基于AO分型的數(shù)字化分型在浮膝損傷中的應(yīng)用

趙冬陽 周楠 馬明亮 劉宏智 張興凱 王志剛

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，濱州 256603

“浮膝損傷”這一概念最早是1975 年由Blake 與McBryde［1］提出，是指同側(cè)肢體的股骨及脛骨干部或相鄰干骺端同時(shí)發(fā)生骨折，使膝關(guān)節(jié)失去了與兩端的連續(xù)性，而表現(xiàn)為“漂浮”或“連枷”狀態(tài)，又稱作“漂浮膝”［2］。浮膝損傷較為罕見［3-5］，僅占成人骨折的0.4%［6］，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，70%的浮膝損傷伴有皮膚、肌肉、血管、神經(jīng)等軟組織損傷，還常合并有胸腹部損傷及其他部位骨折［7-8］，重者甚至導(dǎo)致休克、骨筋膜室綜合征、脂肪栓塞等棘手情況［9］。

通過對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行匯總后發(fā)現(xiàn)，目前已知的浮膝損傷的分型如Fraser 分型、Letts 分型等，雖對(duì)該部分損傷進(jìn)行了總結(jié)，但或多或少存在著涵蓋范圍不全面等不足。因此，本文提出一種基于Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen 分型（AO分型）的新的數(shù)字化分型。

通過回顧性分析2005 年3 月至2020 年12 月濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的100 例成人浮膝損傷患者的資料，將該分型應(yīng)用于所納入病例資料，旨在總結(jié)該分型在浮膝損傷中的適用范圍及分型分布規(guī)律。

資料與方法

1.病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①同側(cè)肢體的股骨和脛骨干部或干骺端同時(shí)發(fā)生骨折；②年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同側(cè)肢體的股骨和脛骨同時(shí)發(fā)生骨折但因肢體毀損傷或因重要血管神經(jīng)損傷需要截肢者；②一端為單純股骨近端B、C 型（髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)）骨折者；③一端為單純股骨遠(yuǎn)端A1 或B 型骨折者；④一端為單純脛骨近端A1 或B 型骨折者；⑤一端為單純脛骨遠(yuǎn)端B型骨折者。

2.一般資料

共納入100例患者，男74例，女26例，男女比2.85∶1；年齡18～67 歲（平均43.7 歲）。男性患者年齡（41.7±12.6）歲（18～67 歲）；女性患者年齡（46.5±13.3）歲（20～66 歲）。左側(cè)浮膝54.0%（54/100），右側(cè)浮膝43.0%（43/100），雙側(cè)浮膝3.0%（3/100）。本研究已獲得濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院科研倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2019 倫申字KT-041 號(hào)）。所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，統(tǒng)計(jì)分析采用χ2檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

數(shù)字化分型方法及結(jié)果

在OTA/AO 2018 分型［10］的基礎(chǔ)上，提出了一種新的浮膝損傷分型——數(shù)字化分型。本分型首先根據(jù)AO 分型將股骨及脛骨各分為三部分，而后自近端至遠(yuǎn)端進(jìn)行1～6 數(shù)字標(biāo)記，如圖1。其中，數(shù)字1～3 為股骨部分，4～6 為脛骨部分，將股骨部分與脛骨部分按部位組合，共分為六型。Ⅰ型：股骨干合并脛骨干骨折（2/5）；Ⅱ型：股骨干合并脛骨近端骨折（2/4）；Ⅲ型：股骨遠(yuǎn)端合并脛骨干骨折（3/5）；Ⅳ型：股骨遠(yuǎn)端合并脛骨近端骨折（3/4）；Ⅴ型：同側(cè)股骨和（或）脛骨存在2 處或多處骨折，考慮到股骨及脛骨均會(huì)發(fā)生多段骨折，因此將股骨多段骨折分為ⅤA型，將脛骨多段骨折分為ⅤB 型；Ⅵ：累及到股骨近端或脛骨遠(yuǎn)端的骨折（1/6），將累及股骨近端的浮膝損傷分為ⅥA型，累及脛骨遠(yuǎn)端的浮膝損傷分為ⅥB型，當(dāng)骨折同時(shí)累及股骨近端及脛骨遠(yuǎn)端時(shí)，為ⅥC型。

