基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金內(nèi)控管理問題及對策探討

羅旋 本溪市第一人民醫(yī)院

引言

隨著國家經(jīng)濟不斷發(fā)展，醫(yī)保體系不斷完善，國家衛(wèi)生醫(yī)療健康體系的不斷健全，國家衛(wèi)生健康委多次推進醫(yī)療改革，推動醫(yī)療資源、醫(yī)療衛(wèi)生工作下沉基層，將更多的醫(yī)療注意力、財力、精力和物力都向基層轉(zhuǎn)移，將更好的人才、技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備、機制等資源引向基層，加快推進基層衛(wèi)生健康事業(yè)的健康發(fā)展，高質(zhì)量發(fā)展。

一、基層醫(yī)療機構(gòu)資金內(nèi)控管理的意義

（一）責任與使命的必然要求

基層醫(yī)療機構(gòu)資金內(nèi)控管理，有著非常重要的意義。做好醫(yī)療機構(gòu)資金內(nèi)控管理，是基層醫(yī)療機構(gòu)的責任和使命?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)內(nèi)控管理中，醫(yī)保資金管理是非常重要的內(nèi)容。基層醫(yī)療機構(gòu)形式多樣，機構(gòu)管理運行也呈現(xiàn)出多樣化的傾向，因此，基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金運行監(jiān)管存在一定的困難?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金包括的內(nèi)容非常豐富，包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，以及門診規(guī)定的病種等基本的報銷業(yè)務(wù)，同時還包括指導(dǎo)村衛(wèi)生室居民醫(yī)保資金業(yè)務(wù)的工作。因此，基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金業(yè)務(wù)內(nèi)容豐富。隨著國家基本醫(yī)療保險制度的全面實施和全面落實，基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保資金占流動資金的比重呈現(xiàn)出逐步上升的發(fā)展趨勢?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保資金的強有力監(jiān)管，能夠化解基層醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)風險，預(yù)防經(jīng)營風險。尤其是在國家財政補償資金不足的情況下，醫(yī)保資金管理的重要性是非常明顯的?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保資金管理，就是盡可能降低醫(yī)保資金的風險隱患，幫助醫(yī)療機構(gòu)降低成本，提高效益，提高醫(yī)療機構(gòu)的綜合實力。加強醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保資金管理，能夠促進醫(yī)療機構(gòu)更好的發(fā)展壯大，更好地為人民服務(wù)。所以說基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金的內(nèi)控管理，是基層醫(yī)療機構(gòu)的責任和使命。

（二）避免醫(yī)保資金違規(guī)使用

基層醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)保資金內(nèi)控管理，還能夠避免醫(yī)保資金被違規(guī)使用。如果基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金內(nèi)控管理不嚴，很容易出現(xiàn)醫(yī)保資金違規(guī)使用的現(xiàn)象。例如違反診療規(guī)范過度診療行為，過度檢查的行為，違反物價規(guī)定重復(fù)收費，超標準收費、串換藥品，診療服務(wù)項目和設(shè)施行為管理不規(guī)范，將不屬于醫(yī)療保障基金支付范疇的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算范圍內(nèi)等等違規(guī)現(xiàn)象。甚至還有一些基層醫(yī)療機構(gòu)，或者個別醫(yī)務(wù)工作者、患者存在冒名，或者協(xié)助他人冒名虛假就醫(yī)、虛假購藥，提供虛假證明材料等等亂收費情況。加強基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金的內(nèi)控管理，能夠避免醫(yī)保資金違規(guī)使用。

