針藥聯(lián)合治療陳舊性視網(wǎng)膜動脈阻塞1 例

龔 嬙 蘇風軍 王曉恬

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，山東 濟南 250014；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟南 250014）

視網(wǎng)膜動脈阻塞（Retinal artery occlusion，RAO）是指視網(wǎng)膜動脈血流突然減少導(dǎo)致的內(nèi)層網(wǎng)膜急性缺血、缺氧、水腫，視細胞迅速死亡的疾病。以突發(fā)、無痛性視力下降或部分視野缺損為主要臨床表現(xiàn)，屬眼科急癥之一，需及時、正確的診斷和治療。西醫(yī)治療主要是降眼壓、擴張血管、溶栓，但療效不佳，并且溶栓存在一定風險，對發(fā)病時間要求較高；中醫(yī)治療對發(fā)病時間沒有限制，而且中醫(yī)針藥結(jié)合可減少溶栓帶來的不良反應(yīng)，且防止病情反復(fù)。本案中結(jié)合患者情況，以口服中藥聯(lián)合電針治療，使患者視力得以提高，病情得以穩(wěn)定。

1 臨床資料

患者，女性，52 歲，因右眼突發(fā)性視物不見于2020 年8 月就診于山東省立醫(yī)院，診為視網(wǎng)膜中央動脈阻塞（右），予吸氧、抗炎、降眼壓、營養(yǎng)神經(jīng)及改善微循環(huán)藥物等支持治療，出院時右眼視力可達0.3。出院后6 個月出現(xiàn)視力下降，于2021 年2 月7 日就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，就診時見：右眼視物不清，無眼脹、眼痛等其他眼部不適。眼科檢查：視力：右眼0.03，矯正無助；左眼1.0。眼壓：右眼12.0 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），左眼13.5 mm Hg。右眼結(jié)膜無充血，角膜鼻側(cè)可見圓形白色云翳，約2 mm×2 mm，瞳孔直徑約4 mm，對光反射存在，晶狀體皮質(zhì)混濁（+）在位，玻璃體透明，右眼視盤界清色淡，靜脈充盈迂曲，動脈變細，走形變直，視網(wǎng)膜動脈與靜脈管徑之比=1∶3，黃斑區(qū)色素紊亂，中心凹反光不見，視網(wǎng)膜平伏；左眼前節(jié)（-），左眼眼底動脈變細，余未見明顯異常，眼位正，眼球無突出及凹陷，眼球運動自如，眼眶無異常。OCT 檢查：右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜可見囊樣水腫，視網(wǎng)膜厚度約為461 μ m（見圖1）。HRT 檢查：右眼下方及鼻上方神經(jīng)纖維層厚度均變薄（見圖2）。OCT 與HRT 檢查均采用德國海德堡公司的激光眼科診斷儀（型號：Spectralis OCT）。既往真性紅細胞增多癥（Polycythemia vera，PV）病史8 月余。中醫(yī)望聞問切：表情自然，面色紅潤，形體正常，語氣清，氣息平；無異常氣味，舌質(zhì)紫暗、苔薄白、邊有齒痕，脈弦澀。中醫(yī)診斷：絡(luò)阻暴盲（氣滯血瘀證）；西醫(yī)診斷：（1）陳舊性視網(wǎng)膜動脈阻塞（右），（2）視神經(jīng)萎縮（右）。治療方案：每天監(jiān)測視力、眼壓、眼底，中醫(yī)治以益氣活血、明目通絡(luò)，予以中藥和電針療法，方選小柴胡湯合平胃散加減常規(guī)服用。中藥處方組成為：柴胡12 g，清半夏3 g，黨參15 g，黃芩9 g，蒼術(shù)10 g，厚樸9 g，陳皮10 g，酒當歸9 g，牡丹皮10 g，澤瀉15 g，干姜6 g，黃芪12 g，炙甘草6 g。煎藥機水煎200 mL，早晚各半，飯后0.5 h 溫服。毫針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格：0.30 mm×40 mm，承臻塑袋200 支）針刺，眼周取穴：睛明、球后、承泣、魚腰；遠端取穴：風池、合谷、太沖、足三里、三陰交。入眶眼穴近眼球，不行提插等重手法，輕捻慢轉(zhuǎn)至眼內(nèi)酸脹為宜；魚腰穴向眶外上方30°斜刺，輕插慢提至感覺有向眼球內(nèi)部放射的針感；遠端穴位聯(lián)合電針（常州市武進長城醫(yī)療器械有限公司，型號：KWD-808 脈沖電療儀）治療，余常規(guī)操作，每日1 次，留針30 min。

