ERAS+非氣管插管保留自主呼吸對老年腹腔鏡全麻手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的影響

郝智 饒孔 李帥

巴彥淖爾市醫(yī)院手麻科，巴彥淖爾 015000

隨著微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在外科領(lǐng)域被廣泛關(guān)注，因其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛感較低、恢復(fù)速度快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，被越來越多患者所選擇［1］。氣管插管復(fù)合麻醉是此手術(shù)常用麻醉方式之一，但術(shù)后易引發(fā)下頜關(guān)節(jié)脫位、咽喉不適紅腫等并發(fā)癥發(fā)生，尤其老年患者體內(nèi)器官退行性改變，免疫功能下降，術(shù)后引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)的可能性大大增加［2］。而非氣管插管則在保留呼吸系統(tǒng)完整性，讓患者能自主呼吸的同時(shí)避免機(jī)械通氣造成機(jī)體損傷，減少患者肺部感染概率，更有利于老年患者術(shù)后恢復(fù)［3］。另對于老年患者而言如何有效的護(hù)理也是影響術(shù)后恢復(fù)的難點(diǎn)之一［4］。有研究顯示，加速康復(fù)外科（ERAS）理念在結(jié)直腸癌、食管癌等手術(shù)應(yīng)用良好，其將術(shù)前、麻醉、手術(shù)、術(shù)后多方面結(jié)合于一體，對患者術(shù)后生理功能無影響，可減少患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)恢復(fù)［5-6］。基于此，本研究將ERAS與非氣管插管保留自主呼吸聯(lián)合應(yīng)用于老年腹腔鏡全麻手術(shù)患者，探討其對患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的影響。

資料與方法

1.一般資料

本研究為隨機(jī)對照試驗(yàn)。選擇2020 年1 月至2022 年1 月在巴彥淖爾市醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡全麻手術(shù)的老年患者86例為研究對象，開展前瞻性研究，簡單隨機(jī)分為觀察組和對照組，兩組均為43 例。觀察組男性29例，女性14 例；年齡53～82（76.92±6.27）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～27（23.16±3.27）kg/m2；膽囊手術(shù)13例，子宮手術(shù)12例，肺部手術(shù)8例，胃部手術(shù)10 例。對照組男性26例，女性17 例；年齡51～83（75.86±6.93）歲；BMI 18～27（22.91±3.56）kg/m2；膽囊手術(shù)11例，子宮手術(shù)11例，肺部手術(shù)9例，胃部手術(shù)12例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）具備腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)指征；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級在Ⅰ～Ⅱ級；（3）無腹部手術(shù)史；（4）患者及其家屬對本次研究知情同意。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并嚴(yán)重心血管疾??；（2）認(rèn)識功能、溝通障礙；（3）存在嚴(yán)重心理、精神異常；（4）對本研究所用麻醉藥物過敏。