（三）醫(yī)保政策要求

基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金內(nèi)控管理，還是嚴格落實醫(yī)保政策，加強醫(yī)保的審核，加強基層醫(yī)療機構(gòu)的控費管理，充分發(fā)揮醫(yī)?！氨ＣX”的作用，讓居民和職工獲得應(yīng)有的就醫(yī)社會保障，充分發(fā)揮醫(yī)保的作用。醫(yī)保體系，就是為了維護公民參加社會保險的合法權(quán)益，使公民共享社會主義發(fā)展的美好成果，促進社會的穩(wěn)定和諧。國家建立基本醫(yī)療保障體系，就是為了解決居民和職工“看病難，看病貴”的現(xiàn)實困難。在現(xiàn)實生活中，“看病難”是世界普遍存在的難題，很多家庭一旦遇到病，經(jīng)常沒錢治，或者舍不得治療，最終小病拖成大病，甚至付出生命的代價。而我國的醫(yī)保政策，就是要解決居民的“看病難”問題。醫(yī)保資金的內(nèi)控管理，正是為了醫(yī)保政策的目的得以實現(xiàn)。

（四）推進醫(yī)保資金發(fā)揮作用

基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金內(nèi)控管理，是推進醫(yī)保資金充分發(fā)揮作用的重要路徑。不斷強化醫(yī)保資金的使用導(dǎo)向功能，推進醫(yī)療業(yè)務(wù)更好的展開，促進醫(yī)療保險兩個核心系統(tǒng)的協(xié)同發(fā)展，為基層群眾提供最基本的醫(yī)療服務(wù)。加強醫(yī)保資金的內(nèi)控管理，能夠改善醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的環(huán)境，不斷拓展醫(yī)療服務(wù)功能，補齊群眾在醫(yī)療救治中的需求和短板，不斷提高基層醫(yī)療機構(gòu)在社會中的整體影響力和知名度，提高群眾對基層醫(yī)療機構(gòu)的認可度和信任度，促進醫(yī)保資金更好的應(yīng)用，基層醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)可持續(xù)健康發(fā)展。

二、目前基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金內(nèi)控管理存在的問題

（一）沒有成熟的醫(yī)保資金內(nèi)控案例可借鑒

目前，基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金內(nèi)控管理存在一定的問題，沒有成熟的醫(yī)保資金內(nèi)控案例可以借鑒，非常典型。目前，在全國很多城市已經(jīng)開始試點實施DRG付費制度，DRG付費是一種病例組合分類方案，根據(jù)年齡、治療方式、疾病診斷、并發(fā)癥以及病癥的嚴重程度和資源消耗等因素將患者分為不同的管理體系。DRG付費目的是達到醫(yī)院、醫(yī)保基金和患者的三方共贏。DRG付費目的是醫(yī)院方面診療更加規(guī)范，醫(yī)?；鸩怀?，醫(yī)保基金使用更高效更有效率。同時患者也能夠獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，簡化結(jié)算方式。

盡管醫(yī)?；鸾Y(jié)算方式不斷完善，但是基層醫(yī)療機構(gòu)在日常運營中，醫(yī)?；鹨琅f占有較多的流動資金，應(yīng)收的醫(yī)療核算款也增多了，賬務(wù)管理也增加了工作量，影響著醫(yī)療機構(gòu)營運資金的加快流轉(zhuǎn)作用發(fā)揮。財務(wù)部門在進行醫(yī)保資金管理過程中，往往會將重點放在醫(yī)?；颊叩馁M用結(jié)算和費用核查上，單純的對基層醫(yī)療機構(gòu)的整體業(yè)務(wù)進行記賬，但是缺乏對整個醫(yī)保資金運營過程的分析和監(jiān)管，控制也不足。

由此可見，基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金管理非常復(fù)雜，涉及的面也比較廣，加上醫(yī)保制度一直在改革，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。目前國內(nèi)還沒有成熟的醫(yī)保資金內(nèi)控成功案例可以供基層醫(yī)療機構(gòu)參考借鑒，這是基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金內(nèi)控管理過程中存在的典型問題。

