中國泌尿外科醫(yī)師腹腔鏡腎切除術(shù)完整標(biāo)本取出的切口位置選擇現(xiàn)狀調(diào)查

孔素芳，張 楠，馬曜輝，管慶軍，李香瑞，單中杰

[河南中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院(鄭州人民醫(yī)院)，河南鄭州 450003]

腹腔鏡腎切除術(shù)在泌尿外科應(yīng)用已有30年，包括根治性腎切除術(shù)、單純性腎切除術(shù)以及腎部分切除術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，腹腔鏡腎切除術(shù)已經(jīng)成為腎臟良惡性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但腹腔鏡腎切除術(shù)中完整標(biāo)本取出切口位置選擇這一重要環(huán)節(jié)往往被泌尿外科醫(yī)師所忽視，文獻(xiàn)資料和手術(shù)學(xué)也較少提及。本文旨在調(diào)查泌尿外科醫(yī)師腹腔鏡腎切除術(shù)完整標(biāo)本取出切口位置選擇的現(xiàn)狀，并對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行檢索復(fù)習(xí)，評(píng)估規(guī)范腹腔鏡腎切除術(shù)完整標(biāo)本取出切口位置的必要性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象2021年6月20日-7月4日，對(duì)自媒體泌尿外科學(xué)習(xí)聯(lián)盟微信群的2萬余名泌尿外科醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查，最終收回有效問卷601份。被調(diào)查者來自中國大陸31個(gè)省自治區(qū)及直轄市，參與者地域分布見圖1。

圖1 參與調(diào)研者地域分布圖

1.2 研究方法針對(duì)目前腹腔鏡腎切除術(shù)(根治性腎切除術(shù)、單純性腎切除術(shù)以及腎盂輸尿管根治性切除術(shù))完整標(biāo)本取出的切口位置選擇自行設(shè)計(jì)問卷。統(tǒng)計(jì)收回的有效問卷的數(shù)據(jù)，分析術(shù)后疼痛、切口疝與切斷肌肉和神經(jīng)的關(guān)系，以及切口麻木與切斷神經(jīng)的關(guān)系。問卷內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象的一般資料：醫(yī)院所處的省份、級(jí)別、醫(yī)師職稱；腹腔鏡腎切除術(shù)入路：后腹腔入路、經(jīng)腹腔入路；完整標(biāo)本取出的切口位置：腰部橫切口、腰部腹側(cè)斜切口、腰部背側(cè)斜切口、腹直肌旁直切口、上腹部正中直切口、下腹部正中直切口、下腹部正中弧形切口(Pfannenstiel)、下腹部斜切口(類似Gibson)、其他切口等(圖2)；切口長度：6、8、10、12 cm及其他長度；切口是否切斷肌肉？切口是否切斷神經(jīng)？患者術(shù)后2周是否仍感覺切口疼痛？患者術(shù)后2周是否感覺切口周圍麻木？術(shù)后是否出現(xiàn)過切口疝？選擇切口的依據(jù)：文獻(xiàn)資料建議、手術(shù)學(xué)建議、上級(jí)醫(yī)師的習(xí)慣、個(gè)人習(xí)慣、其他原因。

A：后腹腔腰部橫切口；B：后腹腔腰部背側(cè)斜切口；C：后腹腔腰部腹側(cè)斜切口；D：后腹腔腹側(cè)直切口；E：后腹腔下腹部斜切口；F：經(jīng)腹腔下腹部正切口；G：經(jīng)腹腔上腹部正中切口；H：經(jīng)腹腔下腹部旁正中切口；I：經(jīng)腹腔下腹部弧形切口；J：經(jīng)腹腔下腹部斜切口。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料用例(%)表示，并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)院級(jí)別答卷醫(yī)師中三甲醫(yī)院者320人(53.2%)，三乙醫(yī)院者106人(17.6%)，二甲醫(yī)院者138人(22.9%)，二乙醫(yī)院者37人(6.2%)，見圖3A。