4.方法

觀察組采用ERAS 護(hù)理+非氣管插管保留自主呼吸全麻。（1）術(shù)前宣講：術(shù)前1 周開始向患者介紹手術(shù)計(jì)劃、流程、麻醉相關(guān)信息和注意事項(xiàng)，密切關(guān)注患者心理變化，解答患者關(guān)于手術(shù)的問題，疏導(dǎo)其對手術(shù)產(chǎn)生的恐懼心理，1 次/d，30 min/次，以此加強(qiáng)醫(yī)患溝通，取得患者信任，同時(shí)敦促患者增加體育鍛煉，為手術(shù)做好準(zhǔn)備；（2）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前6 h 實(shí)施禁食，術(shù)前2 h 給予患者3 ml/kg 的清飲料后實(shí)施禁飲，無需留置導(dǎo)尿管；（3）術(shù)中干預(yù)：患者平躺手術(shù)臺后運(yùn)用壓縮帶將下肢固定，連接各導(dǎo)管、導(dǎo)線保證管道通暢后麻醉師進(jìn)行麻醉，麻醉方式采用非氣管插管保留自主呼吸，于患側(cè)間隙穿刺，給予咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：浙江九旭藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：H20113387）0.04 mg/kg、芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：H42022076）5 μg/kg、丙泊酚（生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：H19990282）1.5～2.0 mg/kg、順式阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：H20060869）0.2～0.3 mg/kg行全麻誘導(dǎo)，常規(guī)全麻；（4）麻醉維持：靜脈復(fù)合使用丙泊酚-芬太尼-順阿曲庫銨維持麻醉至手術(shù)結(jié)束，及時(shí)調(diào)控輸液速度，在保留自主呼吸前提下，維持Narcotrend 麻醉深度指數(shù)（NI）在40～60；（5）術(shù)中體溫維持：手術(shù)間室溫維持至22～24 ℃，濕度50%，四肢外露部分采取棉被、保暖床墊等保暖，患者體溫保持至38～40 ℃，術(shù)中所有輸注液體使用加熱裝置加熱后進(jìn)行輸注；（6）術(shù)中輸液：嚴(yán)格控制術(shù)中和手術(shù)后的補(bǔ)液量，30～40 ml/（kg·h）為標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)液量，降低因補(bǔ)液過多引發(fā)的并發(fā)癥；（7）術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)畢實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA），鎮(zhèn)痛泵配置方法：羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：H20060317）150 mg復(fù)合嗎啡（生產(chǎn)廠家：東北制藥集團(tuán)公司沈陽第一制藥廠，批準(zhǔn)文號：H21022436）4 mg，生理鹽水稀釋至100 ml，設(shè)定持續(xù)給藥量2 ml/h，自控給藥劑量2 ml/次，鎖定時(shí)間20 min，待患者清醒且生命體征恢復(fù)平穩(wěn)后送回病房；（8）術(shù)后進(jìn)食：麻醉復(fù)蘇后可少量飲水，術(shù)后2 h 根據(jù)患者耐受情況可少量多次增加，術(shù)后4～6 h 依據(jù)腸胃耐受情況少量使用流食；（9）術(shù)后恢復(fù)：未放置引流管或術(shù)后復(fù)查視情況應(yīng)盡早拔除引流管，術(shù)后協(xié)助患者活動(dòng)四肢5 min/次、6～8次/d，鼓勵(lì)患者在能力范圍內(nèi)盡早下床活動(dòng)。

對照組采用常規(guī)護(hù)理+雙腔支氣管插管單肺通氣全麻。（1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前3 d 向患者介紹手術(shù)計(jì)劃、流程、麻醉相關(guān)信息和注意事項(xiàng)，術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h禁飲；（2）術(shù)中干預(yù)：患者平躺在手術(shù)臺上，連接好各種儀器設(shè)備，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者生命體征，做好保溫工作，進(jìn)行麻醉，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg 行全麻誘導(dǎo)，常規(guī)全麻，置入雙腔支氣管導(dǎo)管，纖維支氣管鏡定位，行間歇指令通氣，術(shù)中根據(jù)手術(shù)要求實(shí)施單肺通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（3）麻醉維持：術(shù)中丙泊酚瑞芬太尼、七氟醚維持麻醉，根據(jù)需要給予順阿曲庫銨維持肌松，維持NI 值在40～60；（4）術(shù)后鎮(zhèn)痛與觀察組一致；（5）術(shù)后護(hù)理：密切關(guān)注患者狀態(tài)，保持呼吸通暢，術(shù)后4～6 h，持續(xù)以1.5 ml/（kg·h）的速度補(bǔ)充液體直至開始飲食。

5.觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者手術(shù)前與手術(shù)后24 h 的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。（2）比較兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，術(shù)前以及術(shù)后24 h，抽取患者外周靜脈血3 ml，離心取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀（南京貝登醫(yī)療股份有限公司，BS-280）測量C 反應(yīng)蛋白（CRP）、皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（Adr）。（3）比較兩組患者手術(shù)前后動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）變化，術(shù)前以及術(shù)后24 h，抽取患者動(dòng)脈血檢測SaO2、PaCO2。（4）比較兩組患者手術(shù)前后焦慮情況，采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、焦慮自評量表（SAS）進(jìn)行評分。HAMA 評分：＜7 分無焦慮、7～14 分可能焦慮、15～21 分肯定焦慮、22～29 分明顯焦慮、＞29 分嚴(yán)重焦慮。SAS 評分：＜50 分無焦慮、50～59 分輕度焦慮、60～69 分中度焦慮、＞69 分嚴(yán)重焦慮。（5）比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，包括咽喉不適、惡心嘔吐、術(shù)后寒戰(zhàn)、肺部感染等。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

