不同輸尿管長度測量法在雙J管留置中的應(yīng)用

王永傳，畢玉行，任安吉，倫曉璐，都 靖，周海軍，王 凱，于志勇，劉穩(wěn)順，沈 騰，邵 怡

(1.濰坊市中醫(yī)院泌尿外科，山東濰坊 261041； 2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院泌尿外科，上海 200080)

輸尿管支架管被廣泛應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)，在腔內(nèi)泌尿外科學(xué)有良好的應(yīng)用價值及優(yōu)勢，如上尿路結(jié)石、輸尿管狹窄等，其中應(yīng)用最廣泛的為雙J管，主要作用是支撐和內(nèi)引流，保持上尿路通暢、加速結(jié)石排出、預(yù)防及治療輸尿管狹窄、降低腎盂內(nèi)壓力等。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，輸尿管內(nèi)留置雙J管的并發(fā)癥高達(dá)50%～80%，如雙J管留置過長會導(dǎo)致尿頻、尿痛等下尿路癥狀(lower urinary tract symptom，LUTS)以及血尿、發(fā)熱、腰痛等不適[1]，雙J管留置過短則容易引起移位、回縮，甚至需更換或拔除雙J管[2]。如何選擇合適長度的雙J管以減少輸尿管支架相關(guān)癥狀(ureteral stent related symptoms，USS)，目前尚無一致意見。許多醫(yī)生在選擇輸尿管雙J管時采用“一刀切”的方法，忽視了雙J管長度選擇不當(dāng)引起的USS，因此值得進(jìn)一步探索[3-4]。本研究通過身高計算法、腹部X線平片(kidney ureter and bladder，KUB)測量法、計算機斷層掃描(computed tomography，CT)測量法以及術(shù)中輸尿管鏡體直接測量法估測輸尿管長度，根據(jù)結(jié)果選擇留置相應(yīng)長度的雙J管，分析不同組間的USS差異。

1 資料與方法

1.1 病例資料選取2018年7月-2020年12月在濰坊市中醫(yī)院接受輸尿管鏡(軟鏡)碎石+雙J管留置術(shù)的患者260例納入研究，年齡24～78歲(52.1±10.1)歲，身高155～184 cm，平均(167.8±7.8)cm，其中男性169例(65%)、女性91例(35%)，左側(cè)144例(55.4%)、右側(cè)116例(44.6%)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者術(shù)前行B超、KUB、CT等影像學(xué)檢查確認(rèn)為腎和/或輸尿管結(jié)石；②尿常規(guī)檢查和/或中段尿培養(yǎng)，無嚴(yán)重尿路感染或感染得到控制；③無嚴(yán)重心腦血管疾病或肝腎功能障礙等其他重大基礎(chǔ)疾病，無高血壓、糖尿病、凝血功能障礙，或上述疾病得到控制；④F6/7.5輸尿管鏡可通過輸尿管并探及腎盂；⑤雙J管均為同一廠家生產(chǎn)且材質(zhì)相同，單側(cè)留置；⑥輸尿管鏡術(shù)后及拔管前行KUB確認(rèn)雙J管位置；⑦患者知情同意并配合術(shù)后隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重泌尿系感染，嚴(yán)重先天性泌尿系疾病，如異位腎、多囊腎、馬蹄腎、腎旋轉(zhuǎn)異常、身體畸形等；②精神及語言障礙患者；③拔除雙J管前出現(xiàn)嚴(yán)重尿路感染；④膀胱出口梗阻、神經(jīng)源性膀胱、尿道功能障礙、慢性膀胱炎、膀胱過度活動綜合征、腺性膀胱炎以及有尿潴留等病史；⑤術(shù)中出現(xiàn)輸尿管黏膜撕裂、穿孔等并發(fā)癥；⑥記錄不全或中途退出者；⑦不能按時、按要求復(fù)查者；⑧治療期間因需要服用其他藥物可能干擾研究結(jié)果者。