2.2 技術(shù)職稱正高職稱者98人(16.3%)，副高216人(35.9%)，中級(jí)234人(38.9%)，初級(jí)53人(8.8%)，見圖3B。

2.3 手術(shù)入路選擇后腹腔鏡入路的醫(yī)師432人(71.8%)，經(jīng)腹腔入路的醫(yī)師68人(11.3%)，兩種入路都選擇的醫(yī)師101人(16.8%)，見圖3C。

2.4 完整標(biāo)本取出切口位置選擇腰部橫切口者97人，腰部背側(cè)斜切口者202人，腰部腹側(cè)斜切口者119人，腹直肌旁直切口者93人，下腹部斜切口(Gibson)者112人，下腹部正中弧形切口(Pfannenstiel)者11人，下腹部正中切口者7人，上腹部正中切口者2人，腋中線直切口15人，見圖3D。

2.5 切口長度選擇8 cm 271人(45.1%)，6 cm 256人(42.5%)，10 cm 58人(9.7%)，12 cm 4人(0.7%)，其他12人(2.0%)，見圖3E。

2.6 是否切斷肌肉399(66.3%)位醫(yī)師選擇切斷肌肉，202(33.7%)位醫(yī)師選擇不切斷肌肉，見圖3F。

2.7 是否切斷神經(jīng)160(26.6%)位醫(yī)師回答切斷神經(jīng)，441(73.4%)位醫(yī)師回答不切斷神經(jīng)，見圖3G。

2.8 術(shù)后2周切口周圍是否疼痛232(38.6%)位醫(yī)師回答有，369(61.4%)位醫(yī)師回答無，圖3H。肌肉切斷與不切斷術(shù)后兩周疼痛比較，48.4%(193/399)vs.19.3%(39/202)(χ2=47.79，P<0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。神經(jīng)切斷與不切斷術(shù)后兩周疼痛比較，66.9%(107/160)vs.28.3%(125/441)(χ2=73.54，P<0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.9 術(shù)后2周切口周圍是否麻木325(54.1%)位醫(yī)師回答有，276(45.9%)位醫(yī)師回答無(圖3I)。神經(jīng)切斷與不切斷術(shù)后切口周圍麻木比較，84.4%(135/160)vs.43.1%(190/441)(χ2=5.14，P=0.023)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.10 術(shù)后是否出現(xiàn)過切口疝66(10.9%)位醫(yī)師回答有，535(89.1%)位醫(yī)師回答無(圖3J)。肌肉切斷與不切斷術(shù)后切口疝比較，12.0%(48/399)vs.8.9%(18/202)(χ2=1.34，P=0.248)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。神經(jīng)切斷與不切斷術(shù)后切口疝比較，17.5%(28/160)vs.8.6%(38/441)(χ2=9.48，P=0.002)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.11 切口位置選擇的原因162(26.9%)位醫(yī)師回答根據(jù)上級(jí)醫(yī)師的習(xí)慣，156(25.9%)位醫(yī)師回答根據(jù)自己的習(xí)慣，54(8.9%)位醫(yī)師回答根據(jù)手術(shù)學(xué)建議，38(6.3%)位醫(yī)師回答根據(jù)文獻(xiàn)資料，其他原因191位醫(yī)師(32.0%)，見圖3K。

圖3 現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)

