經(jīng)尿道藍(lán)激光膀胱腫瘤切除手術(shù)的安全共識(shí)

(中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)泌尿健康促進(jìn)分會(huì)，中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)專業(yè)委員會(huì))

膀胱癌是我國泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，以尿路上皮癌最常見[1]。按浸潤程度可分為非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer， NMIBC)和肌層浸潤性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer，MIBC)，其中NMIBC指的是病變局限于黏膜層(Ta或者CIS)或黏膜固有層(T1)，約占初診患者的75%[2]。目前，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)是NMIBC診斷和治療的金標(biāo)準(zhǔn)，旨在完整切除腫瘤達(dá)到治療目的，并且確定腫瘤的病理分期、分級，指導(dǎo)后續(xù)治療和隨訪[3]。

但傳統(tǒng)TURBT還是存在一些不可避免的局限性：易發(fā)生閉孔神經(jīng)反射可能導(dǎo)致膀胱穿孔、尿外滲、腫瘤種植；腫瘤基底及創(chuàng)面碳化，無法辨別層次，不能精準(zhǔn)確定病理分期；電切時(shí)周圍組織熱損傷較大，故在切除輸尿管開口周圍腫瘤時(shí)易導(dǎo)致輸尿管口損傷、狹窄等[4-5]。近年來，使用激光行經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)(en bloc resection of bladder tumor，ERBT)成為趨勢[6]。

450 nm新型半導(dǎo)體藍(lán)激光(下文中簡稱藍(lán)激光)是我國自主研發(fā)的世界首創(chuàng)藍(lán)激光手術(shù)設(shè)備，與其他可見光或紅外波長的激光相比，藍(lán)激光可被血紅蛋白吸收而產(chǎn)生良好的組織汽化效果，具有良好的組織凝固能力和低組織穿透性；可以精確地與組織相互作用，對鄰近組織的熱損傷小。藍(lán)激光已被證實(shí)是一種安全的治療新方式，可用于膀胱及淺表病灶的切除，特別是基于其良好的精準(zhǔn)切割和凝固止血效應(yīng)，未來有望廣泛應(yīng)用于日間手術(shù)[7-8]。為了保證手術(shù)質(zhì)量和安全，本共識(shí)將從醫(yī)院及科室條件保障、實(shí)施操作、臨床風(fēng)險(xiǎn)事件的管理和控制等方面對經(jīng)尿道藍(lán)激光膀胱腫瘤切除手術(shù)，包括ERBT術(shù)或汽化切除術(shù)的規(guī)范開展提供參考，以推動(dòng)該技術(shù)的發(fā)展，保障患者安全，并惠及患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1 醫(yī)院、科室條件保障

1.1 醫(yī)院保障與傳統(tǒng)電切類似，藍(lán)激光手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于膀胱腫瘤手術(shù)的開展也涉及各科室之間協(xié)作，特別是開展日間手術(shù)時(shí)。醫(yī)院應(yīng)配置基本學(xué)科或部門，并至少包括：泌尿外科、影像科、麻醉科、病理科等，必要時(shí)咨詢企業(yè)設(shè)備安全專家。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式(multi-disciplinary team，MDT)、科室間有效的會(huì)診和轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制能夠保證手術(shù)的順利開展。當(dāng)然，假如醫(yī)院配備有專門的日間手術(shù)中心，將有助于提升患者的周轉(zhuǎn)速度，節(jié)約診治花費(fèi)，改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)。藍(lán)激光光纖外有保護(hù)套，腔內(nèi)操作時(shí)有濾光片過濾，一般不會(huì)對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)，但還是建議給手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員配置專用激光防護(hù)眼鏡。

1.2 科室管理作為技術(shù)開展的主體，泌尿外科要有基本的門診、病房條件和專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)?？剖覒?yīng)配備常規(guī)門診、膀胱鏡檢查室。病房內(nèi)應(yīng)有固定及可周轉(zhuǎn)床位、常規(guī)配藥室及換藥室、基本操作器械(如換藥碗、無菌單及輔料、導(dǎo)尿包、灌注包、不同型號導(dǎo)尿管、尿道擴(kuò)張器、膀胱沖洗設(shè)備)、常規(guī)吸氧、監(jiān)護(hù)設(shè)備以及急救設(shè)施和預(yù)案。

