科學(xué)用藥，防高血壓危象

楊婧

高血壓危象，是指血壓突發(fā)異常升高而產(chǎn)生的一系列不良后果。我國(guó)高血壓患病人數(shù)約2.7億左右，其中1%～5%曾發(fā)生高血壓危象。其發(fā)生往往與高血壓患者治療依從性差，不按時(shí)按量用藥，自行減量、停藥等有關(guān)。此外，情緒波動(dòng)、缺氧、疼痛、藥物干擾（如避孕藥、可樂(lè)定突然停藥、類(lèi)固醇激素等）也是相關(guān)誘因。在這些誘因作用下，體內(nèi)激素、神經(jīng)遞質(zhì)分泌增多，使得小動(dòng)脈血管劇烈收縮，血壓升高，心臟容量負(fù)荷加重，為了減輕心臟負(fù)擔(dān)，腎臟被迫增加濾過(guò)，進(jìn)行“壓力性利尿”，這進(jìn)一步使得外周血管收縮，血壓進(jìn)一步升高，周而復(fù)始形成惡性循環(huán)。時(shí)間一長(zhǎng)，就會(huì)造成血管內(nèi)皮的損傷，血中血小板及纖維蛋白聚集，血管喪失調(diào)節(jié)能力。一旦血管自身調(diào)節(jié)受損，對(duì)于腦、心、腎等臟器影響巨大，以大腦為例，如果腦細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生持續(xù)痙攣或者廣泛微血栓，就會(huì)出現(xiàn)急性腦供血障礙；而腦內(nèi)小動(dòng)脈異常擴(kuò)張，則會(huì)導(dǎo)致腦水腫、顱內(nèi)高壓。這些都會(huì)導(dǎo)致頭痛、煩躁，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱失語(yǔ)等表現(xiàn)。

高血壓危象住院率約達(dá)37%，其發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)死亡率約11%左右。我們把高血壓危象根據(jù)有無(wú)引起急性靶器官（如心、腦、腎、視網(wǎng)膜等）損傷，分為高血壓急癥和高血壓亞急癥，區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)并不是血壓異常升高的程度，部分患者可能血壓中度升高，但并發(fā)心肌梗死、急性肺水腫等，也應(yīng)該作為高血壓急癥診治。

高血壓急癥：指高血壓患者由于某些因素，血壓突然升高（≥180/120mmHg），同時(shí)患者出現(xiàn)明顯臨床表現(xiàn)，比如頭痛嘔惡、視物模糊、肢體活動(dòng)障礙、胸悶胸痛、少尿等，檢查后發(fā)現(xiàn)存在急性靶器官受損，比如新發(fā)腦出血、腦梗塞、視網(wǎng)膜出血、不穩(wěn)定性心絞痛、急性腎功能障礙等。對(duì)于高血壓急癥患者，需要心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓，快速平穩(wěn)降壓，完善頭顱CT、心電圖、心臟超聲、生化檢驗(yàn)（心肌酶、腎功能等）、眼底鏡檢查明確靶器官損傷情況，積極對(duì)癥處理減輕損害，改善預(yù)后。

臨床上碰到血壓異常升高，醫(yī)生會(huì)予以復(fù)測(cè)血壓，如排除測(cè)量誤差后，仍發(fā)現(xiàn)患者血壓升高至180～270/120～160mmHg，就會(huì)考慮高血壓危象可能，會(huì)告知相關(guān)危險(xiǎn)性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良預(yù)后，治療上會(huì)予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)，解除疼痛、缺氧等相關(guān)誘因，并給予藥物干預(yù)。完善實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查后，再根據(jù)受損器官選擇合適有效藥物，比如滴注擴(kuò)血管降壓藥物硝酸甘油、烏拉地爾等，滴注、推注降顱壓、利尿藥物甘露醇、呋塞米等。其中擴(kuò)張血管藥物有靜脈滴注速度的要求，期間需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整滴速。還要注意，治療過(guò)程中不能過(guò)快過(guò)低降壓，以免短時(shí)間血壓驟降，造成心臟、腦、腎臟等重要臟器灌注不足，加重缺血缺氧，使病情進(jìn)一步惡化。降壓要求，在最初1小時(shí)內(nèi)，平均動(dòng)脈血壓下降不能超過(guò)治療前水平的25%，隨后的2～6小時(shí)逐漸下降至安全血壓水平160/100mmHg。如可以耐受，在其后24～48小時(shí)逐漸降壓到正常水平。