圖1 下肢骨折部位區(qū)域分布

圖2所示病例為1例雙側(cè)浮膝損傷，左側(cè)數(shù)字化分型Ⅱ型：32A3/41C1.1，右側(cè)數(shù)字化分型Ⅱ型：32A3/41A3.3。在該數(shù)字化浮膝損傷的分型中，考慮到股骨近端B 型為股骨頸骨折，C 型骨折為股骨頭骨折，都屬于囊內(nèi)骨折，未累及干骺端，不能與脛骨形成“連枷”狀，不符合浮膝損傷的定義，因此將該兩種類型的骨折排除。另外，股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端A1 型為小部分的撕脫骨折，股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端及脛骨遠(yuǎn)端B 型骨折為單側(cè)髁部的骨折，同樣未累及干骺端，因此予以排除。另外，開放性骨折中此分型依然適用，如圖3 病例，按AO 開放性骨折損傷程度為IO 4型，本浮膝損傷病例分型即Ⅲ型（3/5）：33C2.3，IO 4/42A2。

圖2 患者女，36歲，車禍致雙側(cè)下肢畸形伴功能受限。A：術(shù)前右側(cè)股骨正位片示股骨干橫形骨折；B：術(shù)前左側(cè)股骨正位片示股骨干橫形骨折；C：術(shù)前右側(cè)脛骨正位片示脛骨近端關(guān)節(jié)外粉碎性骨折；D：術(shù)前左側(cè)脛骨正位片示脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

圖3 患者女，58歲，車禍傷。A：股骨遠(yuǎn)端開放傷，骨折端外露，中度污染；B：術(shù)前右膝關(guān)節(jié)正位片示股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折；C：術(shù)前右脛骨正位片示右脛骨干斜形骨折

通過對(duì)所有病例進(jìn)行歸納匯總后發(fā)現(xiàn)，Ⅰ～Ⅵ型損傷比例分別為Ⅰ型42.7%（44/103）、Ⅱ型18.4%（19/103）、Ⅲ型9.7%（10/103）、Ⅳ型10.7%（11/103）、Ⅴ型11.7%（12/103）、Ⅵ型6.8%（7/103）。所有損傷中Ⅰ型占比最高，其次為Ⅱ型與Ⅴ型，Ⅵ型占比最小。不同分型患者在性別（χ2=6.068，P＞0.05）、受傷側(cè)別（χ2=0.658，P＞0.05）方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 97例單側(cè)浮膝損傷患者性別、受傷側(cè)別分布（例）

浮膝損傷固定方式的選擇與骨折部位、類型及軟組織條件密切相關(guān)（表2）。股骨及脛骨干部骨折以髓內(nèi)釘固定為主，股骨近端骨折也以髓內(nèi)釘固定為主，股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端及脛骨遠(yuǎn)端以鋼板固定為主。如果存在較重的開放傷，可以選擇開放骨折部位應(yīng)用外固定架固定，或者二期更換內(nèi)固定。

表2 100例成年浮膝損傷患者（103膝）六型浮膝損傷內(nèi)固定方式的選擇（膝）

討論

Blake與McBryde［1］首先于1975年介紹并提出了浮膝損傷的分型，該分型依據(jù)為損傷部位為干部或干骺端，包括Ⅰ型，股骨干、脛骨干骨折，膝關(guān)節(jié)完整，為典型的浮膝損傷；Ⅱ型，骨折累及關(guān)節(jié)，為變異的浮膝損傷，Ⅱa型為骨折累及膝關(guān)節(jié)，Ⅱb型為骨折累及髖或踝關(guān)節(jié)（不涉及膝關(guān)節(jié)）。而后有學(xué)者在1978年根據(jù)骨折是否累及膝關(guān)節(jié)提出Fraser分型［2］，在此基礎(chǔ)上，Ran等［11］通過判斷患者是否伴有髕骨骨折，對(duì)Fraser 分型進(jìn)行了改良，但該兩種分型，都只是根據(jù)累及的骨折部位進(jìn)行簡(jiǎn)單分型，無法體現(xiàn)骨折損傷的嚴(yán)重程度，無法準(zhǔn)確地判定每個(gè)部位的骨折類型，并且該分型未考慮開放性骨折，在指導(dǎo)治療方案及評(píng)估預(yù)后上存在明顯的不足。Bansal 分型［12］于1984 年提出，根據(jù)骨折部位累及干部和干骺端的不同進(jìn)行分型。Letts 分型［13］于1986 年提出，將開放性骨折納入分型系統(tǒng)內(nèi)，但該分型被較多用于兒童浮膝損傷病例中，另外開放的嚴(yán)重程度及是否合并血管神經(jīng)損傷無法從分型中得到體現(xiàn)。張伯勛分型［14］于1989 年提出，增加了關(guān)于多段骨折的分型。而后提出的Bohn and Durbin 分型［15］及王亦璁分型［16］也提出了相似的分型體系。但通過分析后發(fā)現(xiàn)，以上幾種分型所涵蓋骨折范圍較局限，且不能體現(xiàn)出每個(gè)部位骨折的復(fù)雜程度。另外，僅有Letts分型及王亦璁分型對(duì)合并開放骨折的浮膝損傷進(jìn)行描述，但其嚴(yán)重程度缺乏有效的評(píng)估與描述。最初的Blake 分型，把累及股骨近端及脛骨遠(yuǎn)端干骺端的骨折納入浮膝損傷的范疇，其他分型都沒有提到相關(guān)類型，此類骨折雖然不多，但同樣符合“連枷”膝的定義，不應(yīng)該將其排除在外。