（二）財務(wù)部門與醫(yī)保部門信息溝通不暢

財務(wù)部門和醫(yī)保部門信息溝通不暢，也是目前基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金內(nèi)控管理存在的典型問題。財務(wù)部門和基層醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)保管理部門分別屬于三個不同的部門，這三個部門的業(yè)務(wù)是緊密交叉的，但是并沒有聯(lián)合辦公，而是各自獨立辦公的。因此就會出現(xiàn)工作合作機制不完善。基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金的內(nèi)控管理，需要財政部門、醫(yī)保部門全面組織參與其中的，要實現(xiàn)總體的把握和相互配合。醫(yī)保部門和財政部門各自做好自己的本職工作，是難以滿足基層醫(yī)療機構(gòu)實際需求的。沒有經(jīng)過合理的，正確地交流和溝通，缺乏深度常態(tài)化的溝通交流機制，往往是做簡單的資金流動記錄，沒有形成各個應(yīng)收賬物的明細類別主動核對。財政部門和醫(yī)保部門在事前事中的日常業(yè)務(wù)控制中，存在著很多不合理的現(xiàn)象。例如事前問題處理關(guān)口前移不到位，事后總結(jié)對賬不及時，或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)保資金支付存在業(yè)務(wù)錯誤的情況，也很可能造成的資金管理損失已經(jīng)難以挽回，不能夠真實地反映醫(yī)保資金墊付和審核支付的全面狀況。信息溝通不暢，影響基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金的內(nèi)控管理水平提升。

（三）醫(yī)療業(yè)務(wù)收入增長與醫(yī)保資金超支管理相矛盾

基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)收入增長與醫(yī)保資金超支管理相矛盾，控制醫(yī)保資金支出過度增長，是醫(yī)保制度保障的重要目標之一，所以要盡可能地減少醫(yī)保資金不必要的過度消費。但是這一要求，與醫(yī)療機構(gòu)增加醫(yī)療收入目標存在一定的矛盾。基層醫(yī)療機構(gòu)財政補償不足的客觀前提下，基層醫(yī)療機構(gòu)要努力找到新的利益增長點，找到基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的利益平衡點。因此在日常管理中，基層醫(yī)療機構(gòu)既要保障醫(yī)保資金科學合理使用，不過度增長支出，又要合理地控制醫(yī)療費用的快速增長，避免醫(yī)保資金超支的壓力，給病人增加醫(yī)療費用的負擔。醫(yī)療業(yè)務(wù)收入增長與醫(yī)保資金超支管理的矛盾，讓醫(yī)療機構(gòu)自身的經(jīng)濟運行產(chǎn)生資金壓力，陷入發(fā)展困境。

（四）內(nèi)部信息化系統(tǒng)控制更新滯后

基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金內(nèi)控管理還存在著內(nèi)部信息化系統(tǒng)控制更新滯后的客觀問題。在實際運行中，很多基層醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟科室的任務(wù)指標設(shè)計和分配，很多基層醫(yī)療機構(gòu)往往將資金調(diào)控停留在醫(yī)療機構(gòu)層面，并沒有將具體的數(shù)據(jù)細化到具體的科室，明確具體的負責人。但是在實際實施過程中，基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保資金內(nèi)部管理要求將每個科室的醫(yī)保資金超支都核算出來，目的是更方便地對醫(yī)療機構(gòu)各個科室的任務(wù)、績效完成情況進行統(tǒng)一的核算。但是執(zhí)行非常困難，而且不夠精準，目前基層醫(yī)療機構(gòu)還沒有成熟的內(nèi)部信息化系統(tǒng)來完成這一核算任務(wù)，所以導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金內(nèi)部控制存在一定的困難和問題。

（五）醫(yī)保資金使用不注重內(nèi)控細節(jié)

基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金內(nèi)控管理，還存在使用不注重內(nèi)控細節(jié)的客觀問題，基層醫(yī)療機構(gòu)忽視加強醫(yī)保審核管理機制的建設(shè)，在做好基層醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)資金和管理過程控制等細節(jié)管理不足。如很多基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員對醫(yī)保政策不太熟悉，缺乏統(tǒng)一的知識培訓，往往是個別負責經(jīng)費管理的、財務(wù)人員、收費室人員和辦理醫(yī)保手續(xù)的相關(guān)人員了解醫(yī)保政策，但是其他相關(guān)人員并不懂得，因此很難給患者做好解釋和引導(dǎo)工作。此外，基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)流程也不夠明確完善，隨意性比較大，診療行為不夠規(guī)范，這些都不利于醫(yī)保資金的內(nèi)控管理。