常見(jiàn)高血壓急癥血壓處理：（1）假如高血壓急癥并發(fā)急性腦梗（缺血性腦卒中），準(zhǔn)備溶栓治療的患者，血壓控制到180/110mmHg以下即可。急性腦梗塞患者24小時(shí)內(nèi)高血壓應(yīng)謹(jǐn)慎處理，不必要求理想水平，以免影響腦灌注，加重缺血缺氧，影響腦組織的功能恢復(fù)?？梢?xún)?yōu)先處理伴隨出現(xiàn)的頭暈、惡心嘔吐等癥狀。（2）高血壓急癥并發(fā)急性腦出血患者，應(yīng)積極藥物控制血壓，必要時(shí)靜脈藥物降壓，160/90mmHg可作為降壓目標(biāo)。（3）高血壓急癥并發(fā)急性心力衰竭患者，在糾正心衰的同時(shí)，需要積極降壓，一般建議靜脈予以血管擴(kuò)張藥物及利尿劑，如硝酸甘油、硝普鈉、烏拉地爾、呋塞米、托拉塞米等。（4）高血壓急癥并發(fā)腎臟損傷患者，如出現(xiàn)蛋白尿、血肌酐升高，目標(biāo)血壓則為<130/80mmHg。

高血壓亞急癥：患者血壓急劇升高，經(jīng)相關(guān)檢查后無(wú)明顯靶器官損傷的稱(chēng)之為高血壓亞急癥。對(duì)于高血壓亞急癥患者，一般用口服藥干預(yù)，臨床常用的包括幾大類(lèi)：鈣離子拮抗劑（硝苯地平等）、β受體阻滯劑（美托洛爾等）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（卡托普利等）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（厄貝沙坦等）。當(dāng)口服降壓藥物無(wú)效時(shí)，才考慮靜脈降壓藥物。值得注意的是，由于高血壓亞急癥發(fā)病時(shí)不少患者無(wú)臨床表現(xiàn)，故而忽視、怠慢，不及時(shí)就診，導(dǎo)致進(jìn)一步加重，進(jìn)展到靶器官受損。

對(duì)于高血壓危象，經(jīng)處理待患者病情穩(wěn)定后，可追溯引起血壓異常升高的誘因，予以解除或者規(guī)避，定期門(mén)診隨訪，適時(shí)調(diào)整降壓方案，加強(qiáng)綜合管理，建立健康檔案，強(qiáng)調(diào)規(guī)則服藥，普及患者對(duì)于高血壓危象的認(rèn)知，鼓勵(lì)培養(yǎng)良好的生活方式，比如低脂、富纖維飲食，減少鈉鹽攝入，輕中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，戒酒，舒暢情志等，從而減少高血壓危象的發(fā)生。

中醫(yī)對(duì)于血壓調(diào)控也有顯著療效，中醫(yī)古籍對(duì)于高血壓的記載散見(jiàn)于“眩暈”“頭痛”“中風(fēng)”等論述中，一般認(rèn)為高血壓的發(fā)病機(jī)制為肝陽(yáng)上亢、痰濕中阻、肝腎陰虛、陰陽(yáng)兩虛等。治標(biāo)可平肝潛陽(yáng)、活血化淤、寧心安神等；治本則以補(bǔ)益肝腎、陰陽(yáng)并補(bǔ)為主?，F(xiàn)代中藥藥理研究發(fā)現(xiàn)，不少中藥單味有確切降壓作用，如白蒺藜、鉤藤、石決明、丹參、白芍、葛根、車(chē)前子等。有些患者自行對(duì)號(hào)入座、單味沖泡或者反復(fù)續(xù)方卻沒(méi)有效果，因此質(zhì)疑中醫(yī)藥。其實(shí)中醫(yī)一直強(qiáng)調(diào)整體辨治，注重證病結(jié)合，以人為本，不同個(gè)體有不同表現(xiàn)，比如有的患者可以歸納為一個(gè)證型，有的患者則可能兼夾數(shù)個(gè)證型表現(xiàn)，疾病會(huì)發(fā)展演變，證型又有階段性，加之地域、季節(jié)等外界因素，中醫(yī)提倡天人合一整體觀，強(qiáng)調(diào)辨證論治，其實(shí)也契合現(xiàn)今提倡的整合醫(yī)學(xué)觀（生物學(xué)、人類(lèi)學(xué)、社會(huì)心理學(xué)、環(huán)境學(xué)等）。全國(guó)名老中醫(yī)徐敏華教授就提出高血壓的調(diào)治需遵從調(diào)和求平的大原則，人體氣血陰陽(yáng)臟腑都是相互聯(lián)系、相互制約協(xié)調(diào)，以達(dá)到生理上的平衡點(diǎn)，中醫(yī)治療調(diào)理的目標(biāo)是使得失衡的機(jī)體重新恢復(fù)中正平和，重回健康狀態(tài)。

總之，規(guī)范診治，做好血壓日常監(jiān)測(cè)，定期門(mén)診隨訪，適時(shí)調(diào)整降壓方案，改善生活方式，才能從根本減少高血壓危象的發(fā)生。