雙J管靜脈內(nèi)異位1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李文斌，王天恩，李 建，王智勇

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州 450052)

雙J管由FINNEY等[1]于1978年首次報(bào)道，引流腎臟的尿液至膀胱。通常用于輔助治療尿路結(jié)石，解除良性或惡性梗阻，促進(jìn)輸尿管愈合，控制尿漏，或在手術(shù)前放置以幫助術(shù)中識(shí)別輸尿管。由于輸尿管支架在泌尿外科的頻繁使用，與其相關(guān)的并發(fā)癥也時(shí)有發(fā)生。感染、結(jié)痂及患者不適為常見并發(fā)癥，但多為自限性且保守治療有效[2]。雙J管靜脈內(nèi)異位為少見并發(fā)癥，很少見諸討論，但具有潛在致命危險(xiǎn)。本文報(bào)告我們所收治的1例，并復(fù)習(xí)和分析了檢索到的所有相關(guān)病例文獻(xiàn)，對(duì)該并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床提高認(rèn)識(shí)、更好地預(yù)防和診治提供參考。

1 病例報(bào)告

患者女性，51歲。因“子宮切除術(shù)后2月、尿瘺9 d”入院，2月前于外院診斷為“子宮肌瘤”，行“子宮全切術(shù)”，術(shù)后50 d出現(xiàn)陰道流尿，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“輸尿管-陰道瘺”，行“右側(cè)雙J管置入術(shù)”。癥狀無改善。無肉眼血尿及腰痛。入院查尿常規(guī)：紅細(xì)胞(+)，其余無異常；計(jì)算機(jī)斷層尿路造影(computed tomography urography，CTU)及彩超檢查示：雙J管位于下腔靜脈內(nèi)，支架周邊小血栓形成，無腹膜后出血。支架管遠(yuǎn)端位于膀胱內(nèi)，從髂內(nèi)靜脈穿孔至下腔靜脈平右側(cè)腎靜脈水平(圖1A、B)。于局部麻醉下行右腎造瘺，尿瘺癥狀得以控制；并行下腔靜脈濾器置入術(shù)，在全身麻醉下行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下右側(cè)雙J管拔除加輸尿管膀胱再植術(shù)。術(shù)中見輸尿管第二狹窄周圍瘢痕增生明顯，不易游離，遂離斷輸尿管，未見雙J管，沿膀胱前壁切開，從膀胱內(nèi)拔除原F6雙J管，膀胱翻瓣后與輸尿管近端吻合。術(shù)中無嚴(yán)重出血。術(shù)后恢復(fù)良好，患者順利出院。75 d后患者返院拔除右側(cè)雙J管并行輸尿管鏡檢，經(jīng)右腎造瘺管行泌尿系造影示輸尿管通暢(圖1C)，取出下腔靜脈濾器后拔除右腎造瘺管。

2 討 論

使用PubMed進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，表1總結(jié)了本例及可檢索到的既往報(bào)道中的所有患者[3-23]。女性13例，男性9例，除1例報(bào)告中未提及患者的年齡，余平均年齡28～75(47.3±13.54)歲，女性平均年齡42.9歲，低于男性的53.2歲；右側(cè)18例，左側(cè)4例；發(fā)生心臟異位中順行置管者占比為57%，高于逆行置管的40%。所有患者均有輸尿管慢性炎癥或損傷病史，22例異位雙J管均成功拔除，19例經(jīng)微創(chuàng)途徑、3例行開放手術(shù)拔除。

表1 文獻(xiàn)檢索到的雙J管靜脈內(nèi)異位22例及本例情況匯總

雙J管應(yīng)用廣泛，雙J管置入術(shù)常規(guī)于手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，沒有影像學(xué)監(jiān)測時(shí)，支架的置入位置往往依靠術(shù)者的主觀判斷。無論順行或逆行支架管置入，術(shù)者僅能觀察到內(nèi)窺鏡下的一端，而另一端不可見，依賴于術(shù)者的感覺和經(jīng)驗(yàn)來判斷，因此支架管異位的情況并不十分少見[24]。其中，輸尿管支架的近端或遠(yuǎn)端異位較為常見，靜脈內(nèi)的異位則少有報(bào)道。

由上尿路狹窄、梗阻或損傷引起的炎癥致使輸尿管管壁水腫及脆化是最有可能導(dǎo)致支架穿透輸尿管管壁及靜脈血管壁發(fā)生異位的原因。腎靜脈、卵巢靜脈、性腺靜脈及髂靜脈為常見的穿孔起始部位，而后支架管可進(jìn)入下腔靜脈至右心房、右心室甚至是肺動(dòng)脈。順行置管時(shí)易從腎靜脈穿孔，而逆行置管時(shí)則易從髂靜脈穿孔。

A：術(shù)前CT顯示異位雙J管在下腔靜脈的位置，近端位于右腎靜脈水平(白色箭頭為異位雙J管)；B：術(shù)前CT三維重建(白色箭頭為異位雙J管)；C：術(shù)后經(jīng)右腎造瘺管行順行造影顯示輸尿管通暢(白色箭頭為輸尿管膀胱吻合處)。

