單側拐角穿刺和傳統(tǒng)直針穿刺椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的臨床療效比較

鐘華 周志宏 郭樂斌 楊焱 曹望 田琛俊

益陽市中心醫(yī)院骨科，益陽 413000

胸腰椎骨質疏松性壓縮性骨折在臨床上十分常見，是困擾當今老年人群的一大問題［1］。胸腰椎壓縮性骨折引起的局部疼痛、胃腸道功能紊亂和后凸畸形等不適或并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質量［2］。目前常用的治療方法為骨水泥灌注椎體成形術，包括經皮椎體成形術或經皮椎體后凸成形術，其是通過經皮穿刺向骨折椎體注入骨水泥，以達到增強椎體強度和穩(wěn)定性的目的，從而緩解患者疼痛癥狀，療效確切［3-4］。傳統(tǒng)椎體成形術包括單側和雙側直針穿刺兩種方法。既往報道認為兩種術式的臨床療效無顯著差異［5］。但兩者各有一定不足。具體而言，雙側直針穿刺手術時間較長、創(chuàng)口較大，且患者術后恢復慢［6］；而單側直針穿刺相對不易保證骨水泥在椎體內的均勻分布，這可能會影響患者的臨床療效，因有研究指出骨水泥椎體內分布情況與患者療效顯著相關［7］。近期一種新型用于椎體成形術的單側拐角穿刺針已用于臨床。臨床發(fā)現(xiàn)單側拐角穿刺椎體成形術有手術時間短和患者術后恢復快等優(yōu)點，但相關研究少，缺乏高質量研究數據支撐上述結論?；诖?，本研究擬采用前瞻性隨機對照設計，比較單側拐角穿刺椎體成形術和單側或雙側直針穿刺椎體成形術用于治療單節(jié)段胸腰椎骨質疏松性壓縮性骨折患者臨床療效的差異，為單側拐角穿刺椎體成形術的臨床推廣提供證據支撐。

資料與方法

1.臨床資料

本研究為隨機對照試驗。采用前瞻性設計，統(tǒng)計2017 年11 月至2020 年12 月于益陽市中心醫(yī)院骨科接受治療的單節(jié)段胸腰椎骨質疏松性壓縮性骨折患者150例，其中男性66例，女性84 例；年齡65～92（70.3±6.2）歲；其中L1 椎體骨折31例，L2 椎體骨折26例，L3 椎體骨折36例，T11 椎體骨折30例，T12 椎體骨折27 例；有明確外傷史者90 例。所有患者術前均行X 片、CT 和MRI 檢查，結合患者癥狀、病史和影像學表現(xiàn)診斷明確。排除病變椎體后壁缺失、可疑或確診椎體感染和病理性骨折的病例，對于因嚴重基礎疾病不能耐受手術者亦予以排除。使用隨機數字表法，將150 例患者分為單側拐角穿刺組、單側直針穿刺組和雙側直針穿刺組，每組各50例，記錄各組性別、年齡、體質量指數、骨密度、是否合并基礎疾?。òü谛牟?、高血壓、糖尿病等）、外傷情況和骨折部位等基本資料。

本研究經益陽市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（倫理批準文號：2021-056-A）。

2.治療方法

2.1.單側或雙側直針穿刺組 患者取俯臥位，術前在G臂機輔助下定位病變椎體，5 g/L 的利多卡因局麻并經單側或雙側椎弓根穿刺透視位置滿意后將調好的骨水泥于單側或雙側同時注入病變椎體，待骨水泥凝固后拔出穿刺針，在穿刺處加壓并常規(guī)包扎。術后進行常規(guī)護理，并囑患者行適當腰背肌鍛煉。

2.2.單側拐角穿刺組 患者取俯臥位，術前在G形臂X射線機輔助下定位病變椎體，用5 g/L的利多卡因局麻后行單側椎弓根穿刺。穿刺針尖到達椎體前1/3處時停止穿刺，拔出針芯，放入導針建立工作通道。其后將拐角穿刺針置入工作通道中，該針在經過通道時呈壓直狀態(tài)，尖端穿出通道后逐漸恢復其原始弧度，建立對側至同側的骨水泥輸送通道。拔出拐角穿刺針，將骨水泥輸送導管置入工作通道中至椎體對側（圖1）。將調好的骨水泥緩慢注入病變椎體，邊注射邊緩緩回撤輸送導管，先后完成椎體對側、中部、同側的骨水泥灌注（圖1）。待骨水泥凝固后拔出穿刺針，在穿刺處加壓并常規(guī)包扎。術后進行常規(guī)護理，并囑患者行適當腰背肌功能鍛煉。兩組操作器械及設備均由山東冠龍醫(yī)療用品有限公司提供。

圖1 拐角穿刺針骨水泥注入過程（A）和注入后（B）正側位X線片

3.觀察指標

記錄3 組患者的總手術時間、輻射暴露時間、術中出血量、術后初次下地時間、骨水泥注入量和骨水泥在病變椎體內的分布情況及術前視覺模擬評分量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分和Oswestry 功能障礙指數（Oswestry Disability Index，ODI）。輻射暴露時間，按每次透視累計計算獲得。術中出血量根據術中使用紗布數量計算，具體為：失血量=（有血紗布重量-干潔紗布重量）/1.05。骨水泥椎體內分布情況參照文獻報道分為4 個等級：骨水泥填充≥75%的為優(yōu)；骨水泥填充≥50%、＜75%的為良；骨水泥達對側比例≥25%、＜50%的為可；骨水泥填充＜25%為差［7］。VAS評分滿分10分，分數越高疼痛癥狀越顯著［8］。ODI 從疼痛強度、舉重、自我護理能力、行走能力等10 個方面對患者功能情況進行評估，范圍為0～100%，0 為無障礙，100%為最大程度的功能障礙［9］。術后所有患者均接受臨床和影像學（X線和MRI）隨訪，記錄患者VAS 評分和ODI，并評估患者有無手術椎體感染和鄰近椎體骨折情況。

