基于直觀教學(xué)法的PB L 結(jié)合SSP 教學(xué)模式在中醫(yī)婦科學(xué)中的探索*

王依瀾 黃葉芳 文 怡 王 靜 胡云華

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，四川 成都 610075）

中醫(yī)婦科學(xué)是中醫(yī)藥院校的一門重要學(xué)科，在我國(guó)常見(jiàn)婦科疾病的診療中，中西醫(yī)結(jié)合已經(jīng)成為臨床治療的趨勢(shì)，不僅需要學(xué)生掌握扎實(shí)的理論知識(shí)，還需要培養(yǎng)臨床實(shí)踐能力，強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)踐并重。成都中醫(yī)藥大學(xué)本學(xué)科目前的教學(xué)方式主要以理論講授、教學(xué)查房、臨床見(jiàn)習(xí)等傳統(tǒng)方法進(jìn)行，隨著招生人數(shù)的不斷擴(kuò)大、中醫(yī)藥診療的高速發(fā)展，傳統(tǒng)的方法已經(jīng)不能滿足該學(xué)科的教學(xué)需求，傳統(tǒng)的中醫(yī)藥教學(xué)存在著“理論多、實(shí)踐少”的弊端[1]，學(xué)校應(yīng)該不斷提升教學(xué)質(zhì)量、改善實(shí)驗(yàn)室條件、改革教學(xué)方法來(lái)滿足中醫(yī)婦科學(xué)的臨床教學(xué)要求。有研究[2]表明，應(yīng)用中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）能夠很好地培養(yǎng)學(xué)生四診的實(shí)踐能力和中醫(yī)的辨證能力。我國(guó)自20 世紀(jì)80 年代引入PBL 教學(xué)方法，在醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)中也取得了良好的效果[3]。為了培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)參與的積極性，激發(fā)對(duì)婦科主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣，加深對(duì)于婦科典型疾病特點(diǎn)的掌握，提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力和醫(yī)患溝通能力，現(xiàn)在直觀教學(xué)角度下，將以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）結(jié)合學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（SSP）的教學(xué)模式結(jié)合起來(lái)，應(yīng)用于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中醫(yī)婦科學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)中，強(qiáng)化中醫(yī)特色，強(qiáng)調(diào)望聞問(wèn)切四診合參?；谠撃康?，本文針對(duì)特定人群，將以上教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行對(duì)比，對(duì)基于直觀教學(xué)法的PBL 結(jié)合SSP 教學(xué)模式的質(zhì)量進(jìn)行分析與探討。

直觀教學(xué)法是17 世紀(jì)捷克教育家夸美紐斯提出的，結(jié)合當(dāng)前時(shí)代技術(shù)特點(diǎn)，是運(yùn)用圖片、模型、多媒體、實(shí)踐等方式進(jìn)行教學(xué)的一種方法，有助于加強(qiáng)學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)知，增強(qiáng)學(xué)習(xí)的積極性，達(dá)到提高學(xué)習(xí)效率的目的。直觀教學(xué)能將抽象的理論知識(shí)通過(guò)生動(dòng)的方法，轉(zhuǎn)化為具體而客觀的知識(shí)，加深學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的掌握[4]。在醫(yī)學(xué)專業(yè)中運(yùn)用直觀教學(xué)法，通過(guò)分析患者的診斷、治療來(lái)達(dá)到學(xué)習(xí)的目的，還能使學(xué)習(xí)過(guò)程更加貼合臨床，培養(yǎng)臨床思維模式[5]。

SP 最早由美國(guó)的Paulal 引入中國(guó)[6]，是一個(gè)病人演員，經(jīng)過(guò)訓(xùn)練，持續(xù)地扮演一個(gè)特定的病人角色[7]。SP 要按照劇本進(jìn)行與交流者的對(duì)話，并表達(dá)性格特征和情感反應(yīng)以及個(gè)人和家庭背景故事[8]。國(guó)外許多學(xué)科已經(jīng)將SP 納入他們的項(xiàng)目來(lái)支持對(duì)學(xué)生的教學(xué)和各種臨床實(shí)踐的評(píng)估。

