊酚麻醉效果維持時間較短，血藥濃度呈持續(xù)較短，繼而導(dǎo)致瑞芬太尼用藥劑量明顯增加。據(jù)邱潔等［11］研究，丙泊酚對于海馬體神經(jīng)元上的γ-氨基丁酸A（GABA）有激活作用，神經(jīng)細(xì)胞傳導(dǎo)遭受抑制，GABA 蛋白的表達(dá)下降，進而可能誘發(fā)認(rèn)知功能障礙，出現(xiàn)遺忘等表現(xiàn)。七氟醚對于認(rèn)知功能的影響主要體現(xiàn)在對海馬體p38 MAPK 活性的影響，隨七氟醚用量增加，p38 MAPK 活性可能上升，而七氟醚+瑞芬太尼可以增強瑞芬太尼鎮(zhèn)痛功效，麻醉深度深，可減少藥物劑量，繼而降低麻醉藥物對神經(jīng)功能的損傷，保證患者麻醉復(fù)蘇安全性。術(shù)后10 min 觀察組HR、MAP、NA、COR 指標(biāo)升高程度明顯低于對照組（均P＜0.05）。其原因在于瑞芬太尼可以有效抑制中樞及自主神經(jīng)疼痛信號，同時可以抑制兒茶酚胺類物質(zhì)釋放［12］。但由于丙泊酚對于機體運動中樞及心血管有一定抑制功效，繼而導(dǎo)致生命體征出現(xiàn)過大波動。七氟醚可以通過有效抑制兒茶酚胺類物質(zhì)釋放，繼而減少血管收縮，同時可以抑制鈣離子通道，促進前列腺素生成，改善內(nèi)皮功能，繼而達(dá)到促進血管收縮、維持相對穩(wěn)定的血流動力學(xué)功效［13-14］。此外該藥物還可以有效抑制副交感神經(jīng)興奮，降低應(yīng)激反應(yīng)［15］。觀察組圍麻醉期不良反應(yīng)發(fā)生率（3.13%）明顯低于對照組（14.29%）（P＜0.05）。其原因在于七氟醚+瑞芬太尼復(fù)合策略具有較好麻醉鎮(zhèn)痛效果，可以減少阿片類藥物用藥劑量，繼而降低大量阿片類藥物引起的不良反應(yīng)［16］。

綜上所述，七氟醚+瑞芬太尼復(fù)合策略應(yīng)用于LM 效果明顯優(yōu)于丙泊酚+瑞芬太尼復(fù)合策略，可以減少瑞芬太尼用藥劑量，降低對認(rèn)知功能的影響、應(yīng)激反應(yīng)及不良反應(yīng)風(fēng)險，縮短自主呼吸恢復(fù)時間，維持相對穩(wěn)定的血流動力學(xué)，值得臨床推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突