醫(yī)院DRG/DIP支付方式下的績效改革

尹明玉 臨沂市中心醫(yī)院

引言

現(xiàn)代醫(yī)療體系下，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革工作持續(xù)推進，人們對于醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量的要求不斷提升。在整個醫(yī)療改革過程中，醫(yī)保支付改革是極為重要的內(nèi)容，同時也是影響醫(yī)療服務水平的關(guān)鍵因素。在2021年，我國國家醫(yī)療保障局印發(fā)實施《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，這拉開了醫(yī)療支付方式的改革，現(xiàn)階段，DRG/DIP支付在醫(yī)院醫(yī)保支付中廣泛應用，在一定程度上實現(xiàn)了醫(yī)保支付從局部到全面的改革，實現(xiàn)了醫(yī)療服務的精細化管理[1]。在此過程中，績效管理是醫(yī)院工作者需要考慮的重要內(nèi)容，在使用DRG/DIP支付的模式下，部分醫(yī)院仍然沿用傳統(tǒng)的績效管理方式，這使得績效管理活動中存在體系不全、作用發(fā)揮有限、缺乏有效指標、業(yè)務流程不規(guī)范等問題。新時期，有必要立足DRG/DIP支付環(huán)境，進行績效管理的改革，以此來提升醫(yī)院績效管理的實效性，實現(xiàn)績效管理與支付管理的有機統(tǒng)一。

一、DRG/DIP支付對醫(yī)院造成的影響

（一）醫(yī)療行為

作為一種全新的醫(yī)院支付方式，DRG/DIP支付方式的使用會對醫(yī)院的醫(yī)療行為產(chǎn)生較大的影響。在DRG/DIP支付方式下，患者在考慮醫(yī)保基金的基礎上，會按照既定付費標準與醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算，當實際的醫(yī)療費用超過基準時，超出的部分則由醫(yī)療機構(gòu)自行承擔，反之，當實際費用低于基準時，低于部分則作為醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余予以留用。在這一原理下，醫(yī)療機構(gòu)在開展醫(yī)療服務之時，更加注重對自身成本的控制，這間接性地引起了醫(yī)療服務行為的變革，醫(yī)院醫(yī)療服務正朝著規(guī)范化、標準化、簡潔化的方向發(fā)展。值得注意的是，基于DRG/DIP支付改變醫(yī)院醫(yī)療行為，還需要確保在既定費用的前提下，完成對醫(yī)?；颊呒膊〉脑\治，以此來實現(xiàn)疾病診治方法、治療效果與付費模式的有機統(tǒng)一。

（二）績效評價

績效評價是醫(yī)療服務管理中極為重要的一項活動，規(guī)范開展績效評價工作，能充分發(fā)揮醫(yī)院工作人員的能動作用，創(chuàng)造良好的醫(yī)療服務模式。在過去，醫(yī)院雖然開展了一定的績效評價工作，但這些績效評價大多數(shù)是采用了按勞分配的評價方式，即在具體評價時更多的是考慮醫(yī)務人員的工作能力和業(yè)務量，評價的目的也在于發(fā)揮醫(yī)療人員的能動作用。在DRG/DIP支付方式下，醫(yī)院可將醫(yī)保支付等經(jīng)濟層面的數(shù)據(jù)指標納入績效考核范疇，在這種全新的績效考核、評價模式下，診療費用達標率、醫(yī)療服務質(zhì)量、客戶滿意度等均被納入績效考核評價體系，這從整體層面實現(xiàn)了醫(yī)院績效評價，對于醫(yī)院的精細化管理水平提升和醫(yī)療服務綜合效益增加具有積極作用[2]。

（三）財務管理

市場環(huán)境下，醫(yī)院在開展醫(yī)療服務改革的基礎上，對于醫(yī)療成本和自身的經(jīng)營效益提出了較高的要求，在此背景下，需要規(guī)范化地開展醫(yī)院的財務管理工作。在新一輪的醫(yī)療改革背景下，醫(yī)療行業(yè)減稅降費的規(guī)模不斷擴大，而醫(yī)療新技術(shù)、新設備的使用會增加醫(yī)院的醫(yī)療成本，使用DRG/DIP支付方式后，醫(yī)院能按照醫(yī)保付費的標準實施財務管理，這在一定程度上保證了醫(yī)院醫(yī)療服務和財務管理的規(guī)范性，對于協(xié)調(diào)醫(yī)院效益與醫(yī)療服務質(zhì)量關(guān)系具有積極作用，有助于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)發(fā)展。

