詳解腹腔鏡膽囊切除術(shù)

黃磊

膽囊切除手術(shù)是肝膽外科最常做的手術(shù)，臨床常用的方法有兩種：開腹手術(shù)（傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)）與微創(chuàng)手術(shù)（腹腔鏡膽囊切除術(shù)）。開腹手術(shù)對患者的身體損傷較大，后期康復(fù)也比較慢，且創(chuàng)口容易留疤。微創(chuàng)手術(shù)是在腹部開幾個小孔，將腹腔鏡伸入腹腔內(nèi)觀察膽囊情況，再使用工具將膽囊切除取出，對患者身體造成的創(chuàng)傷比較小，手術(shù)時間也短，且具有術(shù)后恢復(fù)快、疤痕小等優(yōu)勢，近些年越來越多地應(yīng)用于膽結(jié)石等膽囊疾病患者。

20世紀80年代，腹腔鏡正式進入了原本以干預(yù)治療為主的現(xiàn)代外科醫(yī)學(xué)，開創(chuàng)了微創(chuàng)外科時代，從此成為外科醫(yī)生學(xué)習(xí)和研究的熱點。近些年，隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的推廣與普及，越來越多的外科醫(yī)生和患者看到它的優(yōu)越性而選擇腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。現(xiàn)在，它已經(jīng)逐漸成為治療膽囊良性疾病的“金標準”，是外科手術(shù)治療良性膽囊疾病的首選方法。其主要適應(yīng)證為：（1）膽囊內(nèi)有單發(fā)、多發(fā)性結(jié)石，且膽囊壁厚度為1cm以內(nèi)，結(jié)石直徑大于3cm。（2）慢性膽囊炎，72小時內(nèi)發(fā)作的急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石。（3）膽囊結(jié)石伴有糖尿病、心肺功能障礙疾病者要在病情穩(wěn)定時手術(shù)。（4）膽囊結(jié)石合并急慢性膽囊炎、膽總管結(jié)石、膽源性胰腺炎。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖有諸多優(yōu)點，但有下列情況者并不適合采取該種方法治療：（1）嚴重心肺功能不全，無法耐受麻醉，氣腹，凝血功能差；（2）梗阻性黃疸，膽囊壞疽，穿孔，膈疝，膽囊癌，急性胰腺炎，腹腔內(nèi)感染；結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期，慢性萎縮膽囊炎，膽囊<4.5cm×1.5cm，膽囊壁厚度>0.5cm；（3）肝硬化伴門靜脈高壓，中后期妊娠期，病態(tài)肥胖癥，有上腹部手術(shù)史。

因此，為了排除這些禁忌癥，確保手術(shù)安全，術(shù)前會要求患者接受下述檢查：（1）使用腹部彩超對膽囊進行觀察，了解膽囊的大小，膽囊結(jié)石的數(shù)量與大小、部位，是否出現(xiàn)炎癥，膽囊壁的光滑度和增厚程度，與周圍器臟組織的關(guān)系，以明確疾病的嚴重程度，評估手術(shù)的操作難度；（2）對身體進行檢查，了解以往的病史，膽囊癥狀發(fā)作史，確認無黃疸和身體能耐受全麻手術(shù)；（3）有其他合并疾病者需要做心電圖、胸部CT檢查、血生化、凝血四項以及血常規(guī)檢查，以明確身體情況，排除手術(shù)風險。對有高血壓患者，術(shù)前要通過藥物將血壓保持在140～90mmhg才可施行手術(shù)。糖尿病患者需術(shù)前通過藥物使空腹血糖降至8.3mmol/L以下時才可實施手術(shù)。

通過上述檢查確定可以接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，患者要做以下準備：（1）術(shù)前飲食以清淡為主，少食多餐，多補充維生素，忌辛辣食物與煙酒，以減少呼吸道分泌物，避免感染，同時避免術(shù)前不良飲食引發(fā)急性膽囊疾病，增加手術(shù)風險。在手術(shù)前12小時內(nèi)禁食，前6小時禁飲水，保持腸道清潔，避免影響腹腔鏡視野，同時降低麻醉和手術(shù)過程中出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀引發(fā)誤吸與窒息的風險。（2）在術(shù)前一天清洗腹部，保持肚臍窩內(nèi)的干凈，手術(shù)區(qū)皮膚無破潰，防止手術(shù)引發(fā)感染。女性需要避開生理期手術(shù)，生理期身體抵抗力會下降，凝血機制也會有變化，會增加術(shù)后風險。禁止術(shù)前3天進行性生活，同房時劇烈運動會導(dǎo)致膽囊結(jié)石位置發(fā)生改變，或引發(fā)腹痛加重病情。（3）術(shù)前將身上佩戴的金屬飾品摘下，排光尿液，不要緊張，保持良好心態(tài)。

接受手術(shù)時，以仰臥位躺于手術(shù)臺上。麻醉醫(yī)生會先施以靜脈注射麻醉藥物；之后手術(shù)醫(yī)生會在患者腹部肚臍下方1cm處切口，使用氣腹針穿刺到腹腔內(nèi)部，注入二氧化碳建立氣腹；然后在肚臍上緣處，右鎖骨中間與肋弓交界處下0.5cm、劍突下1cm處，右側(cè)肋弓緣與下鎖骨中線結(jié)合線處3個地方進行切口，放入腹腔鏡與手術(shù)器具，使用腹腔鏡觀察膽囊的位置與情況；最后利用手術(shù)器具把膽囊管以及膽囊動脈游離出來，用生物夾夾閉膽囊管或動脈近端后離斷遠端，再對膽囊進行切除、取出，把孔道的腹腔鏡與手術(shù)器具取出來后進行傷口縫合。這就是整個手術(shù)流程，大概需30～100分鐘。

患者在術(shù)后要注意以下事項：

（1）麻醉清醒后應(yīng)采取半臥位，有利于腹部滲液引流。術(shù)后第二天可進行肢體活動與翻身，下床走動，防止腸粘連或腸梗阻，但要避免大幅度動作?？捎脽崦頍岱髠谔?，能減輕傷痛感。

（2）術(shù)后當天不宜進食，可通過靜脈滴注保持營養(yǎng)支持，促進創(chuàng)口愈合。待肛門排氣后遵醫(yī)囑食用流質(zhì)食物，第一、二天先食用清淡易消化的食物如米湯、粥類，不能吃脹氣食物如碳酸飲料、豆類、土豆、紅薯、蘿卜、南瓜、西蘭花等，要少食多餐，不宜暴飲暴食。術(shù)后第三天先吃松軟易消化的食物，此時受膽汁的濃縮與儲存影響不宜食用油膩食物，避免造成消化不良。之后可視身體恢復(fù)情況逐漸恢復(fù)正常飲食，多飲水，多食蔬菜水果，以高蛋白、高維生素、低脂肪的食物為主，不吃生、冷、硬、辣等刺激性較大的食物，禁煙酒。

（3）術(shù)后無惡心、發(fā)熱、腹瀉等癥狀后，在7天左右可以拆線出院。出院后可遵醫(yī)囑服用一些抗生素藥物，預(yù)防炎癥；注意傷口的保護，避免揭痂行為，以免造成傷口感染；生活規(guī)律，三餐按時吃，保持愉快心情與充足休息；術(shù)后一個月病情平穩(wěn)后可進行散步、慢跑，再根據(jù)恢復(fù)情況逐漸加大運動量，循序漸進，勞逸結(jié)合，保持體重不超標，避免過度勞累與劇烈運動；3個月后返院復(fù)查。