圖1 治療前OCT 檢查

圖2 治療前HRT 檢查

治療7 d 后，患者右眼視力提高至0.1，右眼OCT檢查可見：黃斑區(qū)水腫較前減輕，視網(wǎng)膜厚度約為376 μ m，較治療前減輕85 μ m（見圖3）。

圖3 治療7 d 后OCT 檢查

治療20 d 后，患者情況明顯好轉(zhuǎn)，出院時視力右眼0.6，左眼1.0；眼壓：右眼10.5 mm Hg，左眼11.0 mm Hg。眼底照相可見：右眼視盤界清色淡紅，靜脈充盈迂曲，動脈變細變直，A∶V 約為1∶3，黃斑區(qū)網(wǎng)膜色素沉著，中心凹反光不清（見圖4）；左眼眼底大抵同前。OCT 檢查可見；黃斑區(qū)水腫較前減輕，視網(wǎng)膜厚度約為267 μ m，較治療前減輕194 μ m（見圖5）。出院后門診復(fù)診，口服自煎中藥，行針刺2～3 次/周。

圖4 治療20 d 后右眼底照像

圖5 治療20 d 后OCT 檢查

治療后2 個月，視力檢查：右眼0.6+3，左眼1.0；眼壓未見異常，眼底情況穩(wěn)定，OCT 檢查可見：黃斑區(qū)視網(wǎng)膜可見細小囊腔，厚度約為268 μ m，厚度維持較為穩(wěn)定（見圖6）?；颊卟∏榛痉€(wěn)定，視力未見明顯下降。

圖6 治療2 個月后OCT 檢查

2 討論

視網(wǎng)膜動脈阻塞按阻塞血管的位置可分為視網(wǎng)膜中央動脈阻塞、視網(wǎng)膜分支動脈阻塞以及視網(wǎng)膜睫狀動脈阻塞[1]。視網(wǎng)膜中央動脈是視網(wǎng)膜中央營養(yǎng)的惟一來源，由于該動脈分支間無吻合，一旦發(fā)生阻塞引起急性缺血，在很短時間內(nèi)即可使視功能急劇下降，甚至永久性喪失[2]，是眼科急癥之一。其致病因素復(fù)雜，常見有血栓、視網(wǎng)膜動脈痙攣、動脈血管壁改變、外部壓迫血管等，近年來眼周及面部注射玻尿酸、自體脂肪等易形成栓子隨血流到動脈分支造成藥物性栓塞，高血壓病、心臟病、糖尿病及頸動脈粥樣硬化的中老年人多見。視網(wǎng)膜對缺氧極度敏感，動物實驗研究[3，4]表明視網(wǎng)膜中央動脈阻塞出現(xiàn)240 min 會導(dǎo)致不可逆的視網(wǎng)膜損傷，視網(wǎng)膜中央動脈完全阻塞12～15 min 后發(fā)生視網(wǎng)膜梗死。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用降低眼壓、高流量吸氧、擴張血管、抗血小板凝集、高壓氧、溶栓等方法[5]。Mercier 等[6]認為，動脈溶栓存在導(dǎo)管行經(jīng)區(qū)動脈受刺激發(fā)生痙攣、栓子脫落等潛在風險。研究[7]認為靜脈溶栓需在發(fā)病4.5 h內(nèi)有效，動脈介入其治療時間窗為4～6 h；高壓氧治療對設(shè)備要求較高，在發(fā)病12 h 內(nèi)治療效果最好。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法存在諸多風險，對發(fā)病時間要求較高。中醫(yī)治療則對發(fā)病時間沒那么多限制，針對不同時期、不同證型均有較好的治療效果。

視網(wǎng)膜動脈阻塞屬中醫(yī)學(xué)“暴盲病”范疇，《抄本眼科》中“不害疾，忽然眼目黑暗，不能視見，白日如夜”是對本病發(fā)病特征的準確描述?！蹲C治準繩·雜病》：“乃痞塞關(guān)格之病，病于陽傷者，緣忿怒暴悖，恣酒嗜辣，好燥膩，及久患熱病痰火人得之，則煩躁秘渴。病于陰傷者，多色欲悲傷，思竭哭泣太頻之故”。中醫(yī)認為本病病因是暴怒或憂思等情志不暢導(dǎo)致氣滯血瘀，飲食不節(jié)、偏嗜肥甘厚味導(dǎo)致痰熱瘀阻血脈，年老、久病以致陰虧氣虛而致血瘀。其主要病機為瘀血阻絡(luò)。脈絡(luò)瘀阻，精微物質(zhì)無以上榮，目竅失養(yǎng)故發(fā)為此病。