二、DRG/DIP支付下醫(yī)院績效管理問題

（一）績效評價體系有待完善

在醫(yī)療體制改革背景下，規(guī)范開展績效評價工作，能實現(xiàn)對于DRG/DIP支付方法應用效果的有效評價；在初期階段，還需要重視DRG/DIP支付方式下績效評價體系的有效建設。目前，醫(yī)院明顯存在績效評價體系不完善的問題。一是在傳統(tǒng)的醫(yī)療管理模式下，醫(yī)院將更多的精力放在了醫(yī)療服務質(zhì)量管理層面、績效管理層面，多側(cè)重于醫(yī)務人員個人的績效管理，未能從宏觀層面進行醫(yī)院整體績效評價，造成了醫(yī)院績效評價體系不完善的問題。二是在醫(yī)療體制改革的背景下，部分醫(yī)院沿用了傳統(tǒng)的收支管理模式，在實施績效評價管理時，醫(yī)院會將經(jīng)濟收入、任務按部門進行分配，間接性地引起了一定的過度醫(yī)療問題，造成醫(yī)療資源浪費，并且對于患者本身產(chǎn)生較大的負面影響。三是實施DRG/DIP支付后，醫(yī)院績效評價的環(huán)境、方法發(fā)生較大的變化，其需要具有較高專業(yè)素養(yǎng)的人員作為支撐，但在現(xiàn)實管理中，醫(yī)院績效評價管理組織框架不夠完善，職能效果發(fā)揮有限，降低了績效評價的整體效果。

（二）績效管理作用發(fā)揮有限

績效評價本身具有管理、激勵的作用，充分發(fā)揮這一職能作用，能實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療服務過程的有效約束，確保醫(yī)院各項醫(yī)療服務活動更加符合醫(yī)療改革要求，實現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標[3]。但現(xiàn)實情況是，當前醫(yī)院績效評價的職能發(fā)揮作用極為有限：在實施DRG/DIP支付后，醫(yī)院的收支管理雖然更加規(guī)范，但是其也造成了管理者過度重視醫(yī)療服務經(jīng)濟效益考核評估的問題，對于醫(yī)院教學部、財務部、后勤部的考核較少，同時對醫(yī)務人員服務態(tài)度、醫(yī)療水平和醫(yī)療成果等層面的考慮不周，影響了績效評價職能作用的發(fā)揮，降低了醫(yī)院績效考核的全面性、有效性。值得注意的是，DRG/DIP支付的實施對醫(yī)院的影響是積極的，現(xiàn)階段，醫(yī)院績效評價中產(chǎn)生的問題并非DRG/DIP支付制度本身作用的結(jié)果，其更多是醫(yī)院管理者在新舊支付制度銜接中出現(xiàn)偏差，對于新支付制度的理解、實施尚不全面、深入、準確，對此，在全新醫(yī)療環(huán)境下，還需要在繼續(xù)深化DRG/DIP支付制度應用的同時，理清新舊支付制度差異，并深化績效評價管理方法創(chuàng)新，以此來實現(xiàn)DRG/DIP支付與績效評價的統(tǒng)一。

（三）考核指標缺乏合理性

現(xiàn)階段，部分醫(yī)院存在績效評價指標設計不合理的問題：一是在實行DRG/DIP支付方式的大背景下，國家未從宏觀層面對收支結(jié)余、提成績效考核的指標設置相應的管理標準和要求，在具體的績效評價工作中，醫(yī)院大多數(shù)是在分析經(jīng)營現(xiàn)狀的基礎上，結(jié)合自身的發(fā)展目標來設置績效指標的，這使得績效指標的設置本身受主觀因素影響較大，并且在一定程度上，這些績效指標多指向醫(yī)院獲利情況，具有短視和逐利性的特征。二是在既有的績效考核指標下，醫(yī)院還未能制定系統(tǒng)完善的績效考核管理制度，并且考核措施的落實不夠規(guī)范，在進行績效評價后，管理者還忽視了績效評價結(jié)果的及時反饋，這使得醫(yī)院很難結(jié)合績效考核的結(jié)果來改進工作，對醫(yī)院的發(fā)展產(chǎn)生了不利影響。三是在現(xiàn)行績效考核標準下，醫(yī)院績效考核指標多側(cè)重于醫(yī)務人員能力、素養(yǎng)的考核，忽視了患者層面的考慮，在一定程度上降低了醫(yī)院的服務質(zhì)量，不利于凸顯醫(yī)院形象，對醫(yī)院的長遠發(fā)展產(chǎn)生了阻礙作用。