三、加強基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金內(nèi)控的措施

（一）財務(wù)部門盡快適應(yīng)醫(yī)保資金財務(wù)管理

加強基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金內(nèi)控管理，需要多方合力，財務(wù)部門要盡快適應(yīng)醫(yī)保資金的財務(wù)管理方法，積極理順財務(wù)建賬的層屬關(guān)系，做好醫(yī)療應(yīng)收款等科目的建設(shè)，科目的管理和設(shè)置工作，按照實際管理的需求，對應(yīng)收款項設(shè)立二三級科目。通過科學的科目層級設(shè)置，全面及時準確地反映資金的使用情況，做好醫(yī)保資金的墊支管理，滿足醫(yī)保管理的實際需求。此外，基層醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)管理部門還要在應(yīng)收費相關(guān)的報表中增加醫(yī)保明細賬目日報表。在每次結(jié)賬時，都要對財務(wù)的收費報表進行認真核對，看是否與醫(yī)保的明細報表相吻合，相匹配。要確保財務(wù)收費報表數(shù)據(jù)和醫(yī)保明細報表一致之后才能夠交到財務(wù)部門，進行后續(xù)的財務(wù)處理。財務(wù)部門和醫(yī)保部門要建立定期溝通交流的核對工作機制，對于存在的不合理扣費現(xiàn)象查明原因，對質(zhì)保金結(jié)算，以及長期未收款的實際情況要核對，查找具體原因。

（二）合理規(guī)劃布局 優(yōu)化人力資源配置

基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金內(nèi)控優(yōu)化管理，還要合理對醫(yī)保管理部門進行規(guī)劃，不斷優(yōu)化人力資源配置。加強醫(yī)保部門和財務(wù)部門的業(yè)務(wù)整合，如實行聯(lián)合辦公，或者建立定期溝通交流機制，加強財務(wù)部門和醫(yī)保部門的合作，促進兩個部門的信息共享。還可以通過優(yōu)化管理流程的方法，提高財務(wù)部門和醫(yī)保部門的優(yōu)化整合管理。建立健全基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金管理的相關(guān)制度，從制度層面加強對資金的管理，約束管理人員的行為。還要優(yōu)化人力資源配置，加強對財務(wù)部門和醫(yī)保資金管理部門的人員培訓，定期對關(guān)鍵崗位進行專業(yè)化考核，業(yè)務(wù)技能和業(yè)務(wù)知識的考核。保證關(guān)鍵崗位人員熟悉政策，并具備熟練的業(yè)務(wù)知識，知曉政策，提高各個崗位的人員工作勝任能力，打造醫(yī)保資金內(nèi)控管理人員既具備專業(yè)的業(yè)務(wù)知識，又懂政策的綜合型管理人員。

（三）平衡處理醫(yī)療收入增長與醫(yī)保資金超支的關(guān)系

基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金的內(nèi)控管理，還要平衡處理好醫(yī)療收入增長與醫(yī)保資金超支之間的關(guān)系。逐步提高基層醫(yī)療機構(gòu)在全社會中的形象和政治站位，以滿足基層群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求，做好醫(yī)保資金的內(nèi)部控制，提高管理水平，這對減輕國家醫(yī)保費用負擔意義重大。同時做好醫(yī)保資金的內(nèi)控管理，有利于基層醫(yī)療機構(gòu)更好地防范財務(wù)風險發(fā)生?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)要控制好醫(yī)保資金的超支總量，及時對財務(wù)人員和醫(yī)保資金管理人員進行綜合分析，對醫(yī)院情況，市場情況，進行適度的預(yù)測和適度的調(diào)整，將資金超支控制在基層醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟運行過程中能夠承受的范圍，在醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟增長和適當?shù)尼t(yī)保資金超支之間，把握好基層醫(yī)療機構(gòu)的平穩(wěn)運營和健康發(fā)展。

