初診糖尿病患者對(duì)初始基礎(chǔ)胰島素治療的認(rèn)知及低血糖經(jīng)歷調(diào)查分析

徐京燕，汪慧娟，胡澤富

(衢州市人民醫(yī)院1.藥庫(kù)；2.靜脈用藥調(diào)配中心；3.人事科，浙江 衢州 324000)

糖尿病是臨床常見(jiàn)的慢性病之一，其發(fā)生與人體胰島功能下降所導(dǎo)致的血糖代謝障礙相關(guān)，根據(jù)發(fā)病原因不同可分為妊娠期糖尿病、1型糖尿病、2型糖尿病等多種類型[1-2]。初次就診確認(rèn)為糖尿病的患者短期內(nèi)可能表現(xiàn)出較高的血糖水平，由于患病時(shí)間較短、尚未接受系統(tǒng)化的健康宣教干預(yù)、不了解疾病的發(fā)生進(jìn)展，初診患者對(duì)治療方案的認(rèn)知較為局限[3-4]。目前臨床治療糖尿病主要應(yīng)用藥物控制結(jié)合飲食、運(yùn)動(dòng)、行為習(xí)慣調(diào)整等方式管理血糖水平，早期啟用胰島素治療同樣可使患者顯著獲益[5]，但實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，部分初診糖尿病患者因擔(dān)心胰島素治療會(huì)引發(fā)相關(guān)副作用而產(chǎn)生抗拒情緒，導(dǎo)致治療工作難以開(kāi)展[6]；除此之外，也有部分患者在接受基礎(chǔ)胰島素治療期間，因未掌握正確的給藥方法造成血糖水平波動(dòng)，夜間低血糖等不良事件時(shí)有發(fā)生[7-8]。本研究對(duì)初診糖尿病患者信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解初診糖尿病患者對(duì)胰島素治療的認(rèn)知現(xiàn)狀，分析可能影響胰島素治療效果、引起低血糖事件發(fā)生的相關(guān)因素，以期為臨床診療和健康管理方案的持續(xù)改進(jìn)提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧2018年9月—2020年1月于衢州市人民醫(yī)院就診的314例初診糖尿病患者臨床資料，均接受為期1年的隨訪調(diào)查?；颊咧心?68例，女146例；年齡27～68歲，平均(50.28±4.83)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者，符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[9]診斷標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose，2hPBG)≥11.1 mmol/L；②精神及認(rèn)知正常；③于本院首次確診為T2DM并接受血糖管理和常規(guī)方案治療；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重度營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重貧血；②心、肺、腎、肝嚴(yán)重?fù)p傷；③合并惡性腫瘤；④合并嚴(yán)重循環(huán)障礙；⑤因個(gè)人原因中斷研究隨訪；⑥哺乳期、妊娠期女性；⑦合并血液系統(tǒng)疾??；⑧常年臥床、生活無(wú)法自理、無(wú)行為能力。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 對(duì)胰島素治療的認(rèn)知調(diào)查問(wèn)卷 參考張靈斐等[10]關(guān)于初始基礎(chǔ)胰島素治療方案的調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查初診糖尿病患者對(duì)胰島素治療的認(rèn)知現(xiàn)狀。問(wèn)卷包括胰島素作用、胰島素類型、藥物保存、藥物作用時(shí)效、消毒準(zhǔn)備工作、注射方法、劑量調(diào)整、低血糖處理共8個(gè)維度、40個(gè)條目，單一條目回答正確計(jì)1分，回答錯(cuò)誤計(jì)0分，總分40分，分?jǐn)?shù)越高代表患者對(duì)初始基礎(chǔ)胰島素治療方案了解越多、認(rèn)知水平越高，25分以上為認(rèn)知水平高。隨訪1年后，向患者發(fā)放問(wèn)卷，比較發(fā)生低血糖者和未發(fā)生低血糖者的認(rèn)知水平。

1.2.2 遵醫(yī)行為調(diào)查量表 參考姜冬梅等[11]設(shè)計(jì)的隨訪量表制定遵醫(yī)行為調(diào)查問(wèn)卷，以遵醫(yī)行為表現(xiàn)評(píng)價(jià)患者對(duì)血糖管理方案的執(zhí)行情況。量表包含對(duì)患者運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、按時(shí)復(fù)診、飲食控制共4個(gè)方面情況的統(tǒng)計(jì)調(diào)查，總分100分，得分≥80分表明遵醫(yī)行為良好，得分<80分則表明遵醫(yī)行為較差。

