診所備案制下非法行醫(yī)案的法律適用

周明明

北京市煒衡（南通）律師事務(wù)所，江蘇 南通 226000

2021年6月3日，國務(wù)院在中國政府網(wǎng)公布了此前已于2021年5月19日出臺的《關(guān)于深化“證照分離”改革進一步激發(fā)市場主體發(fā)展活力的通知》，國務(wù)院在該通知中明確由主管部門國家衛(wèi)健委對于診所執(zhí)業(yè)登記事項由許可審批變更為備案管理。2022年3月，《國務(wù)院關(guān)于修改和廢止部分行政法規(guī)的決定》對《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的部分條款予以修改，并決定自2022年5月1日起施行。修訂后的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第十四條已不再將醫(yī)療機構(gòu)和診所作為同一類別進行行政管理。按照新《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的規(guī)定，對于醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動，必須進行登記并領(lǐng)取《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；對于診所的診療活動，則是按照國家衛(wèi)健委的規(guī)定向其所在的縣級人民政府下屬衛(wèi)健委備案后即可執(zhí)業(yè)。在此之前的2022年1月，國家衛(wèi)健委下屬醫(yī)政醫(yī)管局聯(lián)合國家中醫(yī)藥管理局下屬醫(yī)政司共同起草了《診所備案管理暫行辦法（征求意見稿）》以及《診所基本標(biāo)準(zhǔn)（2022年修訂版，征求意見稿）》，并在官網(wǎng)上公布，面向社會公眾公開征求意見。但截至本文投稿之日，該辦法仍未正式出臺。由于國務(wù)院取消診所執(zhí)業(yè)許可在先，而“診所備案管理辦法”又遲遲未出臺，造成部分非法行醫(yī)案件的法律適用產(chǎn)生爭議，本案擬通過某衛(wèi)生監(jiān)督部門對丁某非法行醫(yī)案的處理，就相關(guān)問題與大家進行探討。

一、案情簡介

2022年4月29日，H市衛(wèi)生健康委員會執(zhí)法人員在丁某住所進行檢查時發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)場桌子抽屜里放有幾十支一次性使用無菌注射器以及氯化鉀注射液、胞磷膽堿鈉注射液、地塞米松磷酸鈉注射液等藥品和醫(yī)療器械。桌子旁邊放有一只垃圾桶，垃圾桶內(nèi)有空氯化鈉注射液塑料瓶、輸液皮條等物品。房間衣櫥內(nèi)還放有紅花注射液、布洛芬緩釋膠囊、羅紅霉素膠囊等藥品。丁某在現(xiàn)場未能提供《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或者診所備案證明。

經(jīng)調(diào)查認定，丁某從2021年4月至2022年4月29日期間在自己住所內(nèi)通過開藥、輸液等治療支氣管炎、關(guān)節(jié)疼痛等疾病，診療場所未取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或診所備案證明，違法所得未記賬。丁某本人是一名內(nèi)科醫(yī)生，目前返聘在H市某醫(yī)院工作，持有效《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》和《醫(yī)師資格證書》，執(zhí)業(yè)機構(gòu)為H市某醫(yī)院。

二、主要爭議

在辦案過程中，衛(wèi)生監(jiān)督部門對于丁某在自己住所內(nèi)從事診療活動行為的性質(zhì)應(yīng)當(dāng)如何認定以及如何適用法律行政法規(guī)進行行政處罰等問題，存在三種截然不同的意見。

（一）未取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證擅自執(zhí)業(yè)

對于違法主體未取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證而擅自執(zhí)業(yè)的違法情形，根據(jù)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第九十九條的規(guī)定，由縣級以上人民政府下屬衛(wèi)生健康委責(zé)令相關(guān)違法主體停止執(zhí)業(yè)活動，沒收藥品器械等，并處罰款。相關(guān)觀點認為，丁某的非法行醫(yī)行為屬于未取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證擅自執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)按照前述法律規(guī)定處以5萬元以上的罰款。其主要理由是，雖然國務(wù)院取消了診所的許可審批，但是由于“診所備案管理暫行辦法”尚未出臺，在實踐中本地對于包括診所在內(nèi)的各醫(yī)療機構(gòu)仍然只能按照醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證制度進行管理，因此只要診所備案制度沒有正式推行，丁某的非法行醫(yī)行為就只能按照未取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證擅自執(zhí)業(yè)進行行政處罰。而且，丁某住所的環(huán)境設(shè)施條件也不符合診所基本標(biāo)準(zhǔn)，不應(yīng)認定為診所，故而也不應(yīng)按照診所未經(jīng)備案執(zhí)業(yè)進行行政處罰。