PBL 教學(xué)模式是Bloom B S[9]在比較了多種教學(xué)模式后于1956 年首先提出的。我國(guó)最早是1986 年由上海第二醫(yī)科大學(xué)和原西安醫(yī)科大學(xué)引進(jìn)[10]，20 世紀(jì)90 年代以來(lái)，引進(jìn)PBL 的院校逐漸增多，這些院校分別在基礎(chǔ)課、臨床課和實(shí)驗(yàn)課中部分試行了PBL，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選用2020 年9 月—2021 年1 月開(kāi)設(shè)了中醫(yī)婦科學(xué)實(shí)訓(xùn)課程的成都中醫(yī)藥大學(xué)2018 級(jí)中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生共138 名，按照隨機(jī)數(shù)字表分成實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組68 名，對(duì)照組70 名。實(shí)驗(yàn)組中男生24 名，女生44 名；平均年齡20.5 歲。對(duì)照組中男生20 名，女生50 名；平均年齡20.3 歲。2 組在人數(shù)、性別比例、年齡、教學(xué)課時(shí)、理論教學(xué)內(nèi)容等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2 組學(xué)生性別、年齡構(gòu)成情況 (名)

1.2 SSP 的選擇（1）招募中醫(yī)婦科學(xué)研究生，填寫申請(qǐng)表，該類人員相對(duì)固定，便于管理及培訓(xùn)。（2）選取有一定表演能力及溝通技巧的SSP 4～5 名，根據(jù)已制定的培訓(xùn)方案進(jìn)行系統(tǒng)訓(xùn)練，模擬陰道不規(guī)則流血、慢性腹痛、急腹癥、陰部瘙癢、胎漏、停經(jīng)等。（3）系統(tǒng)訓(xùn)練后由課題組成員按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，按要求，每位SSP 應(yīng)掌握對(duì)1 種疾病的模擬技能。

1.3 教學(xué)方法完成對(duì)SSP 的系統(tǒng)培訓(xùn)，將研究對(duì)象進(jìn)行分組，實(shí)驗(yàn)組采用基于直觀教學(xué)法的PBL 結(jié)合SSP教學(xué)模式，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。

實(shí)驗(yàn)組：（1）教師先通過(guò)婦科模型、動(dòng)畫(huà)、多媒體等技術(shù)手段，對(duì)中醫(yī)婦科學(xué)中疾病的發(fā)展、診斷、治療進(jìn)行講解，幫助學(xué)生進(jìn)一步掌握具體的理論知識(shí)。（2）教師設(shè)計(jì)好中醫(yī)婦科學(xué)常見(jiàn)臨床問(wèn)題的場(chǎng)景，如陰道不規(guī)則流血、慢性腹痛、急腹癥、陰部瘙癢、胎漏、停經(jīng)等，由SSP 分別來(lái)扮演，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)SSP 進(jìn)行病史采集和相關(guān)專科檢查。（3）學(xué)生完成對(duì)SSP 的病史采集和檢查后，教師完成歸納總結(jié)，提供相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室、影像、病理學(xué)檢查結(jié)果，并提出相關(guān)專業(yè)問(wèn)題，指導(dǎo)學(xué)生采用小組討論的方式進(jìn)行思考、討論、查閱文獻(xiàn)。（4）以小組為單位完成病例分享報(bào)告幻燈片，講解SSP 相關(guān)疾病的診療思路及病情分析，并闡述該疾病的病因、病理生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、相關(guān)檢查、體征、治療進(jìn)展等。（5）學(xué)生完成講解后，可提出相關(guān)問(wèn)題由全班討論，教師回答。教師對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，指出其中的問(wèn)題并予以改正。

對(duì)照組：（1）教師首先進(jìn)行4 學(xué)時(shí)的理論教學(xué)，授課及教學(xué)的形式以教師講解為主導(dǎo)。（2）理論教學(xué)后，利用SSP 進(jìn)行查房示教，讓學(xué)生對(duì)SSP 進(jìn)行病史采集及相關(guān)查體。（3）學(xué)生完成對(duì)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)以及對(duì)SSP 的病史采集后，教師提出病例相關(guān)問(wèn)題，學(xué)生對(duì)病例進(jìn)行分析和探討，獨(dú)立回答問(wèn)題及講解疾病的診療思路和病情分析等。（4）學(xué)生完成病例分析后，教師對(duì)學(xué)生的回答進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 學(xué)生成績(jī)考核教學(xué)結(jié)束后，對(duì)基于直觀教學(xué)法的PBL 結(jié)合SSP 教學(xué)模式的實(shí)驗(yàn)組以及傳統(tǒng)教學(xué)模式的對(duì)照組進(jìn)行相同的婦科理論知識(shí)和臨床綜合實(shí)踐能力考核。理論考核成績(jī)占50%，以卷面成績(jī)?yōu)闇?zhǔn)。臨床綜合實(shí)踐能力考核占50%，包括病史采集10 分、?？茩z查10 分、疾病診斷治療10 分、病情分析10 分、醫(yī)患溝通10 分。

