藍激光側(cè)出光在膀胱腫瘤汽化剜除術(shù)中的應用(附16例報告)

郝曉航，李 騰，胡 燕，胡遵杰，屠凡倬，張慶云，趙永偉

(泰安市中心醫(yī)院迎勝院區(qū)泌尿腎病激光治療中心，山東泰安 271000)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤之一，位居全球惡性腫瘤第9位，約 80% 的新診斷病例為非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC)[1]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)為治療淺表性膀胱腫瘤的金標準，但在接受 TURBT治療后的患者中，約60%會出現(xiàn)膀胱內(nèi)復發(fā)。其中10%～30%會進展成肌層浸潤性膀胱癌 (muscle-invasive bladder cancer，MIBC)[2]。有研究表明TURBT存在一些不可避免的缺點，如膀胱逼尿肌損傷、閉孔神經(jīng)反射、組織熱損傷、電切過程中破壞腫瘤完整性和腫瘤播散等風險，常導致難以準確進行病理診斷，增加腫瘤復發(fā)的風險[3]。隨著激光技術(shù)的不斷完善，發(fā)展出經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光汽化及剜除技術(shù)，目前常用于膀胱腫瘤剜除術(shù)的激光有鈥激光、銩激光、1 470 nm激光等[4]。近期由我國自主研發(fā)的藍激光治療儀被廣泛應用于經(jīng)尿道手術(shù)當中，其良好的效能及安全性在經(jīng)尿道前列腺手術(shù)當中已經(jīng)得到體現(xiàn)[5]。我科將藍激光治療儀應用于膀胱腫瘤的治療，觀察其在經(jīng)尿道膀胱腫瘤剜除術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱癌的應用情況。

1 資料與方法

回顧性分析泰安市中心醫(yī)院泌尿腎病激光治療中心2022年6月1日—2022年12月1日收治的接受經(jīng)尿道藍激光側(cè)出光膀胱腫瘤剜除術(shù)且術(shù)后病理證實為NMIBC的16例患者的圍手術(shù)期臨床資料。

1.1 術(shù)前準備術(shù)前完善必要影像學檢查如泌尿系影像學檢查、膀胱鏡檢查及膀胱鏡下組織活檢；完善必要化驗檢查，如血常規(guī)、凝血、血生化及尿常規(guī)等。

1.2 手術(shù)方法行經(jīng)尿道膀胱病損汽化剜除術(shù)。術(shù)中應用150 W藍激光治療儀，選用側(cè)出光沖水光纖，波長450 nm，輸出功率 50 W。術(shù)中用常溫生理鹽水建立雙沖水通路持續(xù)沖洗。患者麻醉成功后，取截石位，并在顯示器直視下經(jīng)尿道將膀胱鏡置入膀胱，觀察腫瘤大小、位置和輸尿管開口及膀胱頸部關(guān)系(圖1A)。隨后，由操作通道置入藍激光側(cè)出光光纖，調(diào)整光纖位置及適宜入射角度在距腫瘤邊緣 0.5～1.0 cm處預先阻斷瘤體周圍可見血管，做出剜除標記線(圖1B)，調(diào)整光纖出光角度至與膀胱黏膜呈90°，汽化標記線處黏膜及黏膜下組織至膀胱肌層，并在肌層進行鈍性結(jié)合銳性分離，直至整塊剜除腫瘤組織，獲得完整病理標本(圖1C)。手術(shù)創(chuàng)面徹底止血后在創(chuàng)面基底(圖1D)隨機抓取組織送活檢病理，記錄手術(shù)時間。

A：術(shù)中觀察腫瘤情況；B：定位剜除位置；C：剜除層面；D：剜除后創(chuàng)面。

1.3 膀胱內(nèi)維持灌注化療術(shù)后1周開始，根據(jù)患者不同的風險分層，予以相對應的處理方案行規(guī)律膀胱灌注化療8次；隨后改為每個月膀胱灌注化療1次；膀胱灌注化療需持續(xù)至術(shù)后1年。常規(guī)選用吉西他濱作為灌注藥物，病理分級為高危的患者推薦卡介苗灌注化療方案[6]。

