女子不孕竟是“男兒身”

□文/馬菱蔚 夏和霞 副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

這天，門診來了一位年輕女子。她披著一頭長發(fā)，皮膚白皙，身材姣好，卻因?yàn)椴辉邪Y而煩惱著。

王女士今年31歲，從未來過月經(jīng)，結(jié)婚2年了，夫妻生活正常。丈夫去醫(yī)院檢查也是正常的。門診醫(yī)生給王女士做了詳細(xì)的檢查，發(fā)現(xiàn)她外陰無陰毛分布，陰道呈盲端，且沒有見到宮頸結(jié)構(gòu)，盆腔也未捫及宮體，B超檢查確定了子宮結(jié)構(gòu)缺失，但雙側(cè)附件區(qū)存在“卵巢組織”。在醫(yī)生的建議下，王女士去做染色體檢查，但她支支吾吾地說：“在外院做過了，結(jié)果是46，XY?！?/p>

到底是男性還是女性呢

染色體核型為“46，XY”，也就是生物學(xué)意義上的男性，外生殖器表現(xiàn)卻是女性化或男性化不足，這種疾病被稱為雄激素不敏感綜合征，非常罕見，發(fā)生率約為1∶2000000。

這一疾病是如何發(fā)生的？

人類性別可分為遺傳性別、性腺性別和表型性別（解剖性別），通常遺傳性別引導(dǎo)性腺分化，性腺決定著表型性別分化。如果遺傳性別、性腺性別、表型性別三者存在不一致，則稱為性發(fā)育異常，雄激素不敏感綜合征就是其中一種。

這主要是與雄激素受體（AR）基因突變密切相關(guān)的X-連鎖隱性遺傳病。什么意思呢？就是患者本身的遺傳性別是男性，但由于雄激素受體缺陷，導(dǎo)致靶組織對雄激素部分或完全無反應(yīng)，性腺發(fā)育不全，社會性別可能是男性也可能是女性，或者難以判斷。

雄激素受體的缺陷程度分為三種:

●完全性雄激素不敏感綜合征（CAIS）

這類患者的典型表現(xiàn)為青春期原發(fā)性閉經(jīng)或嬰兒時期的腹股溝腫脹，患者外生殖器接近正常女性，其社會性別通常為女性。患者的睪丸可以位于腹腔、盆腔、腹股溝管或者大陰唇。一般有盲端陰道，長短不一，少數(shù)患者可以有正常的性生活；無卵巢、子宮、輸卵管，無生育能力。前面就診的王女士就屬于這一類。

●部分性雄激素不敏感綜合征（PAIS）

臨床表現(xiàn)具有多樣性，主要取決于外生殖器對雄激素反應(yīng)的敏感程度。此類患者典型的表型為陰莖短小、尿道下裂、伴隱睪。其社會性別可能難以確定。青春期男性第二性征發(fā)育不良，部分男性有乳房發(fā)育。

●輕型雄激素不敏感綜合征（MAIS）

由于體內(nèi)雄激素抵抗程度較輕微，因此這類患者社會性別常為男性，伴有輕度生殖器男性化不足。通常面部及身體毛發(fā)稀疏，具有小陰莖，精子發(fā)生可能受損，通常表現(xiàn)為不育，如果精子數(shù)量在高劑量雄激素治療后能夠恢復(fù)，生育是可能的。

該如何治療呢

很遺憾，目前尚無有效的手段可逆轉(zhuǎn)雄激素不敏感綜合征患者的潛在基因突變，治療的重點(diǎn)是預(yù)防性性腺切除術(shù)，以預(yù)防潛在的性腺惡性腫瘤，隨后進(jìn)行激素補(bǔ)充、泌尿生殖道治療以及心理支持等。

因?yàn)橥跖筷幍腊l(fā)育較好，不影響性生活，所以未及時發(fā)現(xiàn)性別異常并進(jìn)行干預(yù)。但很多完全性雄激素不敏感綜合征患者，存在陰道發(fā)育不全，可在青春期后通過非手術(shù)加壓擴(kuò)張方法進(jìn)行矯正。臨床治療的關(guān)鍵在于是否選擇切除睪丸和切除的時機(jī)。

因?yàn)檫@類患者的惡性生殖細(xì)胞腫瘤風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長而增加，據(jù)估計(jì)25歲為3.6%，50歲為33%。為了讓患者完成女性化發(fā)育，一般考慮在青春期后進(jìn)行手術(shù)，因?yàn)椴G丸組織分泌雄激素轉(zhuǎn)換為雌激素可維持正常的青春期啟動。

所以王女士選擇行雙側(cè)性腺切除術(shù)，術(shù)后病理提示：雙側(cè)睪丸組織尚無惡性病變。

而王女士后續(xù)還需要激素替代治療，有研究發(fā)現(xiàn)青春期雄激素不敏感綜合征患者骨密度缺陷，但缺乏性腺切除其骨密度影響的研究。這些患者因無法受孕生育、要長期激素補(bǔ)充，更需長期的心理支持。

性發(fā)育異常竟然還會遺傳

最后，王女士還問了一個問題，她有個成年的妹妹，但有正常的月經(jīng)，她也會是一樣的情況嗎？

該病是X連鎖隱性遺傳，所以我們推測王女士的母親是攜帶者，那么妹妹有1/2的可能也是攜帶者，如果生育男孩，也有跟王女士同樣情況的可能，建議其妹妹來遺傳咨詢和孕前檢查。

溫馨提示:具有雄激素不敏感綜合征家族史或曾孕育過雄激素不敏感綜合征胎兒的患者，建議進(jìn)行遺傳篩查和產(chǎn)前診斷。孕婦可在妊娠早期提取羊水細(xì)胞進(jìn)行染色體核型分析及基因檢測。孕期輔以超聲檢測，監(jiān)測有無發(fā)育異常。

如果您的身邊有女孩子超過16歲未來月經(jīng)，嬰幼兒出生時外生殖器模糊，或者患有腹股溝疝氣以及陰唇腫物的小女孩，也應(yīng)及時到婦科就診，尋求專業(yè)醫(yī)生的幫助。性別是一個相對的坐標(biāo)而非絕對的兩極，比起科學(xué)和醫(yī)療的進(jìn)步，社會的包容和關(guān)懷可能會帶給這一特殊人群更大的鼓勵。