（二）未按照注冊的執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)

根據(jù)《醫(yī)師法》第十四條的規(guī)定：執(zhí)業(yè)醫(yī)師只有依法注冊完成后，方可在醫(yī)療機構(gòu)按照已注冊的執(zhí)業(yè)地點等事項進行執(zhí)業(yè)。根據(jù)《醫(yī)師法》第五十七條的規(guī)定：對于違反《醫(yī)師法》第十四條關(guān)于執(zhí)業(yè)地點的相關(guān)規(guī)定的違法行為，由衛(wèi)生健康行政機關(guān)責(zé)令其改正，沒收違法所得，并處1萬元以上3萬元以下的罰款等。相關(guān)觀點認為，丁某持有效《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》和《醫(yī)師資格證書》，不能按照非法行醫(yī)處理。只是其注冊的執(zhí)業(yè)機構(gòu)明確為H市某醫(yī)院，丁某在其住所從事診療活動已經(jīng)超出了H市某醫(yī)院的范圍，應(yīng)當(dāng)視為未按照注冊的執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)，并進行相應(yīng)的行政處罰。

（三）診所未經(jīng)備案而擅自執(zhí)業(yè)

根據(jù)新《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第二十三條的規(guī)定：任何單位或者個人，未取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或者未經(jīng)備案，不得開展診療活動。新《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第四十三條第一款同時規(guī)定，違反該條例第二十三條規(guī)定，未取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自執(zhí)業(yè)的，依照《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》的規(guī)定予以處罰。新《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第四十三條第二款則另行規(guī)定：違反該條例第二十三條的規(guī)定，診所未經(jīng)備案而擅自執(zhí)業(yè)的，由主管部門責(zé)令其改正，沒收違法所得，同時并處3萬元以下罰款。相關(guān)觀點認為，丁某在其住所幫人看病，應(yīng)視為其開設(shè)診所未經(jīng)備案執(zhí)業(yè)。雖然丁某的違法行為在2022年4月29日被發(fā)現(xiàn)，但新《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》已經(jīng)于2022年5月1日起施行，故而本案應(yīng)當(dāng)按照新法的規(guī)定進行行政處罰。

三、法律分析

對于上述三種爭議觀點，筆者認為，將審批改為備案是深化“放管服”改革、優(yōu)化營商環(huán)境的重要舉措，盡管“診所備案管理暫行辦法”的制定存在滯后，但是一方面本案中的行政執(zhí)法工作有辦案期限的嚴(yán)格要求，不能一味地等待，另一方面任何行政執(zhí)法工作均不能與黨中央、國務(wù)院的重大決策部署相違背，因此丁某非法行醫(yī)案應(yīng)當(dāng)按照診所未經(jīng)備案執(zhí)業(yè)進行行政處罰。主要理由如下：

（一）行政相對人對于國家出臺的重大利好政策具有信賴?yán)?/h3>

信賴保護觀念無論在公法還是私法上都極其重要，是維護社會秩序的重要基礎(chǔ)。在現(xiàn)代市場經(jīng)濟和法治經(jīng)濟環(huán)境下，國家如需要求市場主體嚴(yán)格按照市場規(guī)律和法律規(guī)定從事市場活動，就必須讓市場主體對行政機關(guān)及其出臺的各項政策法規(guī)有合理信賴和最基本的信賴，行政機關(guān)及其出臺的各項政策法規(guī)也應(yīng)當(dāng)給市場主體合理期待和合理信賴。［1］據(jù)此，按照推進法治政府誠信政府建設(shè)的有關(guān)要求，基于信賴?yán)姹Ｗo原則，如果行政相對人基于對公權(quán)力的信任而作出了一定的作為或者不作為，那么此種作為或者不作為所產(chǎn)生的正當(dāng)利益均應(yīng)當(dāng)予以保護。