1.3 隨訪 統(tǒng)計(jì)患者在隨訪1年內(nèi)低血糖發(fā)生情況，包括發(fā)生時(shí)間以及低血糖程度。低血糖判定標(biāo)準(zhǔn)[9]：接受藥物治療的糖尿病患者血糖降至3.9 mmol/L及以下；低血糖程度：根據(jù)患者癥狀表現(xiàn)分為輕度(無(wú)癥狀性低血糖)、中度(癥狀性低血糖)、重度(嚴(yán)重低血糖)[9]。

2 結(jié)果

2.1 低血糖發(fā)生情況 隨訪1年內(nèi)，314例初診糖尿病患者中有135例發(fā)生過(guò)749次低血糖事件，總發(fā)生率為42.99%。其中112例患者出現(xiàn)輕度低血糖547次，占比最高(73.03%)；有79例患者出現(xiàn)中度低血糖172次，占比為22.96%；有23例出現(xiàn)重度低血糖30次，占比為4.01%。夜間(0:00—6:00)低血糖事件發(fā)生率最高(48.33%)，詳見(jiàn)表1。

表1 低血糖事件發(fā)生時(shí)間調(diào)查結(jié)果分析

2.2 患者的認(rèn)知水平及低血糖經(jīng)歷單因素分析 隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，經(jīng)歷低血糖事件的患者對(duì)初始基礎(chǔ)胰島素治療的認(rèn)知得分為(22.78±7.79)分，無(wú)低血糖經(jīng)歷的患者為(31.47±5.90)分，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.250，P<0.001)。單因素分析顯示，年齡、BMI、文化水平、是否合并高血壓、遵醫(yī)行為、對(duì)初始基礎(chǔ)胰島素治療認(rèn)知評(píng)分均與低血糖的發(fā)生相關(guān)(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 初診糖尿病患者低血糖經(jīng)歷單因素分析結(jié)果(例)

表2(續(xù))

2.3 低血糖事件發(fā)生的多因素分析 將有無(wú)低血糖經(jīng)歷作為因變量，將上述單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素作為自變量并賦值(年齡≥60歲=1，<60歲=0；BMI<24.0 kg/m2=1，≥24.0 kg/m2=0；遵醫(yī)行為表現(xiàn)較差=1，良好=0；對(duì)初始基礎(chǔ)胰島素治療認(rèn)知評(píng)分<25分=1，≥25分=0)，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡≥60歲、BMI<24.0 kg/m2、遵醫(yī)行為表現(xiàn)較差、對(duì)初始基礎(chǔ)胰島素治療認(rèn)知評(píng)分<25分為低血糖發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 低血糖事件發(fā)生的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

初始基礎(chǔ)胰島素治療是初診糖尿病患者早期治療的重要方案，針對(duì)口服降糖藥物效果不佳、血糖水平居高不下的T2DM患者，聯(lián)合使用基礎(chǔ)胰島素有助于穩(wěn)定血糖水平，使患者更快達(dá)到預(yù)期血糖控制管理目標(biāo)，且不會(huì)增加嚴(yán)重低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。但初診T2DM患者對(duì)基礎(chǔ)胰島素的使用經(jīng)驗(yàn)不足，在缺乏專業(yè)人士指導(dǎo)的情況下，患者居家期間難以把控藥物使用劑量，嚴(yán)重限制藥效的發(fā)揮。糖尿病作為慢性終身性疾病，需要患者在治療期間提高自我健康管理能力，基礎(chǔ)胰島素的合理應(yīng)用是保證患者血糖管理效果良好的關(guān)鍵前提，而血糖水平的穩(wěn)定有助于減少低血糖事件的發(fā)生[13]，綜合評(píng)估患者診療現(xiàn)狀可為臨床了解患者治療背景、制定護(hù)理干預(yù)措施提供有效幫助。