對(duì)于浮膝損傷的治療，若患者病情允許，均應(yīng)積極采取手術(shù)治療，以利于早期膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉。浮膝損傷的類型不同，所應(yīng)用的固定方式選擇也不同。對(duì)存在開放損傷的患者，常需首先對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)，根據(jù)傷口情況選擇是否可以一期內(nèi)固定，或者一期先應(yīng)用外固定架固定或閉合創(chuàng)面進(jìn)行牽引，二期再行內(nèi)固定治療［17-18］。通過對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行分析，Ⅰ型患者的股骨及脛骨干部骨折大多數(shù)采用髓內(nèi)釘給予固定，Ⅳ型患者采用股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端鋼板［19］固定，對(duì)于Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅴ型及Ⅵ型患者，干部骨折采用髓內(nèi)釘固定為主［20］，臨近膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)干骺端或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折以鋼板固定為主［21-23］。對(duì)于Ⅴ型多處骨折，可以髓內(nèi)釘聯(lián)合鋼板固定。對(duì)于累及股骨近端骨折的Ⅵ型，多以股骨近端髓內(nèi)釘固定。另外，部分累及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的固定方式，還要根據(jù)具體骨折類型選擇合適的固定方式。另外，手術(shù)方式的選擇還與局部軟組織條件及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)與習(xí)慣有關(guān)，需要根據(jù)具體情況個(gè)性化選擇固定方式。

本研究根據(jù)新的數(shù)字化分型體系對(duì)100 例浮膝損傷病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各種類型的發(fā)病率符合一般浮膝損傷的發(fā)病規(guī)律。與以往的分型相比，數(shù)字化分型是以AO分型為基礎(chǔ)，能指導(dǎo)臨床醫(yī)生快速明確不同類型所對(duì)應(yīng)的骨折部位以及骨折類型的特點(diǎn)，并合理選擇固定方式。如Ⅰ型（2/5）：32B2/42A1，即代表股骨干部的完整楔形骨折合并脛骨干部簡(jiǎn)單螺旋形骨折。

新的數(shù)字化分型不僅涵蓋了之前骨折分型所囊括的骨折范圍，同時(shí)將同一骨段多段骨折以及合并有股骨近端及脛骨遠(yuǎn)端干骺端的骨折也納入其中，更加符合Blake分型的原始定義及其分型特點(diǎn)，更加準(zhǔn)確全面。

另外，AO 分型包含了開放骨折的數(shù)字化描述，這種新的浮膝損傷的分型將是否為開放性骨折納入分類范圍，可以用數(shù)字化描述來評(píng)估軟組織損傷程度，用以指導(dǎo)臨床醫(yī)生制定合適的治療方案，有利于更好地預(yù)測(cè)可能潛在的并發(fā)癥及評(píng)估預(yù)后。以往的浮膝損傷分型，僅有Letts 分型及王亦璁分型將開放骨折納入分型范疇，并沒有將開放骨折的嚴(yán)重程度進(jìn)行細(xì)致描述，有學(xué)者認(rèn)為：骨折處有良好的軟組織覆蓋，即使中度污染，仍然可以選用內(nèi)固定治療［24］，但是要根據(jù)具體情況慎重選擇，先應(yīng)用外固定臨時(shí)固定，排除感染后二期內(nèi)固定仍是比較安全可靠的方法。

該分型體系仍有不足之處：并未將髕骨骨折考慮在內(nèi)［25］，考慮到半月板損傷及韌帶損傷等屬于浮膝損傷的合并癥，也未納入分型中［20］，另外，部分亞型病本研究中并未發(fā)現(xiàn)相關(guān)病例，需要繼續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行相關(guān)研究。

綜上所述，本研究基于AO分型所建立的新的浮膝損傷數(shù)字化分型體系能對(duì)絕大部分浮膝損傷病例進(jìn)行更合理的分類，有助于浮膝損傷的臨床診斷、治療及預(yù)后評(píng)估，也有助于學(xué)術(shù)交流。