該患者患有PV，是病因不明的造血干細胞克隆性疾病，屬于骨髓增殖性疾病的一種。其外周血以紅細胞增多為主，形成血栓的概率高于常人[8]，使患者視網(wǎng)膜動脈阻塞發(fā)病率高且易復(fù)發(fā)，治療上除控制紅細胞增多外，還應(yīng)堅持營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、降低水腫?！把恍袆t壞水生”，中藥以行氣活血，利水滲濕為治療原則。方中小柴胡湯為張仲景和解少陽之總方[9]，柴胡為方中主藥，能疏暢氣機、升發(fā)陽氣；黃芩、干姜、清半夏，辛開苦降、寒溫并用，調(diào)其津氣；黨參補中益氣、養(yǎng)血生津；炙甘草補益中焦、調(diào)和藥性。平胃散出自《簡要濟眾方》祛濕劑，可燥濕行氣，運脾和胃；邱禮新[10]提出了眼底的“內(nèi)五輪”假說：“黃斑內(nèi)屬于脾”。故黃斑部病變應(yīng)從脾論治?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”，黃斑水腫應(yīng)從脾胃論治，升清降濁，輸布水谷精微。蒼術(shù)燥濕健脾、明目；厚樸燥濕消痰；陳皮理氣健脾、燥濕化痰；增黃芪益氣養(yǎng)血，氣行則血行，活血祛瘀同時又可顧護正氣，使祛邪而不傷正，黃芪、黨參二藥合用，共奏扶正補氣之功[11]；牡丹皮清熱涼血；澤瀉利水滲濕、泄熱；當歸專入血分，酒制補血活血通絡(luò)作用加強，可“行藥勢”，引藥上行達頭目。

針刺治療具有行氣活血的作用，能夠緩解動脈痙攣，改善視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài)。動物實驗[12]證實，針刺治療對于缺血性的神經(jīng)組織有減輕炎癥反應(yīng)以及再灌注損傷等作用。有實驗[13]證明電針刺激可以降低房水谷氨酸含量，促使受損神經(jīng)節(jié)細胞存活，為電針治療視神經(jīng)受損提供了新依據(jù)。睛明、承泣可明目活絡(luò)，前者涉及眼球后壁的視網(wǎng)膜中央動脈，后者涉及睫狀后動脈，針刺可引起動脈血流加快，增加血液供應(yīng)，對缺血性眼疾有良好的效果；球后為經(jīng)外奇穴，其下分布眶下神經(jīng)和眶下動靜脈；魚腰穴[14]為經(jīng)外奇穴，其下為動眼神經(jīng)眶上裂分布在眼部的神經(jīng)纖維，針刺可促進視網(wǎng)膜神經(jīng)細胞的功能恢復(fù)；風池為足少陽經(jīng)與陽維脈的交會穴，可通經(jīng)活絡(luò)、養(yǎng)血明目、升提陽氣、補益腦髓，可改善頸內(nèi)動脈、增加腦循環(huán)血量，以改善眼動脈血供；合谷、足三里屬陽明經(jīng)，多氣多血，通過后天補益可調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血；太沖屬足厥陰肝經(jīng)，“系目系”，且肝開竅于目，可調(diào)肝明目、通經(jīng)活絡(luò)，為肝經(jīng)之原穴，與合谷相配稱為開四關(guān)，加強通行氣血、活血化瘀之功效[15]；三陰交屬足太陰脾經(jīng)腧穴，足三陰經(jīng)交會之處，氣血物質(zhì)由此輸布足三陰經(jīng)，有聯(lián)絡(luò)足三陰經(jīng)氣血的作用，針刺可益氣活血、疏經(jīng)通絡(luò)。

綜上所述，視網(wǎng)膜動脈阻塞屬眼科急癥，發(fā)病后需及時診治，以防錯過最佳治療時間，治療應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合，各取所長，西醫(yī)治療可以快速改善視網(wǎng)膜缺血、缺氧，而中藥活血化瘀、利水滲濕輔以針刺、電針活血通絡(luò)，可以改善眼底循環(huán)，減輕水腫，提高視功能。本患者發(fā)病之后及時就診，通過西醫(yī)常規(guī)療法挽回視力；后期病情反復(fù)，結(jié)合中藥和電針治療，取得一定臨床效果，視網(wǎng)膜水腫減輕，視力提高并維持穩(wěn)定，為臨床治療本病提供新的思路。