在丁某非法行醫(yī)案中，無論丁某本人是否知曉診所備案制，亦無論丁某本人是否曾經(jīng)申請辦理診所備案，既然國務(wù)院已經(jīng)取消了診所的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可審批，那么包括丁某在內(nèi)的不特定多數(shù)的行政相對人對此已經(jīng)產(chǎn)生了合法預(yù)期和信賴?yán)?，衛(wèi)生監(jiān)督部門相應(yīng)地就不能對診所繼續(xù)沿用此前醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的行政監(jiān)管措施，同樣也不應(yīng)繼續(xù)套用舊法規(guī)定的對于醫(yī)療機構(gòu)和診所不加區(qū)分的行政處罰措施。如果本案繼續(xù)沿用未取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證而擅自違法執(zhí)業(yè)處以5萬元以上的罰款，看似嚴(yán)厲打擊丁某的非法行醫(yī)行為，但其實質(zhì)卻是損害了國務(wù)院政令的統(tǒng)一實施，容易讓行政相對人對于國家出臺的重大利好政策產(chǎn)生“口惠而實不至”之負面觀感，不利于維護法制的權(quán)威。

（二）對于行政相對人有利的法律規(guī)定具有溯及力

本案之另一特殊性即在于，丁某的非法行醫(yī)行為全部發(fā)生在2021年4月至2022年4月29日期間，而新修訂的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》自2022年5月1日起施行，那么新《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》對于本案是否具有法律溯及力即成為本案行政執(zhí)法及相應(yīng)法律適用的關(guān)鍵問題。

《立法法》對于法律的溯及既往等相關(guān)問題，在第九十三條中明確規(guī)定：“法律、行政法規(guī)、地方性法規(guī)、自治條例和單行條例、規(guī)章不溯及既往，但為了更好地保護公民、法人和其他組織的權(quán)利和利益而作的特別規(guī)定除外?！弊罡呷嗣穹ㄔ涸凇蛾P(guān)于審理行政案件適用法律規(guī)范問題的座談會紀(jì)要》中進一步明確，關(guān)于新舊法律的適用，如行政相對人的行為發(fā)生在舊法施行階段，而行政行為作出在新法施行階段，則人民法院對于實體問題相應(yīng)適用舊法規(guī)定，對于程序問題相應(yīng)適用新法規(guī)定。作為例外情形，適用新法對于保護行政相對人的合法權(quán)益更為有利的情況除外。該例外情形之規(guī)定符合《立法法》的規(guī)定精神。

對照上述法律以及司法解釋的規(guī)定，行政處罰法的實施應(yīng)注重相對人私權(quán)利的保護，從舊兼從輕原則無疑是行政處罰實體問題上最合理的溯及力原則。［2］在本案中，對于丁某個人非法行醫(yī)的違法行為，新《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第四十三條第二款規(guī)定的行政處罰相較于《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第九十九條規(guī)定的行政處罰要輕得多。按照從舊兼從輕的原則，本案也應(yīng)適用新《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第四十三條第二款之規(guī)定。當(dāng)然，雖然行政處罰相對輕了，但是并不改變丁某非法行醫(yī)的違法性質(zhì)，衛(wèi)生監(jiān)督部門在進行行政處罰的同時還應(yīng)依法責(zé)令丁某改正。如果丁某拒不改正，衛(wèi)生監(jiān)督部門可以停止丁某的執(zhí)業(yè)活動。情節(jié)嚴(yán)重，嚴(yán)重違反法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的，可以吊銷丁某的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。

（三）丁某在執(zhí)業(yè)機構(gòu)之外的場所非法行醫(yī)不屬于未按照注冊的執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)

根據(jù)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》第七條的規(guī)定：醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊內(nèi)容中的執(zhí)業(yè)地點是指執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)所在地的省級行政區(qū)劃和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)所在地的縣級行政區(qū)劃。因此，法律規(guī)定的執(zhí)業(yè)地點并非特指執(zhí)業(yè)機構(gòu)或者執(zhí)業(yè)場所，而是按照省級行政區(qū)劃進行界定。丁某注冊的執(zhí)業(yè)地點是在J省，雖然其注冊的執(zhí)業(yè)機構(gòu)為J省H市某醫(yī)院，但是丁某在其位于J省H市的住所從事診療活動仍然沒有超出執(zhí)業(yè)地點范疇，故而本案不能按照未按照注冊的執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)進行行政處罰。