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，隨訪期間，314例患者低血糖總發(fā)生率為42.99%，其中輕度低血糖發(fā)生率高于中度、重度低血糖；大部分低血糖事件發(fā)生于夜間0:00—6:00時(shí)段，其次分別為午餐前10:00—12:00時(shí)段和夜間20:00—24:00時(shí)段，原因可能與夜間長(zhǎng)時(shí)間未進(jìn)食、血糖水平持續(xù)走低，或日間血糖消耗速度加快相關(guān)；未發(fā)生低血糖的患者對(duì)初始基礎(chǔ)胰島素治療的整體認(rèn)知水平較發(fā)生低血糖的患者更高。初診糖尿病患者一般通過(guò)醫(yī)護(hù)人員講解、閱讀宣傳手冊(cè)或觀看學(xué)習(xí)視頻、參與疾病知識(shí)講座、病友交流會(huì)、網(wǎng)絡(luò)渠道等獲取知識(shí)信息，但少數(shù)患者可能由于年齡偏大、記憶力下降、文化水平偏低等原因，對(duì)初始基礎(chǔ)胰島素治療相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)主動(dòng)性較差，健康宣教效果并不理想[14]，此類患者長(zhǎng)期被動(dòng)接受醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，對(duì)治療方案了解并不全面，血糖管理難度較大，居家自我管理期間低血糖發(fā)生率也較高[15]。初診糖尿病患者低血糖常于夜間發(fā)生，癥狀經(jīng)過(guò)處理后大多能夠自行緩解，臨床進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)干預(yù)時(shí)應(yīng)當(dāng)提醒患者：關(guān)注低血糖發(fā)生的高危時(shí)間段，通過(guò)調(diào)整藥物使用劑量或預(yù)先準(zhǔn)備食物及時(shí)給予糖供應(yīng)可預(yù)防低血糖事件發(fā)生；同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教，通過(guò)提升患者認(rèn)知水平幫助患者掌握基礎(chǔ)胰島素的使用方法，以穩(wěn)定血糖管理效果。

本研究結(jié)果還顯示，年齡≥ 60歲、BMI< 24.0 kg/m2、遵醫(yī)行為表現(xiàn)較差、對(duì)初始基礎(chǔ)胰島素治療認(rèn)知評(píng)分<25分均為低血糖發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年患者身體機(jī)能下降，代謝失衡情況往往較青年患者更為嚴(yán)重，部分研究指出年齡60歲以上的糖尿病患者因低血糖發(fā)作住院治療的平均次數(shù)為每年每百人0.42～0.49次，年齡是嚴(yán)重低血糖發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]，與本研究結(jié)果一致。BMI偏低的糖尿病患者體形消瘦，存在營(yíng)養(yǎng)不良的可能性較大，在接受胰島素治療的情況下更容易發(fā)生低血糖[17]；遵醫(yī)行為良好的糖尿病患者自我護(hù)理能力也較強(qiáng)，能夠認(rèn)真執(zhí)行飲食、活動(dòng)、服藥等各方面的護(hù)理計(jì)劃，血糖管理達(dá)標(biāo)率較高，對(duì)于低血糖的預(yù)防同樣起到積極影響[18]?；颊邔?duì)疾病及治療方案的認(rèn)知水平?jīng)Q定了其面對(duì)疾病的態(tài)度和治療期間的行為表現(xiàn)，規(guī)范注射胰島素能夠有效降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，也將直接影響到血糖水平的波動(dòng)情況。臨床接診初診糖尿病患者后，除院內(nèi)加強(qiáng)指導(dǎo)干預(yù)外，還應(yīng)于患者出院后給予持續(xù)性的隨訪關(guān)注，為患者繼續(xù)提供技術(shù)層面的指導(dǎo)和知識(shí)層面的教育，及時(shí)糾正患者使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)出現(xiàn)的錯(cuò)誤行為，幫助患者提升自我管理能力、提高生活質(zhì)量。

綜上所述，初診糖尿病患者低血糖類型多為輕度，夜間為低血糖的高發(fā)時(shí)段，年齡≥60歲、BMI<24.0 kg/m2、遵醫(yī)行為表現(xiàn)較差、對(duì)初始基礎(chǔ)胰島素治療認(rèn)知評(píng)分較低均是患者低血糖發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。