3 討 論

目前腹腔鏡下腎切除術(shù)已經(jīng)成為三級(jí)醫(yī)院泌尿外科的常規(guī)手術(shù)，基層醫(yī)院開展也逐步增多。本研究顯示參與調(diào)查的601位醫(yī)師中426位來自三級(jí)醫(yī)院，175位來自二級(jí)醫(yī)院。手術(shù)入路以后腹腔為主，與國內(nèi)實(shí)際情況吻合。完整標(biāo)本取出切口位置的選擇多種多樣，總體上以腰部切口為主，選擇腰部背側(cè)斜切口者最多，其次是腰部腹側(cè)斜切口，再次是腰部橫切口和下腹部斜切口。原因可能在于穿刺孔均在腰部，術(shù)者總想通過延長1個(gè)穿刺孔或連接2個(gè)穿刺孔取出標(biāo)本。開展腹腔鏡腎切除的早期，我們也是這樣取標(biāo)本，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，越來越感覺到這種切口存在缺陷。由于腰部肌肉筋膜發(fā)達(dá)，不切斷肌肉很難取出，所以399(66.3%)位醫(yī)師取標(biāo)本時(shí)切斷肌肉，160(26.6%)位醫(yī)師取標(biāo)本時(shí)切斷神經(jīng)，也是必然的結(jié)果。肌肉神經(jīng)切斷后，自然就會(huì)出現(xiàn)切口周圍麻木、疼痛、有切口疝等并發(fā)癥，本調(diào)查中有325(54.1%)位醫(yī)師回答患者術(shù)后2周切口周圍仍有麻木感，232(38.6%)位醫(yī)師回答患者術(shù)后2周切口周圍仍有疼痛，66(10.9%)位醫(yī)師回答患者術(shù)后出現(xiàn)過切口疝等并發(fā)癥?？傮w來說，調(diào)查結(jié)果提示：腹腔鏡下腎切除術(shù)完整標(biāo)本取出切口位置選擇缺乏規(guī)范性，重視程度較低，切口并發(fā)癥較多。從切口選擇的原因可以看出，52.8%的醫(yī)師是根據(jù)習(xí)慣來選擇的，8.9%的醫(yī)師根據(jù)手術(shù)學(xué)建議選擇的，僅有6.3%的醫(yī)師參考文獻(xiàn)資料選擇切口。我們查閱有關(guān)手術(shù)學(xué)顯示，目前國內(nèi)出版的泌尿外科腹腔鏡手術(shù)學(xué)中對(duì)標(biāo)本取出切口詳細(xì)描述者極少，大多數(shù)只是簡單提及擴(kuò)大穿刺孔取出標(biāo)本，推測很多醫(yī)師的習(xí)慣可能也是來自手術(shù)學(xué)。

我們對(duì)部分調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后2周仍有切口疼痛、麻木與術(shù)中切斷肌肉、神經(jīng)相關(guān)，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腰部切口者大多切斷了肌肉，少部分切斷了神經(jīng)，我們分析提示術(shù)后切口疝的發(fā)生與切斷神經(jīng)相關(guān)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另外切口疝的發(fā)生與切口位置也可能有一定的相關(guān)性，由于數(shù)據(jù)量較大，干擾因素多，后續(xù)我們將進(jìn)一步分層分析。另外我們的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)入路與醫(yī)院級(jí)別、職稱無明確相關(guān)性。