另外，根據(jù)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》第十條第一款的規(guī)定：對于多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)確定一個機構(gòu)作為其主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)，并向批準(zhǔn)該機構(gòu)執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生行政部門申請注冊；對于多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師擬申請執(zhí)業(yè)的第二、第三等醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)向批準(zhǔn)相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生行政機關(guān)分別提出備案申請，注明所在第二、第三等醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的名稱。對于多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師未申請備案的情形，法律行政法規(guī)也沒有規(guī)定相應(yīng)的罰則，不好進行行政處罰。因此，如果按照未按照注冊的執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)的思路處理本案，容易使得丁某對于非法行醫(yī)的行為脫責(zé)。

綜上所述，對于丁某非法行醫(yī)的行為按照診所未經(jīng)備案執(zhí)業(yè)處以3萬元以下的罰款較為合適。

四、思考建議

對于診所備案制下的行政執(zhí)法和法律適用，筆者認為還有以下幾個問題值得進一步研究和注意：

（一）對于明顯不符合《診所基本標(biāo)準(zhǔn)》的非法行醫(yī)案件的處理

在本案中，丁某非法行醫(yī)的場所各項條件均不符合任何一般的《診所基本標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，在新冠疫情防控期間存在極大的感染防控隱患，也嚴(yán)重影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。對于這種明顯不符合《診所基本標(biāo)準(zhǔn)》的非法行醫(yī)行為，法律行政法規(guī)并未另行制定罰則，只能是由衛(wèi)生監(jiān)督部門在行使自由裁量權(quán)時作為其作出最終行政處罰自由裁量的重要參考因素之一，且如有必要，屆時衛(wèi)生監(jiān)督部門可以在法律行政法規(guī)規(guī)定的處罰幅度范圍內(nèi)就高不就低，適當(dāng)加大對違法行為人的行政處罰力度。

（二）對于非醫(yī)師行醫(yī)的“黑診所”要加大處罰力度

對于非醫(yī)師的違法行醫(yī)行為，根據(jù)《醫(yī)師法》第五十九條的規(guī)定，由衛(wèi)生執(zhí)法部門處以違法所得2倍至10倍的罰款。根據(jù)《行政處罰法》第二十九條的規(guī)定，對當(dāng)事人的同一違法行為，不得重復(fù)給予罰款行政處罰，但是對于同一個違法行為同時違反了多項法律法規(guī)的規(guī)定，且均應(yīng)當(dāng)給予一定金額的罰款行政處罰的，則是按相關(guān)罰則中罰款數(shù)額高的法律法規(guī)的規(guī)定進行行政處罰。因此，對于非醫(yī)師開辦黑診所非法行醫(yī)的案件，就不再適用診所未經(jīng)備案執(zhí)業(yè)進行處罰，而是應(yīng)當(dāng)按照非醫(yī)師行醫(yī)進行行政處罰。

當(dāng)然，除了罰款數(shù)額進一步提高之外，同時《刑法》第三百三十六條第一款也早已規(guī)定了非法行醫(yī)的刑事犯罪。最高人民法院在《關(guān)于審理非法行醫(yī)刑事案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋》的第二條中也相應(yīng)作出規(guī)定，如犯罪嫌疑人的非法行醫(yī)違法行為已經(jīng)被衛(wèi)生行政機關(guān)作出了兩次行政處罰之后，再一次非法行醫(yī)的，則應(yīng)認定為《刑法》第三百三十六條規(guī)定的“情節(jié)嚴(yán)重”。因此，如果行政相對人一而再、再而三地進行非醫(yī)師行醫(yī)，屆時衛(wèi)生監(jiān)督部門就可以將案件移送公安機關(guān)處理。

（三）應(yīng)當(dāng)堅持處罰與教育相結(jié)合，引導(dǎo)行政相對人依法進行診所備案

《行政處罰法》第六條規(guī)定：行政機關(guān)實施行政處罰，糾正違法行為的同時，須堅持處罰與教育相結(jié)合的原則，教育行政處罰相對人自覺守法。因此，罰款不是目的，只是督促行政相對人自覺守法的手段，在罰款的同時還應(yīng)當(dāng)將國家的重大利好政策宣教于民，從而使行政相對人光明正大地申請診所備案，而非偷偷摸摸搞地下黑診所。將眾多小診所一一納入衛(wèi)生監(jiān)督范圍，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民生活健康。