1.3 人員配備泌尿外科醫(yī)師應(yīng)具備充分的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)，熟知患者圍手術(shù)期管理、手術(shù)操作、器械基本維護(hù)與應(yīng)用、意外情況處置以及術(shù)后隨訪方式。對于藍(lán)激光手術(shù)，既往有其他激光使用經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)師即可操作。護(hù)理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)具備基本的理論儲(chǔ)備，知曉手術(shù)方式、圍手術(shù)期護(hù)理和患者管理方法。手術(shù)室配備?？坡樽?、護(hù)理團(tuán)隊(duì)，相關(guān)人員應(yīng)熟悉藍(lán)激光手術(shù)系統(tǒng)用于膀胱腫瘤手術(shù)的流程和特殊情況管理等專業(yè)技術(shù)能力。病理科應(yīng)具備充分的泌尿系腫瘤理論和實(shí)踐基礎(chǔ)，熟悉膀胱腫瘤標(biāo)本處理流程。

1.4 設(shè)備匹配醫(yī)院應(yīng)配備有常規(guī)膀胱鏡檢和藍(lán)激光手術(shù)系統(tǒng)設(shè)備。藍(lán)激光手術(shù)系統(tǒng)設(shè)備包括藍(lán)激光主機(jī)、攝像系統(tǒng)、光源以及工作套件(包括操作鞘、鞘芯、工作手件、內(nèi)窺鏡、光纖以及負(fù)壓沖洗器)，特別是要配備專門用于激光手術(shù)操作的手件(例如Y型桿或者激光專用手件)。

1.5 患者管理入院時(shí)注意對患者進(jìn)行護(hù)理告知及入院宣教，入院后應(yīng)配有醫(yī)生管理和查房、良好的溝通機(jī)制或渠道，能及時(shí)告知患者及家屬病情?？剖覒?yīng)加強(qiáng)對患者疾病的教育與管理。術(shù)后應(yīng)有基本的監(jiān)護(hù)措施，建立隨訪檔案，進(jìn)行后續(xù)隨訪。特別是開展膀胱腫瘤藍(lán)激光日間手術(shù)，醫(yī)院最好設(shè)置有專門的日間手術(shù)中心或科室設(shè)置有專門的日間病房，并由專人管理。

2 實(shí)施操作

2.1 患者選擇與評估

2.1.1手術(shù)適應(yīng)證 ①NMIBC；②MIBC的診斷性手術(shù)；③轉(zhuǎn)移性膀胱癌的姑息性手術(shù)。

2.1.2手術(shù)禁忌證 ERBT不應(yīng)考慮作為MIBC患者的根治性治療方式。ERBT無絕對禁忌證，但在遇到以下情況時(shí)，應(yīng)在患者一般情況調(diào)整好或病情基本穩(wěn)定后手術(shù)：①系統(tǒng)疾病，如嚴(yán)重的高血壓、急性心肌梗死(6個(gè)月內(nèi))、未能控制的心力衰竭、嚴(yán)重的心律失常、近期(6個(gè)月內(nèi))發(fā)生腦血管意外者；嚴(yán)重的支氣管哮喘、肺氣腫合并肺部感染、肺功能顯著減退者；嚴(yán)重的肝、腎、甲狀腺功能異常；全身出血性疾?。粐?yán)重糖尿病，血糖未能有效控制者；精神障礙，不能配合手術(shù)者。②局部或?qū)？萍膊?，如急性泌尿生殖系統(tǒng)感染；嚴(yán)重的尿道狹窄或尿道閉鎖，經(jīng)尿道擴(kuò)張或尿道內(nèi)切開術(shù)仍不能置入操作鏡鞘者。

2.1.3術(shù)前評估與準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)對患者的身體狀況和腫瘤進(jìn)行全面評估，確保圍手術(shù)期安全和手術(shù)效果。①身體狀況評估：常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)，尿常規(guī)，糞常規(guī)，尿培養(yǎng)，肝、腎、甲狀腺功能，電解質(zhì)、血糖、凝血功能，輸血前全套以及心電圖等檢查。對項(xiàng)目異?；蚝喜⒒A(chǔ)疾病者視情況進(jìn)一步選擇其他檢查。②腫瘤評估：應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注腫瘤大小、數(shù)量、位置及病理學(xué)特征，特別是對于腫瘤直徑大于2 cm、腫瘤數(shù)量超過3個(gè)及廣泛的苔蘚樣病變需慎用各種激光來開展ERBT，但可選擇藍(lán)激光汽化切除。