盡管雙J管兩端卷曲的豬尾結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的目的就在于防止輸尿管支架向膀胱或腎臟移位[1]，但其是否能阻止支架在靜脈血管內(nèi)的移位則有待更進(jìn)一步研究。在MICHALOPOULOS[6]、ARAB[10]和FARSHI等[13]報(bào)道的3例病例中，支架管放置術(shù)中或術(shù)后影像學(xué)檢查證實(shí)了支架管的位置正常，但在診斷異位時(shí)支架已位移至右心或肺動(dòng)脈。另外一些病例放置輸尿管支架后未行影像學(xué)檢查證實(shí)其位置，異位在幾天、幾月甚至幾年后才獲得診斷。例如在HASTAOGLU等[23]報(bào)道的病例中患者在支架管放置術(shù)后3年才得到診斷。順行雙J管置入易穿孔腎靜脈進(jìn)入心血管系統(tǒng)，相比逆行放置更易異位至心臟。心臟及肺動(dòng)脈內(nèi)的異物將會(huì)導(dǎo)致更加嚴(yán)重的并發(fā)癥如心臟瓣膜或心肌的損傷、肺栓塞及心包積液，可能危及患者生命，因此早期診斷及處理尤其重要[25]。

根據(jù)文獻(xiàn)回顧，上尿路狹窄、梗阻或損傷等支架管異位的風(fēng)險(xiǎn)因素同時(shí)也是雙J管植入術(shù)的適應(yīng)證，臨床基本上無法采取針對(duì)性的術(shù)前預(yù)防措施。而只有支架管完全異位至靜脈或進(jìn)入心臟及肺動(dòng)脈時(shí)，患者才會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的心肺功能不全癥狀。支架管僅部分異位至下腔靜脈時(shí)，患者可僅有血尿和腰腹部疼痛的表現(xiàn)，由于位于下腔靜脈內(nèi)的一端盤曲易形成管壁內(nèi)血栓堵塞支架管，患者甚至可以沒有任何癥狀。而上述血尿、腰腹疼痛等癥狀在支架管放置正確的患者也常出現(xiàn)，更使早期診斷困難且極易漏診。

多數(shù)文獻(xiàn)均建議在雙J管置入術(shù)中使用透視引導(dǎo)，但MARQUES等[18]報(bào)道的病例在術(shù)中使用了透視引導(dǎo)仍然發(fā)生了靜脈血管內(nèi)異位。目前沒有相關(guān)文獻(xiàn)及良好設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn)去闡述透視引導(dǎo)是否能預(yù)防異位。術(shù)中使用影像學(xué)檢查更重要的意義還是在于能夠及時(shí)確定并調(diào)整雙J管的位置，避免了再次麻醉及更加嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生[13]。透視系統(tǒng)在很多基層醫(yī)院的手術(shù)室并沒有配備，在術(shù)中使用時(shí)也會(huì)對(duì)患者及術(shù)者產(chǎn)生射線。更加安全且簡便的方式可能是：在雙J管置入前，使用超聲確定導(dǎo)絲位于腎盂內(nèi)時(shí)再放置支架管。因?qū)Ыz可被推動(dòng)以便在超聲下準(zhǔn)確找到，且即使導(dǎo)絲穿孔，危險(xiǎn)性也相對(duì)較小。同時(shí)對(duì)于術(shù)中突然發(fā)生的大量出血及阻力增加，術(shù)者應(yīng)提高警惕。如果術(shù)中未使用影像學(xué)輔助支架管置入，術(shù)后均應(yīng)行影像學(xué)檢查確定雙J管位置。

順行放置輸尿管支架發(fā)生靜脈異位時(shí)，支架管往往連通腎盂及下腔靜脈，標(biāo)準(zhǔn)中心靜脈壓為5～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，正常腎盂壓力低于15 cmH2O，當(dāng)梗阻發(fā)生時(shí)將高于22 cmH2O。因此輸尿管支架位于腎盂及下腔靜脈時(shí)，敗血癥風(fēng)險(xiǎn)增加[8]。當(dāng)逆行放置輸尿管支架發(fā)生靜脈血管內(nèi)異位時(shí)，膀胱或輸尿管與下腔靜脈將通過支架管相連通，正常膀胱內(nèi)壓力為0～40 cmH2O，尿液通過管道進(jìn)入血液的可能性同樣存在。因此預(yù)防性使用抗生素是有必要的。并且我們認(rèn)為這種壓力差也可能推動(dòng)異位的支架管向血管內(nèi)進(jìn)一步遷移。針對(duì)血管內(nèi)異物，血栓形成并導(dǎo)致肺栓塞的可能性存在，而大出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，抗凝治療及相關(guān)措施同樣必不可少[8]。

目前已經(jīng)有4種方法應(yīng)用于拔除異位雙J管：血管內(nèi)介入、內(nèi)鏡、腹腔鏡及開放手術(shù)，方式的選擇取決于支架管位置、患者基本生命狀態(tài)、有無腹膜后出血及血栓[17]。值得一提的是，在支架管非完全異位情況下血管內(nèi)介入及內(nèi)鏡均為可行方案。如內(nèi)鏡下可找到雙J管，那么內(nèi)鏡應(yīng)成為首選方案。因?yàn)槿绻麖难軆?nèi)拔除，支架管的泌尿道部分將進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，且拔除過程中，支架管將在血管內(nèi)折疊，敗血癥及血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)性將增加。無論哪種方式拔除時(shí)，都不應(yīng)使用過大拉力勉強(qiáng)拔除，以免造成輸尿管或血管更嚴(yán)重的撕裂。

總之，靜脈血管內(nèi)異位是雙J管置入的一種非常少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能造成嚴(yán)重的心血管病變。輸尿管慢性炎癥及損傷可能是相關(guān)危險(xiǎn)因素，泌尿外科醫(yī)生應(yīng)對(duì)置入術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況提高警惕，建議使用影像學(xué)檢查輔助操作。對(duì)可疑發(fā)生移位的病例及早診斷，預(yù)防性應(yīng)用抗生素及抗凝治療，并結(jié)合異位位置及臨床具體情況選擇合適的手術(shù)方式拔除異位支架管。