4.統(tǒng)計學方法

數據采用SPSS 23.0 軟件進行分析，計數資料以構成比（%）表示，統(tǒng)計分析采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。使用Kolmogorov-Smirnov 檢驗分析發(fā)現(xiàn)所有計量資料均符合正態(tài)性分布，數據以均數±標準差（）表示，采用獨立樣本t檢驗分析單側拐角穿刺組與傳統(tǒng)單側或雙側直針穿刺組定量指標的差異，組內治療前后比較采用配對t檢驗。所有統(tǒng)計檢驗均為雙側，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.基線資料比較

3 組患者在性別、年齡、體質量指數、骨密度、是否合并基礎疾病（包括冠心病、高血壓、糖尿病等）、外傷情況和骨折部位基線資料上差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。具體分析結果見表1。150 例患者均順利完成手術，術中無神經和血管損傷等并發(fā)癥。

表1 3組椎體成形術治療的骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者基線資料比較

2.手術相關結果比較

統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)單側拐角穿刺組在總手術時間、輻射暴露時間、術中出血量和術后初次下地時間方面要優(yōu)于單側或雙側直針穿刺組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 3組椎體成形術治療的骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者手術時間、輻射暴露時間、術中出血量、術后初次下地時間比較（）

表2 3組椎體成形術治療的骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者手術時間、輻射暴露時間、術中出血量、術后初次下地時間比較（）

注：a為單側拐角穿刺組和傳統(tǒng)單側直針穿刺組進行比較，b為單側拐角穿刺組和傳統(tǒng)雙側直針穿刺組進行比較

3.影像結果比較

3 組患者椎體骨水泥注入量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。單側拐角穿刺組骨水泥椎體分布情況要顯著優(yōu)于單側直針穿刺組與雙側直針穿刺組（均P＜0.05）。具體分析結果詳見表3。

表3 3組椎體成形術治療的骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者骨水泥注入量及兩側分布情況比較

4.患者臨床結果分析

隨訪期間，3 組患者恢復良好，未見手術椎體感染和鄰近椎體再骨折情況。與術前相比，3 組患者術后1 個月、術后3個月VAS評分和ODI均明顯改善（均P＜0.05），但3組患者術后VAS 評分和ODI 組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表4。

表4 3組椎體成形術治療的骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者VAS評分及ODI比較（）

表4 3組椎體成形術治療的骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者VAS評分及ODI比較（）

注：VAS 為視覺模擬評分量表，ODI 為Oswestry 功能障礙指數；a為單側拐角穿刺組和傳統(tǒng)單側直針穿刺組進行比較，b為單側拐角穿刺組和傳統(tǒng)雙側直針穿刺組進行比較

討論

椎體骨質疏松性壓縮性骨折在臨床上十分常見，多累及老年人群，隨著我國老齡化程度日益增加，該病發(fā)生率也越來越高。目前經皮椎體成形術已成為治療椎體骨質疏松性壓縮性骨折的首要選擇，且臨床療效確切，已在各級醫(yī)院推廣應用［10］。

本研究發(fā)現(xiàn)單側拐角穿刺組患者短期臨床療效與傳統(tǒng)直針穿刺組患者無顯著差異，且經椎體成形術治療后患者VAS 評分和ODI 均顯著改善，再次證實椎體成形術治療效果明確，而單側拐角穿刺可獲得與傳統(tǒng)穿刺組相近的臨床療效。進一步分析發(fā)現(xiàn)，相對于傳統(tǒng)直針穿刺，單側拐角穿刺具有手術時間短、術中輻射暴露時間少和患者術后恢復快的優(yōu)勢。這提示對于術前有多種合并癥、全身情況不佳和手術耐受性差的患者，采用單側拐角穿刺椎體成形術可能更為合適，與既往研究報道一致［10-11］。此外，研究還發(fā)現(xiàn)單側拐角穿刺可使骨水泥在椎體內分布更為均勻。既往研究發(fā)現(xiàn)骨折椎體內骨水泥灌注量和分布情況（是否均勻或一致）與患者臨床療效呈正相關［12］。雖然3 組患者短期臨床療效無顯著差異，但由于單側拐角穿刺組骨水泥椎體分布均勻性高，椎體穩(wěn)定性好，患者遠期療效很可能優(yōu)于傳統(tǒng)穿刺組，未來尚需大樣本長期隨訪數據來證實上述推測。

另外，值得指出的是傳統(tǒng)直針穿刺椎體成形術有發(fā)生骨水泥滲漏的風險［11-13］，而采用單側拐彎穿刺技術可有效減少骨水泥滲漏的發(fā)生。這是因為單側拐角穿刺椎體成形術可通過單側入路對病變椎體對側、中部和同側進行骨水泥灌注，可使骨水泥在椎體中分布均勻；同時機械臂的輔助也提高了穿刺定位的準確性［14］，術中如出現(xiàn)骨水泥滲漏，只需將彎角套管回撤即可改變骨水泥注射位點，有效減少骨水泥滲漏量甚至避免滲漏的發(fā)生［15］。最終，單側拐角穿刺椎體成形術學習曲線相對平緩，經過一定實際操作積累易于掌握，熟練后可有效縮短手術時間［16］。

綜上，相對于傳統(tǒng)直針穿刺椎體成形術，單側拐角穿刺椎體成形術具有手術時間短和術者輻射暴露少的有點，且有助于患者術后早期康復，是否值得臨床推廣還需大樣本遠期隨訪數據進一步證實。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突