影像學(xué)檢查及超聲檢查可用于初步診斷；CT尿路造影(computer tomography urography，CTU)或靜脈尿路造影術(shù)(intravenous urography，IVU)有助于排查上尿路腫瘤；CT/MRI對于腫瘤的診斷，特別是臨床分期有較高價(jià)值；對懷疑骨轉(zhuǎn)移患者可行骨掃描；如出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、骨相關(guān)癥狀或膀胱腫瘤為某些特殊病理類型患者可考慮行頭部CT/MRI或骨掃描；術(shù)前常規(guī)行胸腹部CT/MRI檢查以了解有無肺、肝及其他軟組織轉(zhuǎn)移；尿細(xì)胞學(xué)、尿膀胱癌標(biāo)志物(NMP22、BTA、FISH等)檢測是膀胱癌的主要無創(chuàng)診斷方法之一；膀胱鏡檢/活檢獲得足夠組織標(biāo)本為診斷膀胱癌最可靠的方法。

對存在系統(tǒng)疾病者術(shù)前應(yīng)予以糾正，預(yù)防性使用抗生素。

2.1.4術(shù)前談話 由主管醫(yī)師或主刀醫(yī)師對患者及家屬進(jìn)行病情介紹和手術(shù)講解，重點(diǎn)告知病情、可選擇手術(shù)方式、手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、圍手術(shù)期手術(shù)和麻醉相關(guān)并發(fā)癥及處理、可能的后續(xù)治療，以及疾病預(yù)后、替代方案等信息，并簽署手術(shù)知情同意書。外科醫(yī)師應(yīng)將最壞的潛在并發(fā)癥及其較低的發(fā)生率告知患者。術(shù)中及術(shù)后的心血管并發(fā)癥亦需提及。特別要告知患者及家屬現(xiàn)有的經(jīng)尿道手術(shù)方式，重點(diǎn)告知激光手術(shù)的優(yōu)勢、局限性及可能的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，讓患者及家屬充分知情并自主選擇手術(shù)方式。

通過與患者及家屬在治療過程中的充分溝通，患者可了解膀胱腫瘤的疾病特征、外科手術(shù)的必要性、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及后續(xù)系統(tǒng)化治療的重要性，從而最大限度地建立醫(yī)患雙方診療信任度及患者治療的良好依從性，最終保證患者治療過程的系統(tǒng)化、規(guī)范化和全程化。

2.2 手術(shù)操作

2.2.1手術(shù)目的與流程 ERBT的主要目的是：①堅(jiān)持完整切除的腫瘤外科原則，確保膀胱腫瘤的局部完整并整塊切除，也確保切除深度達(dá)肌層；②提供充足的標(biāo)本，保證疾病準(zhǔn)確的局部病理診斷；③避免腫瘤的切開與播散，降低腫瘤種植的風(fēng)險(xiǎn)。盡量確保切除標(biāo)本包含膀胱固有肌層。

手術(shù)應(yīng)當(dāng)分步驟、規(guī)范系統(tǒng)性地完成：①麻醉；②擺放截石位，手術(shù)區(qū)域消毒、鋪單；③置入操作鏡，觀察全尿道；④全膀胱鏡檢；⑤切除膀胱腫瘤，術(shù)后留置尿管；⑥詳細(xì)描述術(shù)中所見及標(biāo)本情況，送病檢；⑦完成手術(shù)記錄。

假如術(shù)中發(fā)現(xiàn)無法行ERBT，可以根據(jù)實(shí)際情況改為藍(lán)激光汽化切除術(shù)。

2.2.2藍(lán)激光手術(shù)系統(tǒng) 提前備好30 W藍(lán)激光手術(shù)系統(tǒng)，連接好電源，按下開關(guān)按鈕并擰動(dòng)鑰匙打開系統(tǒng)，打開一次性藍(lán)激光光纖(推薦型號FF760-2500)包裝并將其連接于主機(jī)。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)設(shè)置功率，轉(zhuǎn)動(dòng)旋鈕設(shè)置藍(lán)激光起始輸出功率為15～20 W。在使用之前需要確認(rèn)藍(lán)激光手術(shù)系統(tǒng)是否工作正常。