手術(shù)前兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），手術(shù)后兩組患者HR、SBP、DBP 均有所升高（均P＜0.05），但手術(shù)后觀察組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)低于對照組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組老年腹腔鏡全麻手術(shù)患者手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表1 兩組老年腹腔鏡全麻手術(shù)患者手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：觀察組采用ERAS 護(hù)理+非氣管插管保留自主呼吸全麻，對照組采用常規(guī)護(hù)理+雙腔支氣管插管單肺通氣全麻；ERAS 為加速康復(fù)外科，HR為心率，SBP為收縮壓，DBP為舒張壓；1 mmHg=0.133 kPa；與本組手術(shù)前比較，aP＜0.05

2.兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

手術(shù)前兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），手術(shù)后兩組患者CRP、Cor、Adr 均有所升高（均P＜0.05），但手術(shù)后觀察組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)低于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組老年腹腔鏡全麻手術(shù)患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

表2 兩組老年腹腔鏡全麻手術(shù)患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

注：觀察組采用ERAS 護(hù)理+非氣管插管保留自主呼吸全麻，對照組采用常規(guī)護(hù)理+雙腔支氣管插管單肺通氣全麻；ERAS 為加速康復(fù)外科，CRP為C反應(yīng)蛋白，Cor為皮質(zhì)醇，Adr為腎上腺素；與本組手術(shù)前比較，aP＜0.05

3.兩組患者手術(shù)前后SaO2、PaCO2比較

手術(shù)前兩組患者SaO2、PaCO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），手術(shù)后兩組患者SaO2低于手術(shù)前、PaCO2高于手術(shù)前（均P＜0.05），且手術(shù)后觀察組SaO2低于對照組、PaCO2高于對照組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組老年腹腔鏡全麻手術(shù)患者手術(shù)前后SaO2、PaCO2比較（）

表3 兩組老年腹腔鏡全麻手術(shù)患者手術(shù)前后SaO2、PaCO2比較（）

注：觀察組采用ERAS護(hù)理+非氣管插管保留自主呼吸全麻，對照組采用常規(guī)護(hù)理+雙腔支氣管插管單肺通氣全麻；ERAS 為加速康復(fù)外科，SaO2為動(dòng)脈血氧飽和度，PaCO2為動(dòng)脈血二氧化碳分壓；與本組手術(shù)前比較，aP＜0.05

4.兩組患者手術(shù)前后焦慮情況比較

手術(shù)后兩組患者HAMA、SAS 評分高于手術(shù)前（均P＜0.05），手術(shù)前后觀察組患者HAMA、SAS評分均低于對照組（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組老年腹腔鏡全麻手術(shù)患者手術(shù)前后焦慮情況比較（分，）

表4 兩組老年腹腔鏡全麻手術(shù)患者手術(shù)前后焦慮情況比較（分，）

注：觀察組采用ERAS護(hù)理+非氣管插管保留自主呼吸全麻，對照組采用常規(guī)護(hù)理+雙腔支氣管插管單肺通氣全麻；ERAS 為加速康復(fù)外科，HAMA為漢密爾頓焦慮量表，SAS為焦慮自評量表；與本組手術(shù)前比較，aP＜0.05

5.兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組老年腹腔鏡全麻手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