（四）業(yè)務流程改變

實施DRG/DIP支付后，醫(yī)院的部分業(yè)務流程發(fā)生了變化，只有結(jié)合全新的業(yè)務流程開展績效評價工作，才能有效提升績效評價的效率和質(zhì)量。但是仍有醫(yī)院沿用傳統(tǒng)的績效考核管理模式，這使得醫(yī)院績效考核工作的效率較為低下，質(zhì)量效果不夠理想，難以發(fā)揮績效考核評價的應有作用。如在DRG/DIP支付實施的同時，我國醫(yī)院紛紛引入信息技術(shù)，實施醫(yī)院收支的信息化管理，但是在績效的考核層面，部分醫(yī)院管理人員未能及時匹配相應的績效考核管理信息系統(tǒng)，這使得醫(yī)院支付管理與績效考核管理之間的信息銜接出現(xiàn)偏差，影響了績效考核管理的順暢性[4]。

三、DRG/DIP支付下醫(yī)院績效改革策略

（一）重構(gòu)科學合理的績效評價體系

建立與DRG/DIP支付相匹配的績效考核管理體系，能助力醫(yī)院績效考核工作的開展，提升績效評價的效率與質(zhì)量。首先，在初期階段，醫(yī)院管理者就需要充分認識到DRG/DIP支付對醫(yī)院支付方式的影響，了解該支付方式下績效改革的重要意義，這樣才能創(chuàng)造良好的績效改革環(huán)境，繼而提高政治站位，變被動為主動，掌握新時期績效改革的方向和要求。其次，在積極推進DRG/DIP支付方案實施的基礎上，為助力績效評價工作開展，還需要在既有的支付體系下，對醫(yī)院績效評價的制度體系進行補充和完善，進一步明確新環(huán)境下績效管理的現(xiàn)實要求，并結(jié)合這一要求，制定系統(tǒng)完善的績效管理方案，配套各項保障措施實施，以此來提升績效管理的實效性。最后，為真正將DRG/DIP支付下醫(yī)院績效改革工作落到實處，還需要對醫(yī)院既有的績效管理組織框架進行優(yōu)化，選擇具有較高專業(yè)素養(yǎng)的人員實施績效管理，以此來增強績效管理的實效性。

（二）通過具體方案發(fā)揮績效管理職能

在實施DRG/DIP支付后，為有效提升醫(yī)院的績效管理水平，還需要重視績效管理方案的有效設計，在一定程度上，通過重構(gòu)績效評價管理方案，建立以提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平為獎勵的約束機制，并在實際管理中重視醫(yī)保支付和成本管控考核管理，能有效滿足新時期的醫(yī)院管理需要，提升績效管理的實效性。在新時期的醫(yī)院績效評價方案設計中，績效管理人員應以提升醫(yī)療服務質(zhì)量為導向，以提升醫(yī)務人員主動積極性為基礎，以醫(yī)療公平、有效為目標，科學地設計績效評價方案，為具體績效評價工作的開展奠定良好基礎。同時DRG/DIP支付方式的實施對醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展產(chǎn)生了較大的影響，在此過程中，過度強調(diào)盈利導向而簡單設計了獎勵盈利、扣罰虧損的績效考核評價機制，降低了績效考核管理的科學性。在全新的績效考核管理方案下，需有效地解決這些問題，避免績效考核管理中出現(xiàn)一刀切問題。另外，在新時期的績效考核管理中，管理者還需要做好DRG/DIP支付與傳統(tǒng)支付制度之間的準確銜接，形成良好的醫(yī)院醫(yī)療、收支和績效考核管理環(huán)境，助力醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。