2.2.3體位擺放 取截石位，兩下肢盡量分開并妥善固定，便于手術(shù)操作。擺放體位時(shí)，注意將患者雙腿同時(shí)緩慢抬起，以避免背部緊繃或髖關(guān)節(jié)脫位。腿架高度應(yīng)參考患者股骨長度適當(dāng)調(diào)整，腿架底部鋪襯軟墊防止壓瘡和周圍神經(jīng)損傷，避免過度外展膝、髖關(guān)節(jié)而造成損傷。

2.2.4進(jìn)鏡與膀胱鏡鏡檢 視頻監(jiān)視下置入F24～26操作鏡，觀察全尿道。進(jìn)入膀胱后進(jìn)行細(xì)致、全面的膀胱鏡檢，評估腫瘤及可疑病變的數(shù)目、大小、位置、可能浸潤深度及其與膀胱內(nèi)標(biāo)志，尤其是與輸尿管口、膀胱頸口或膀胱憩室的毗鄰關(guān)系。恥骨上膀胱按壓與適當(dāng)程度的膀胱充盈有助于觀察膀胱前壁。注意觀察膀胱頸部周圍黏膜，避免漏診。

2.2.5手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn) ERBT手術(shù)過程、技巧及規(guī)范應(yīng)包括(表1、圖1)：①將激光光纖通過專用操作手件置入膀胱，露出光纖長度以0.5 cm為宜，過短易造成操作手件甚至操作鏡的損壞，過長會(huì)影響剜除的操作。首先標(biāo)記好腫瘤邊界，最好切割層面要距離腫瘤邊緣5 mm以上，如伴有衛(wèi)星灶可擴(kuò)大標(biāo)記范圍；②“掘地式”切割：沿標(biāo)記“掘地式”連續(xù)切割，深達(dá)肌層，形成切面，鈍銳結(jié)合，邊切邊推，左右開弓，逐步匯合。切除技巧包括：可借助工具的推撥力很好地暴露腫瘤的基底部，確保切割層面達(dá)到固有肌層；因?yàn)樗{(lán)激光切割效率高，切記不要?jiǎng)幼鬟^快，易導(dǎo)致膀胱肌層內(nèi)的小動(dòng)脈血管被切斷，引發(fā)活動(dòng)性出血，因?yàn)橐坏﹦?dòng)脈出血，限于目前藍(lán)激光用于ERBT時(shí)光纖出光模式為直射，點(diǎn)狀出光模式會(huì)讓凝血有困難。因此，更推薦藍(lán)激光光纖頭剛剛接觸組織時(shí)激發(fā)(不要把光纖頭插入組織，防止用力過猛造成光纖折斷)，仔細(xì)操作，小幅度緩慢切割，預(yù)防小動(dòng)脈出血的發(fā)生，避免因止血導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長甚至需要改用其他手術(shù)設(shè)備止血的可能；③完整剜除：各向匯集，完整剜除腫瘤組織；④檢查創(chuàng)面，務(wù)必將腫瘤基底妥善止血，腫瘤邊緣妥善汽化；⑤盡可能完整取出腫瘤送檢[9-10]。

表1 藍(lán)激光手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于膀胱腫瘤整塊剜除手術(shù)(ERBT)的技術(shù)規(guī)范

圖1 藍(lán)激光手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于膀胱腫瘤整塊剜除手術(shù)(ERBT)的手術(shù)步驟

2.2.6特殊膀胱腫瘤的處理 對于較大腫瘤(直徑>2 cm)，雖然ERBT的操作難度增加，但在技術(shù)上是可行的，可將整塊標(biāo)本分成2～3塊取出，仍可以保證ERBT在膀胱腫瘤局部完整切除及準(zhǔn)確分期上的益處。

目前認(rèn)為ERBT治療≤3個(gè)的膀胱腫瘤是可行的，而對于3個(gè)以上膀胱腫瘤，手術(shù)時(shí)間稍長[10]。藍(lán)激光處理特殊部位的腫瘤在技術(shù)上仍然是可行的，合理選擇手術(shù)策略，例如對于多發(fā)腫瘤，除了剜除代表性腫瘤外，其他更小的或苔蘚樣腫瘤，可調(diào)高藍(lán)激光功率行汽化切除術(shù)。