1.4 術(shù)后隨訪方案圍手術(shù)期拔除導尿管后檢查患者尿常規(guī)情況評估術(shù)后創(chuàng)面早期出血情況。術(shù)后每 3個月進行膀胱鏡檢查及尿液分析；術(shù)后1年每6個月進行1次以上檢查。對于高?；颊咄扑]術(shù)后 3個月行1次膀胱鏡檢查，持續(xù)2年；術(shù)后第 3 年開始每6個月行1次膀胱鏡檢查[7]。

2 結(jié) 果

16例患者均成功完成手術(shù)，其中5例為多發(fā)膀胱腫瘤，9例為單發(fā)膀胱腫瘤，苔蘚樣病變2例。術(shù)中觀察發(fā)現(xiàn)腫瘤位置多位于膀胱底壁三角區(qū)、側(cè)壁及前壁。腫瘤瘤體直徑(3.3±2.1)cm。術(shù)中剜除過程視野清晰，無閉孔反射及膀胱穿孔發(fā)生。剜除病損組織完整。手術(shù)時間為(10.4±4.7)min。術(shù)后持續(xù)導尿通暢，色清亮，術(shù)后第2天尿常規(guī)示尿紅細胞(689.4±316.7)個/μL。術(shù)后病理均為NMIBC，基底活檢病理均未見腫瘤組織。術(shù)后3個月隨訪膀胱鏡檢查觀察手術(shù)創(chuàng)面愈合可，患側(cè)輸尿管開口未見明顯攣縮狹窄等情況。

3 討 論

經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光剜除術(shù)已被廣大臨床工作者所接受，其相比較經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)有諸多優(yōu)勢，如不會出現(xiàn)閉孔反射，大大降低膀胱穿孔幾率，保持腫瘤組織完整性等[8]。本次臨床應用藍激光側(cè)出光對膀胱腫瘤進行汽化剜除是一種較新的嘗試，對比以往使用的直出光式光纖，側(cè)出光藍激光有如下特點：①藍激光為非接觸式激光，距離膀胱黏膜一定距離就可產(chǎn)生汽化消融組織的作用，手術(shù)操作時無需將出光口貼近膀胱黏膜及腫瘤組織。②藍激光側(cè)出光光纖為特制沖水式光纖，激光經(jīng)鏡面反射后射出，能量在水中傳導時會產(chǎn)生衰減和衍射，所以藍激光的作用范圍和能量可在直視下通過控制光纖與組織的距離進行可控調(diào)節(jié)。③相比較直輸光纖推進式的組織切割方式，側(cè)出光纖在汽化切割組織時可通過光纖的旋轉(zhuǎn)或者推進獲得多種操作方式，而且激光與組織的作用區(qū)域暴露更好，藍激光的汽化剜除層面無焦痂層，組織層次清晰。④側(cè)出光模式將操作平面穩(wěn)定在冠狀面水平，通過旋轉(zhuǎn)光纖可以做到360°汽化剜除角度，以往直輸光纖的操作界面在矢狀面水平，對于一些直輸光纖較難處理位置的腫瘤，側(cè)出光光纖也可以進行汽化剜除操作。⑤藍激光對于組織的穿透深度比較表淺，研究表明藍激光的組織穿透深度是各種激光中最小的[9]，對于輸尿管開口位置的腫瘤也可以汽化消除，處理前可留置輸尿管內(nèi)支架管。⑥對于不同體積膀胱腫瘤的處理方式也不同，因藍激光的作用面積比較大，對于瘤體直徑較小的腫瘤在進行剜除處理前可先行腫瘤組織活檢病理學檢查，避免因藍激光照射瘤體導致的術(shù)中腫瘤組織標本破壞。對于瘤體直徑較大的腫瘤，可先對腫瘤附近增生的黏膜血管進行封閉。⑦針對面積較大的苔蘚樣病變組織，可先從病變邊緣進行汽化消融至適宜體積后留取病理。⑧目前我科完成的藍激光汽化剜除手術(shù)術(shù)中創(chuàng)面基底組織活檢均未見腫瘤組織。

以上幾點為150 W藍激光治療儀在側(cè)出光模式下調(diào)整功率至50 W用于治療膀胱腫瘤時的體會。50 W功率下手術(shù)過程中組織層次清晰，組織汽化效率高，可處理膀胱各個位置的NMIBC。術(shù)中創(chuàng)面止血情況好，未見術(shù)后出血情況；圍手術(shù)期安全性高；早期應用藍激光可提前行病變組織活檢。我們將繼續(xù)隨訪患者術(shù)后創(chuàng)面愈合與腫瘤復發(fā)情況。