（三）加強績效管理過程多元指標控制

開展績效評價工作還需要重視績效評價指標的有效設計，這樣不僅能推動后期績效評價工作的開展，而且能確保醫(yī)院績效評價的科學性、有效性。在新時期的醫(yī)院績效考核指標設計中，還應注重以下要點：其一，從國家層面來看，國家需要在《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》的基礎上，進一步補充完善相應的管理制度和法律規(guī)范要求，如在DRG/DIP支付方式準確實施的基礎上，從宏觀層面對收支結(jié)余提成績效考核的指標設置情況進行規(guī)范，科學設計相應的管理標準和要求，這樣能避免DRG/DIP支付下醫(yī)院績效考核盲目性和無效性問題。其二，在全新的績效考核管理方案下，醫(yī)院需要從多個層面出發(fā)，制定系統(tǒng)完善的績效考核管理制度，并且在該制度下，需編制績效考核實施方案，確保醫(yī)院績效考核管理工作能夠落到實處。其三，在全新管理模式下，還需要重視多元指標的有效設計，從多個層面開展醫(yī)院的績效評價工作。如在醫(yī)院收支管理的基礎上，管理者可從醫(yī)療服務能力、醫(yī)療服務效率、醫(yī)療安全等多個層面開展績效考核工作，并分析醫(yī)務人員能力、素養(yǎng)等因素，以此來真實地反映績效管理效果，最終通過對這些績效管理成果的反饋應用，推動醫(yī)院的戰(zhàn)略、可持續(xù)發(fā)展[5]。

（四）重塑業(yè)務流程

DRG/DIP支付方式的實施在一定程度上改變了醫(yī)院支付工作的流程，這也給醫(yī)院績效管理工作的開展造成了影響，在此背景下，要增強績效管理的實效性，還需要進一步重塑業(yè)務流程，提升績效管理的綜合效益。一方面，實施DRG/DIP支付方式改革，需將公立醫(yī)院現(xiàn)有部分業(yè)務流程進行調(diào)整優(yōu)化。公立醫(yī)院應當與醫(yī)保部門和醫(yī)療管理機構(gòu)加強溝通，深入學習支付方式改革實施要求，在此基礎上，公立醫(yī)院還需要轉(zhuǎn)變身份，從參保患者角度出發(fā)，找到業(yè)務流程的薄弱點，系統(tǒng)解決全新支付模式下的問題，為患者提供更好的醫(yī)療服務和支付管理服務。另一方面，DRG/DIP支付方式的實施帶動了醫(yī)院醫(yī)療服務管理的信息化發(fā)展，在績效管理層面，同樣需要深化信息技術(shù)的融合應用，建立數(shù)字化的績效考核管理模型，并依托該模型進行多源數(shù)據(jù)的統(tǒng)籌分析，這樣才能實現(xiàn)DRG/DIP支付與績效考核管理的有機統(tǒng)一，增強績效考核管理的實效性。

結(jié)語

DRG/DIP支付方式的實施對醫(yī)院醫(yī)療支付活動的開展產(chǎn)生了深刻影響，在一定程度上，其還推動了醫(yī)院績效考核的變更和發(fā)展。醫(yī)療改革縱深化發(fā)展背景下，經(jīng)營者只有深刻認識到DRG/DIP支付對醫(yī)院績效考核管理的影響，結(jié)合經(jīng)營實際，深層次分析醫(yī)院績效考核管理問題，并采取有效措施進行應對處理，才能有效提升績效考核管理的整體水平。全新醫(yī)療環(huán)境下，面對著DRG/DIP支付方式應用范圍不斷擴大，應用深度不斷增加的新局面，醫(yī)院需要重構(gòu)績效考核管理的新體系，創(chuàng)新績效考核管理方案，發(fā)揮管理職能，在此基礎上，還需要對績效考核管理指標進行優(yōu)化，并重塑醫(yī)院的業(yè)務流程，這樣才能提升醫(yī)院績效管理的整體水平，進而系統(tǒng)DRG/DIP支付與績效考核管理關(guān)系，推動醫(yī)院的持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展。