早在2011年我們就對(duì)后腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)完整標(biāo)本取出的2個(gè)切口做了隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果提示腹側(cè)直切口與腰部橫切口比較，腹側(cè)直切口具有切口小、取標(biāo)本和關(guān)閉切口時(shí)間短、術(shù)后切口疼痛輕、不切斷肌肉等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。2018年周智恩等[3]做了與我們相似的研究，再次證明后腹腔鏡手術(shù)經(jīng)腋前線的腹側(cè)直切口完整標(biāo)本取出與腰部橫切口相比，具有疼痛輕、取標(biāo)本和關(guān)閉切口持續(xù)時(shí)間短、切口周圍皮膚感覺異常少、無腹部膨隆等優(yōu)點(diǎn)。但腹側(cè)直切口與腰部切口在美容方面都相對(duì)欠缺。2017年李志強(qiáng)等[4]對(duì)后腹腔鏡上尿路尿路上皮癌術(shù)中完整標(biāo)本取出的2種不同位置的切口對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，腹股溝切口(類似Gibson切口)的后腹腔鏡上尿路尿路上皮癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、切口并發(fā)癥少、切口及周圍外觀滿意度高等優(yōu)點(diǎn)。2020年SILVA等[5]報(bào)道利用類似于Gibson切口的髂窩斜切口后腹腔鏡活體取腎也取得了較好的效果。近幾年的臨床實(shí)踐中，后腹腔鏡及經(jīng)腹腔腎切除術(shù)、后腹腔鏡根治性腎盂輸尿管切除術(shù)、后腹腔鏡活體取腎術(shù)等手術(shù)中，我們也逐步采用了改良的Gibson切口，取得了滿意的效果。2015年AMER等[6]對(duì)經(jīng)腹腹腔鏡腎切除術(shù)完整標(biāo)本取出的Pfannenstiel切口和擴(kuò)大穿刺孔切口進(jìn)行系統(tǒng)分析，證實(shí)Pfannenstiel切口的患者住院時(shí)間短，出血少，可以縮短活體供腎熱缺血時(shí)間。旁正中切口與下腹部斜切口和髂窩切口相比切口疝發(fā)生率高。從外科學(xué)的角度考慮，理想的切口也應(yīng)該使患者感到滿意，尤其是對(duì)美容要求較高的患者，Pfannenstiel切口顯示出一定的優(yōu)勢。標(biāo)準(zhǔn)的Pfannenstiel切口為跨越正中線的下腹橫切口，需要切開腹白線，分開腹直肌，由于位置較低，有損傷腸管和膀胱的風(fēng)險(xiǎn)，由于受橫向長度的限制，較大標(biāo)本取出受到一定的影響，有時(shí)需要改變體位。2003年MATIN[7]等報(bào)道改良的Pfannenstiel切口，不切開腹白線，于同側(cè)腹直肌的外側(cè)緣縱行切開腹直肌前鞘推開腹橫筋膜，分離Retzius間隙，進(jìn)入腹膜外間隙，應(yīng)用于后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)完整標(biāo)本取出，也取得了較滿意的效果，與Gibson切口相比具有更好的美容外觀。

國內(nèi)學(xué)者報(bào)告改良的Pfannenstiel切口在經(jīng)腹腹腔鏡根治性腎切除術(shù)完整標(biāo)本取出中具有創(chuàng)傷小、時(shí)間短、疼痛輕、并發(fā)癥少、不需要改變體位等優(yōu)點(diǎn)[8-10]。2009年 BIRD等[11]對(duì)經(jīng)腹腹腔鏡根治性腎切除術(shù)中完整標(biāo)本取出的3種切口的切口疝發(fā)生率進(jìn)行了比較發(fā)現(xiàn)，切口疝的發(fā)生與切口位置和體重指數(shù)相關(guān)，旁正中切口比繞臍切口和下腹部斜切口切口疝發(fā)生率高。

總之，國內(nèi)外文獻(xiàn)資料顯示經(jīng)腹腹腔鏡腎切除術(shù)完整標(biāo)本取出選擇Pfannenstiel切口、改良的Pfannenstiel切口和下腹部斜切口，并發(fā)癥少、耗時(shí)少、疼痛輕、對(duì)外觀影響小。后腹腔鏡腎切除術(shù)可將標(biāo)本完整取出，下腹部斜切口、改良的Pfannenstiel和腹側(cè)直切口是較好的選擇，尤其是一體位腎盂輸尿管根治性切除時(shí)下腹部斜切口是最佳選擇。但調(diào)查結(jié)果提示經(jīng)腹腹腔鏡腎切除術(shù)采取上述3種切口的醫(yī)師相對(duì)較少，后腹腔鏡腎切除術(shù)絕大多數(shù)醫(yī)師采用腰部切口。腹腔鏡腎切除術(shù)標(biāo)本取出切口的合理選擇往往被忽視，缺乏規(guī)范性，故重視、規(guī)范腹腔鏡腎切除術(shù)中完整標(biāo)本取出切口選擇很有必要。本調(diào)查參與者相對(duì)較少，由于干擾因素較多，沒有進(jìn)行分層分析，也存在一定局限性。