討論

傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的麻醉方式多以氣管插管為主，患者在全麻后置入雙腔氣管導(dǎo)管或支氣管封堵器使用單肺通氣，此方法麻醉效果值得肯定，且可以給醫(yī)生提供良好的手術(shù)視野，但氣管插管極易引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，如肺部感染、心律失常、損傷心功能等，影響患者術(shù)后恢復(fù)［7］。非氣管插管則是在全麻基礎(chǔ)上保留自主呼吸、輔以鎮(zhèn)痛的狀態(tài)下進(jìn)行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，可減少機(jī)械通氣麻醉過程中導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生的可能性，且無需應(yīng)用肌松藥，患者可在術(shù)后提早進(jìn)食時(shí)間，更有利于患者恢復(fù)［8］。除了合適的麻醉方案外，合適的護(hù)理方法也是影響患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素之一，傳統(tǒng)的圍術(shù)期護(hù)理措施將增加機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)［9］。本研究旨在尋找適合老年腹腔鏡手術(shù)患者的麻醉方式與圍術(shù)期的護(hù)理措施，減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后觀察組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)低于對照組，提示ERAS 護(hù)理+非氣管插管保留自主呼吸全麻在維持患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)方面優(yōu)于常規(guī)護(hù)理+雙腔支氣管插管單肺通氣全麻?？紤]是因ERAS 護(hù)理方法使護(hù)理人員在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后密切關(guān)注患者狀態(tài)，有效維持入院期間患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，從而有利于手術(shù)進(jìn)程和質(zhì)量［10-11］。另本研究比較兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后觀察組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)低于對照組，表明ERAS 護(hù)理+非氣管插管保留自主呼吸全麻對機(jī)體造成的應(yīng)激反應(yīng)小。當(dāng)機(jī)體受手術(shù)創(chuàng)傷刺激時(shí)腎上腺應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生Cor，當(dāng)其明顯升高則可反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，CRP 在手術(shù)時(shí)機(jī)體炎癥因子刺激下除了反映機(jī)體炎癥以外，也是反映手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)［12-13］。術(shù)前ERAS理念優(yōu)化準(zhǔn)備工作，術(shù)中非氣管插管保留自主呼吸麻醉，術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，并引導(dǎo)患者積極運(yùn)動(dòng)，多方面共同作用下顯著降低患者應(yīng)激反應(yīng)［14-15］。

本研究比較兩組患者手術(shù)前后焦慮情況，發(fā)現(xiàn)手術(shù)前與手術(shù)后觀察組患者HAMA、SAS 評分均低于對照組，表明ERAS 護(hù)理方法可有效降低患者焦慮程度。患者的心理狀態(tài)對患者手術(shù)期的配合程度有一定影響，負(fù)面情緒會導(dǎo)致機(jī)體分泌并釋放不利于手術(shù)的激素，從而降低手術(shù)質(zhì)量，影響患者術(shù)后恢復(fù)［16］。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅11.63%遠(yuǎn)低于對照組39.53%，表明ERAS 護(hù)理+非氣管插管保留自主呼吸全麻引發(fā)的并發(fā)癥少，安全性較高。此麻醉方式通過圍術(shù)期以及手術(shù)期多方面協(xié)作，促進(jìn)患者術(shù)后生理、心理、肌肉組織等系統(tǒng)同步恢復(fù)，加快康復(fù)速度，降低并發(fā)癥發(fā)生率［17］。

但本研究比較兩組患者手術(shù)前后SaO2、PaCO2，發(fā)現(xiàn)手術(shù)后觀察組SaO2低于對照組，PaCO2高于對照組，提示非氣管插管將增加氣道反應(yīng)發(fā)生。因非氣管插管在手術(shù)過程中未另外保護(hù)氣道組織，術(shù)中支氣管擴(kuò)張以及肺部組織的肌肉牽拉，將引起患者咳嗽，另老年患者可能存在肺功能受損等風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)質(zhì)量［18-19］。故非氣管插管要完全代替氣管插管進(jìn)行全麻，其技術(shù)仍需持續(xù)改進(jìn)后再進(jìn)一步研究。

綜上所述，ERAS 護(hù)理+非氣管插管保留自主呼吸全麻應(yīng)用于老年腹腔鏡手術(shù)中可有效減少患者應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者恢復(fù)，改善焦慮心理，有較高安全性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突