1.2 輸尿管長度測量方法術(shù)前采用身高計算法、CT測量法、KUB測量法估算輸尿管長度；術(shù)中采用輸尿管鏡體測量法計算輸尿管長度。將患者身高分層并隨機分為身高計算組(65例)、CT測量組(65例)、KUB組(65例)、輸尿管鏡體測量組(65例)，根據(jù)不同測量方法結(jié)果選擇相應(yīng)的雙J管。若輸尿管長度<22.5 cm，選擇22.0 cm F5雙J管；輸尿管長度22.5～24.5 cm，選擇24.0 cm F5雙J管；輸尿管長度24.5～26.5 cm，選擇26.0 cm F5雙J管。本研究中測量輸尿管長度均由同一術(shù)者操作完成。

身高計算法：輸尿管長度(cm)=身高(cm)×0.125+0.5 cm[5]。CT測量法：輸尿管長度(cm)=(UPJ-UVJ)×層面厚度。UPJ為腎盂口徑變窄，即腎盂輸尿管連接處(ureteric-pelvic junction，UPJ)層面1 mm，為遠(yuǎn)端輸尿管進(jìn)入膀胱壁層面(ureteric-vesicle junction，UVJ)[6]。

KUB測量法：輸尿管長度為第2腰椎下緣到恥骨聯(lián)合上2 cm。

鏡體測量法：采用全身麻醉，截石位。輸尿管鏡在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下向上探查輸尿管腔至UPJ，測量尿道外口到輸尿管鏡體根部的距離(X，cm)；輸尿管鏡退至UVJ處測量并記錄尿道外口至輸尿管鏡體根部的距離(Y，cm)，兩數(shù)值之差即輸尿管長度(Z，cm)=Y-X。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)后6～12 h拔除導(dǎo)尿管，次日晨行KUB檢查(圖1)。根據(jù)KUB顯示雙J管的位置分為3類：Ⅰ型，支架過短，其任一環(huán)都沒有完全卷曲；Ⅱ型，位置合適，其膀胱內(nèi)彎曲不橫穿中線(恥骨聯(lián)合)/腎內(nèi)彎曲位于腎中盞；Ⅲ型，支架過長，膀胱內(nèi)彎曲跨中線和/或腎內(nèi)彎曲位于腎上盞。術(shù)后應(yīng)用抗生素1～3 d預(yù)防及控制感染，雙J管留置2～6周，嚴(yán)重輸尿管狹窄者延長至3～6個月。拔管前行KUB了解雙J管位置。收集患者雙J管留置前及拔管前的相關(guān)資料，完成輸尿管相關(guān)癥狀問卷(ureteral stent-related symptom questionnaire,USSQ)[7]中的泌尿系癥狀評分、疼痛評分及生活質(zhì)量評分。

A:Ⅰ型，支架過短；B:Ⅱ型，留置位置合適；C:Ⅲ型，支架過長。

2 結(jié) 果

2.1 不同輸尿管長度測量法組患者的一般資料比較納入的260例患者均Ⅰ期完成手術(shù)治療。術(shù)前4組患者的性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)、輸尿管側(cè)別、泌尿系癥狀總評分等指標(biāo)組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 4組不同輸尿管長度測量法患者的一般資料比較

2.2 不同輸尿管長度測量法組患者雙J管留置結(jié)果4種方法測得的輸尿管平均長度中身高計算組、CT測量組、輸尿管鏡體測量組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，KUB組、輸尿管鏡體測量組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。輸尿管鏡體測量組中理想的輸尿管支架長度留置比例優(yōu)于其他3組。術(shù)后雙J管留置時間7～42 d(平均29.8 d)，對于輸尿管嚴(yán)重狹窄者拔管時間延長至3～6個月，但4組的雙J管留置時間組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 4組患者輸尿管長度及患者雙J管留置情況的比較

2.3 不同輸尿管長度測量法組患者USSQ癥狀評分輸尿管鏡體測量組拔除雙J管前的泌尿系統(tǒng)癥狀總評分，尿頻、尿急、血尿、生活質(zhì)量評分、疼痛視覺模擬評分低于其他3組(P<0.05，表3)。

表3 4組患者USSQ癥狀評分 M(P25，P75)