（四）規(guī)范設(shè)立院科二級績效考核管理指標體系，有效信息互聯(lián)互通

基層醫(yī)療機構(gòu)還要結(jié)合機構(gòu)情況，設(shè)立科學的績效考核管理指標體系，綜合分析醫(yī)療機構(gòu)各個科室的門診數(shù)量，床位數(shù)量，對費用總額和患者的住院情況等等具體的經(jīng)濟數(shù)量和經(jīng)濟指標進行綜合分析，并按照一定的比例，對這些費用支出和收入在醫(yī)療機構(gòu)收入支出中的總和占比情況進行分析。通過醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)信息系統(tǒng)，結(jié)合往年的數(shù)據(jù)，對病人住院的管理費用，醫(yī)療費用進行科學的預(yù)測和有效的提示和預(yù)警，從而更好地規(guī)范二級科室的相關(guān)診療行為?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)要積極引進信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)各個科室的信息溝通共享，減少信息盲區(qū)，以及因為信息不對稱引起的各個部門之間的工作銜接不順暢。同時針對各個科室的具體工作情況，制定崗位說明書，如對財務(wù)部門、醫(yī)保部門、診療部門以及行政管理部門等等，結(jié)合崗位的具體工作內(nèi)容制定績效考核指標，實現(xiàn)信息的互聯(lián)互通。

（五）注重醫(yī)保資金使用的日常控制管理

基層醫(yī)療機構(gòu)還要注重醫(yī)保資金的使用和日?？刂乒芾怼?/p>

首先，基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該利用好每個季度的醫(yī)保資金報銷調(diào)度會，將醫(yī)保局下發(fā)的，最新的醫(yī)保政策相關(guān)文件和相關(guān)制度加以解讀，認真分析研究，將基層醫(yī)療機構(gòu)在日常管理中查出的問題，梳理的問題加以匯總分析，落實好各個科室的管理責任，并將績效考核以醫(yī)保資金的核算緊密聯(lián)系起來，從而保障各個科室支持醫(yī)保資金合理利用，遵守醫(yī)療機構(gòu)制定的相關(guān)文件和制度。

其次，基層醫(yī)療機構(gòu)要加大住院患者的檢查力度，安排醫(yī)保科室和財務(wù)科室不定期的檢查醫(yī)院患者的住院情況，對患者的身份進行審核，避免出現(xiàn)掛床現(xiàn)象，甚至冒名住院的情況。

再次，要嚴格控制住院標準，對于不必要住院的患者，不能夠給予辦理住院治療的診療單和相關(guān)安排，從而保證基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保資金的科學使用，提高內(nèi)部控制管理水平。

最后，基層醫(yī)療機構(gòu)還要加強對藥品的審查，聯(lián)合藥劑科、臨床科室對使用藥品情況進行審查，對于那些價格比較高的藥品，要提高篩選力度，剔除醫(yī)療機構(gòu)的高價藥品，用平價藥替代。加強醫(yī)保資金支付的審查力度，提高監(jiān)管力度，對于違規(guī)辦理醫(yī)保收費事項和結(jié)算票據(jù)的，要及時處理，防止騙?，F(xiàn)象發(fā)生，真正維護好醫(yī)保和患者利益的和諧平衡。

結(jié)語

綜上所述，基層醫(yī)療機構(gòu)要正視醫(yī)保資金管理過程中存在的問題和不足，增強基層醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員的法律意識，紅線意識，同時還要加強培訓，規(guī)范管理，平衡處理好醫(yī)療收入和醫(yī)保資金的超支關(guān)系。真正關(guān)注群眾的醫(yī)療健康需求，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保資金內(nèi)控管理水平，這樣才能夠真正發(fā)揮好醫(yī)保資金的作用，促進基層醫(yī)療機構(gòu)能夠有序的良性開展，保障國家醫(yī)保政策得以貫徹和執(zhí)行，保障人民群眾享受到社會發(fā)展的紅利。