覆蓋輸尿管口的腫瘤使用激光設(shè)備需要注意管口的保護(hù)。

2.2.7未來可能用于腫瘤光動(dòng)力治療 相比于傳統(tǒng)普通膀胱鏡下的ERBT與TURBT，臨床前初步研究已證明，藍(lán)激光手術(shù)系統(tǒng)可結(jié)合光敏劑5-氨基酮戊酸(5-aminoulevulinic acid，5-ALA)等光敏劑發(fā)揮光動(dòng)力治療效果，有可能會(huì)降低術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率或進(jìn)展率。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與紅光相比，藍(lán)激光介導(dǎo)的5-ALA光動(dòng)力治療能夠更顯著地殺傷膀胱腫瘤細(xì)胞，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞發(fā)生凋亡和鐵死亡(結(jié)果未發(fā)表)。

2.3 標(biāo)本制備及組織學(xué)病理報(bào)告

2.3.1組織學(xué)評估 每個(gè)ERBT標(biāo)本標(biāo)明腫瘤位置、大小、形態(tài)等信息后需單獨(dú)送檢行組織學(xué)評估，以明確不同位置腫瘤的病理信息。

2.3.2病理報(bào)告內(nèi)容 病理報(bào)告應(yīng)明確腫瘤分期、分級，識(shí)別有無病理變異、淋巴血管神經(jīng)束侵犯、CIS和逼尿肌的存在。此外，ERBT可提供傳統(tǒng)TURBT標(biāo)本不具備的整塊標(biāo)本立體組織學(xué)層次，便于在病理報(bào)告時(shí)識(shí)別腫瘤的體積、整塊標(biāo)本的周圍和深部切緣，并進(jìn)行T1亞分期。

2.4 術(shù)后管理

2.4.1一般處理 術(shù)后常規(guī)留置三腔導(dǎo)尿管。術(shù)后建議持續(xù)膀胱沖洗。導(dǎo)尿管可在術(shù)后適當(dāng)時(shí)機(jī)及時(shí)拔除，但術(shù)中有穿孔的患者引流時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長，可留置7～10 d，術(shù)后全身使用抗生素預(yù)防感染，酌情使用止血及抗凝藥物。

2.4.2膀胱灌注化療和免疫治療 目前認(rèn)為，接受ERBT和傳統(tǒng)TURBT患者在術(shù)后管理和隨訪方面沒有差異[11]。膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，小部分NMIBC患者會(huì)進(jìn)展為MIBC，推薦所有NMIBC患者進(jìn)行術(shù)后輔助膀胱灌注治療[6]。①術(shù)后即刻膀胱灌注化療。目的為預(yù)防腫瘤細(xì)胞種植，殺滅腫瘤基底可能殘留的腫瘤細(xì)胞以及肉眼不可見的膀胱黏膜面微小腫瘤病灶，除非存在膀胱穿孔或術(shù)后嚴(yán)重肉眼血尿，所有NMIBC患者均應(yīng)考慮行術(shù)后即刻灌注化療，推薦術(shù)后盡早進(jìn)行(<2 h)，最遲24 h內(nèi)完成；②術(shù)后早期和維持膀胱灌注治療。中、高危NMIBC患者在即刻灌注后應(yīng)接受維持灌注治療，其中中危腫瘤推薦膀胱灌注化療，高危腫瘤建議行卡介苗灌注治療。中危腫瘤維持灌注化療時(shí)間在1年以內(nèi)，高危腫瘤卡介苗治療則需維持1～3年。

2.5 療效評估

2.5.1ERBT質(zhì)量評估 標(biāo)本中逼尿肌組織的存在與否可作為手術(shù)治療的質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)。

2.5.2術(shù)后隨訪 對于膀胱鏡復(fù)查，應(yīng)遵循泌尿外科相關(guān)疾病診治指南對傳統(tǒng)TURBT術(shù)后的建議，定期復(fù)查。如發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，應(yīng)詳細(xì)記錄腫瘤復(fù)發(fā)位置，以明確其與既往已切除的原發(fā)灶的關(guān)系。推薦術(shù)后3個(gè)月時(shí)行第1次膀胱鏡檢，高?；颊咔?年每3個(gè)月1次，第3年開始每6個(gè)月1次，第5年開始每年1次直至終身。低?；颊呷绲?次鏡檢陰性，可于術(shù)后1年行第2次鏡檢，之后每年1次直至第5年。中?；颊呓橛趦烧咧g，隨訪過程中一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)，治療后的隨訪方案按上述方案重新開始[11]。