3 討 論

輸尿管支架管在輸尿管鏡手術(shù)中發(fā)揮著重要作用，起到通暢引流、預(yù)防及治療輸尿管狹窄的作用[8-11]。但留置支架管不當(dāng)可能引起相關(guān)并發(fā)癥，雙J管留置過短則容易引起移位、回縮，甚至需更換或拔除雙J管；雙J管過長刺激膀胱三角區(qū)和后尿道引起嚴(yán)重的LUTS癥狀[12-13]。因此選擇合適長度的雙J管降低患者的LUTS癥狀就非常必要[14]。腎盂和膀胱內(nèi)各有一個完整的“豬尾狀”卷曲，且遠(yuǎn)端沒有過膀胱中線，即Ⅱ型雙J管位置，被認(rèn)為是合適的雙J管放置標(biāo)準(zhǔn)[15]。許多臨床醫(yī)生留置雙J管時憑經(jīng)驗和習(xí)慣，如根據(jù)教科書描述的輸尿管長度選擇26/28 cm雙J管，術(shù)后帶管相關(guān)LUTS等并發(fā)癥較多。如何確定輸尿管長度并指導(dǎo)選擇合適雙J管從而減少LUTS等相關(guān)癥狀仍然困擾著大部分泌尿外科醫(yī)生。

目前輸尿管長度測量法主要有4種：①基于身高公式法估算輸尿管長度，但一直存在爭議。PILCHER和PATEL[16]基于白種人的研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)不同身高選擇合適長度的雙J管(身高<178 cm，雙J管長度22 cm；身高178～193 cm，雙J管長度24 cm；身高>193 cm患者，雙J管長度26 cm)，術(shù)后LUTS癥狀顯著減少。臺灣學(xué)者HO等[17]發(fā)現(xiàn)中國人群中身高<175 cm的患者，22 cm支架長度是合適的；對于身高>175 cm的患者，24 cm或26 cm的支架可能適合。但SHAH等[18]發(fā)現(xiàn)輸尿管長度與身高沒有顯著相關(guān)性。我們的研究發(fā)現(xiàn)，身高估算法組雙J管合適位置(Ⅱ型)占63%，表明身高與輸尿管長度之間存在一定的相關(guān)性，但個體差異較大。②KUB測量法：有學(xué)者研究認(rèn)為，KUB法測量輸尿管長度簡單易行，有一定的臨床價值[19]。然而我們通過術(shù)前KUB測量法指導(dǎo)選擇留置雙J管發(fā)現(xiàn)個體之間誤差較大，Ⅱ型位置雙J管的比例僅為43%，USS并發(fā)癥發(fā)生率較其他3種方法明顯增多。③CT測量法：BARRETT等[6]研究發(fā)現(xiàn)CT測量法與導(dǎo)絲或內(nèi)導(dǎo)管直接測量的輸尿管長度密切相關(guān)，可用于指導(dǎo)選擇留置合適的支架長度。④C臂機下導(dǎo)絲或內(nèi)導(dǎo)管術(shù)中測量法：該方法理論上可以提供準(zhǔn)確的輸尿管實際長度，但需要額外X光照射，繁瑣并增加手術(shù)時間及額外成本[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管鏡體測量法與身高計算法、CT測量法所測的輸尿管長度差異雖然無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但是鏡體測量法組的雙J管Ⅱ型位置比例最高(76.9%)，身高計算法、CT測量法Ⅱ型比例次之分別為63.1%、53.8%，因此鏡體測量法能更準(zhǔn)確地指導(dǎo)雙J管的留置。4組不同方法估測輸尿管長度并指導(dǎo)留置合適長度的雙J管，術(shù)后USSQ存在統(tǒng)計學(xué)差異，輸尿管鏡體測量法組術(shù)后尿頻、尿急、血尿、生活質(zhì)量評分、疼痛視覺模擬評分等方面均優(yōu)于其他3組。因此，根據(jù)輸尿管鏡體測量法測量結(jié)果指導(dǎo)留置雙J管能有效減少帶管相關(guān)LUTS癥狀、改善患者生活質(zhì)量。對于那些存在嚴(yán)重輸尿管狹窄，無法實施輸尿管鏡體測量而又需要留置雙J管的患者，身高計算、CT測量法等也不失為可參考的估算方法。

綜上，與其他輸尿管長度測量法相比，術(shù)中輸尿管鏡體測量法簡便、易行，在指導(dǎo)上尿路術(shù)中個體化選擇留置合適長度的雙J管方面相對更加準(zhǔn)確，可以減少帶管相關(guān)下尿路刺激癥狀。