3 臨床風(fēng)險(xiǎn)的管理和控制

3.1 手術(shù)并發(fā)癥及處理

3.1.1出血 術(shù)后出血通過導(dǎo)尿管引流及膀胱沖洗多可處理，少數(shù)患者需要再次手術(shù)止血或清除膀胱內(nèi)血凝塊。必要時(shí)輸血以維持生命體征穩(wěn)定。

3.1.2膀胱穿孔 膀胱穿孔是ERBT需要特別警惕的并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CT/MRI掃描，了解腫瘤浸潤深度和基底大小。激光切割過深、膀胱過度充盈是穿孔的主要原因，手術(shù)時(shí)膀胱灌入液體不能太多，以免膀胱過度膨脹，膀胱壁變得太薄而容易穿孔。此外，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)結(jié)構(gòu)，一旦切除組織底部見到脂肪組織時(shí)，提示已經(jīng)穿孔，應(yīng)立即停止這一區(qū)域的切割。膀胱頂壁的穿孔貫通腹腔，需要手術(shù)修補(bǔ)，腹膜外的膀胱側(cè)壁小穿孔，可嘗試充分尿管引流，必要時(shí)手術(shù)修補(bǔ)。最大限度ERBT時(shí)腹膜外膀胱穿孔尿管留置時(shí)間應(yīng)當(dāng)超過48 h。

3.1.3容量負(fù)荷過重 當(dāng)手術(shù)時(shí)間過長或膀胱穿孔時(shí)，由于沖洗液大量吸收，可導(dǎo)致血容量過多。對于基礎(chǔ)心肺功能差或腎功能不全的患者，可能引發(fā)急性心功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，并導(dǎo)致死亡。對于此類患者，應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)(血?dú)?、電解質(zhì)、氧飽和度等)與管理，術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎操作，并盡量縮短手術(shù)時(shí)間。必要時(shí)，可適當(dāng)考慮使用利尿劑或濃氯化鈉溶液。

3.1.4輸尿管開口損傷 術(shù)中注意通過調(diào)整切除功率和速度等技術(shù)來保護(hù)輸尿管口，輸尿管開口附近腫瘤切割時(shí)應(yīng)注意，如腫瘤較大、血供豐富或切除困難，可放置輸尿管支架管引流，以避免輸尿管狹窄。對出現(xiàn)輸尿管梗阻者行球囊擴(kuò)張或內(nèi)鏡下切開將有助于改善梗阻，嚴(yán)重輸尿管末端狹窄需要進(jìn)行輸尿管膀胱再植手術(shù)。

4 結(jié) 論

450 nm藍(lán)激光手術(shù)設(shè)備作為自主研發(fā)的新型手術(shù)工具，其良好的組織汽化切割、凝固止血效能可安全有效地用于膀胱腫瘤的經(jīng)尿道外科治療中，但仍需關(guān)注醫(yī)院及科室條件保障、手術(shù)實(shí)施操作細(xì)節(jié)、臨床風(fēng)險(xiǎn)事件的管理和控制等各個(gè)方面，方能避免并發(fā)癥的發(fā)生，更好地服務(wù)廣大患者。此外，與傳統(tǒng)等離子電切相比，藍(lán)激光手術(shù)適合行膀胱腫瘤整塊剜除，術(shù)中出血少，無閉孔神經(jīng)反射。而與綠激光等其他激光手術(shù)相比，藍(lán)激光效率高、噪聲小，未來還有望用于光動(dòng)力診斷和治療。

編輯與撰寫專家(按姓氏拼音排序)

陳海戈 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿外科

范晉海 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

姜 帥 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科

羅 儀 武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科

吳開杰 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

張連華 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿外科

張 朋 四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科

審稿與討論專家(按姓氏拼音排序)

陳敏豐 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院泌尿外科

郭劍明 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科

賀大林 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科

黃翼然 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿外科

羅生軍 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院第一分院泌尿外科

林天海 四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科

邱建新 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院泌尿外科

沈海波 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科

王東文 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院深圳醫(yī)院泌尿外科

魏 強(qiáng) 四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科

汪 清 深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科

王行環(huán) 武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科

徐啊白 廣州市珠江醫(yī)院泌尿外科

夏海波 赤峰市腫瘤醫(yī)院泌尿外科

趙永偉 泰安市中心醫(yī)院泌尿外科