1.4.2 問(wèn)卷調(diào)查根據(jù)課堂情況設(shè)計(jì)教學(xué)效果問(wèn)卷調(diào)查評(píng)價(jià)表，并由實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組學(xué)生完成9 個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題10 分，收集調(diào)查資料，進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)分析比較。具體問(wèn)題為：（1）該教學(xué)模式是否能提高您的學(xué)習(xí)興趣？（2）該教學(xué)模式是否能加強(qiáng)您對(duì)理論知識(shí)的掌握？（3）該教學(xué)模式是否能提高您在課后的學(xué)習(xí)效率？（4）該教學(xué)模式是否能提高您的臨床實(shí)踐技能？（5）該教學(xué)模式是否能強(qiáng)化您的自學(xué)能力？（6）該教學(xué)模式是否能鍛煉您檢索查閱文獻(xiàn)、并進(jìn)行歸納總結(jié)的能力？（7）該教學(xué)模式是否能提高您與患者的醫(yī)患溝通技巧？（8）該教學(xué)模式是否能增加您的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神？（9）該教學(xué)模式是否能加強(qiáng)師生交流、活躍課堂氣氛？每個(gè)問(wèn)題由學(xué)生進(jìn)行不記名評(píng)分，范圍0～10 分。同時(shí)發(fā)放教學(xué)滿意度調(diào)查問(wèn)卷表進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為十分滿意、基本滿意、不滿意3 個(gè)等級(jí)，其中滿意度=（十分滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)進(jìn)行組間和組內(nèi)數(shù)據(jù)的比較，以P ＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 考核成績(jī)?cè)趯W(xué)期期末對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的學(xué)生進(jìn)行了相同的婦科理論知識(shí)和臨床綜合實(shí)踐能力考核。主要包括卷面成績(jī)、病史采集、專科檢查、疾病診斷治療、病情分析、醫(yī)患溝通，比較2 組學(xué)生的成績(jī)。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生卷面成績(jī)明顯高于對(duì)照組學(xué)生，2 組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生?？茩z查、病情分析、醫(yī)患溝通成績(jī)明顯高于對(duì)照組學(xué)生，2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2 組學(xué)生考核成績(jī)比較 （，分）

表2 2 組學(xué)生考核成績(jī)比較 （，分）

2.2 問(wèn)卷調(diào)查在學(xué)期期末對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的學(xué)生進(jìn)行了相同的教學(xué)效果問(wèn)卷調(diào)查，來(lái)反映學(xué)生對(duì)教學(xué)模式的反饋情況。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查中，提高學(xué)習(xí)興趣、提高臨床實(shí)踐技能、提高醫(yī)患溝通技巧、加強(qiáng)課堂交流與活躍氛圍方面得分明顯高于對(duì)照組學(xué)生，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表3。教學(xué)滿意度調(diào)查問(wèn)卷表結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生教學(xué)滿意度明顯高于對(duì)照組學(xué)生，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表4。

表3 2 組學(xué)生教學(xué)反饋比較 （，分）

表3 2 組學(xué)生教學(xué)反饋比較 （，分）

表4 2 組學(xué)生對(duì)教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)比較 [例(%)]

3 討論

中醫(yī)婦科學(xué)作為一門理論與實(shí)踐并重的學(xué)科，需要學(xué)生學(xué)習(xí)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐，教學(xué)目的就是要化解學(xué)生認(rèn)知理解能力與教材之間的沖突，其核心內(nèi)容是培養(yǎng)學(xué)生掌握扎實(shí)的中醫(yī)婦科學(xué)理論和臨床實(shí)踐技能。理論知識(shí)枯燥乏味，直觀教學(xué)法的合理應(yīng)用，可以調(diào)動(dòng)學(xué)生參與學(xué)習(xí)的積極性[11]。在直觀教學(xué)法中，通過(guò)圖片、模型、動(dòng)畫(huà)等教學(xué)材料，將抽象的解剖、病理機(jī)制、診療等理論知識(shí)，轉(zhuǎn)化成具體客觀的認(rèn)知，使學(xué)生提高對(duì)枯燥理論的學(xué)習(xí)興趣。在教學(xué)過(guò)程中，避免死記硬背，通過(guò)模型來(lái)想象理解疾病，進(jìn)一步提高學(xué)習(xí)效率。

PBL 相比于傳統(tǒng)的課堂授課，有利于培養(yǎng)學(xué)生的診療思維[12]，中國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)院校大部分開(kāi)展了PBL 教學(xué)，但相對(duì)固定的PBL 教學(xué)模式在學(xué)生后期學(xué)年中也出現(xiàn)了學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性下降等問(wèn)題[13]。針對(duì)目前PBL 出現(xiàn)的問(wèn)題，從培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)效率為出發(fā)點(diǎn)，將PBL 教學(xué)模式多元化。通過(guò)培訓(xùn)SSP，進(jìn)行情景模擬，并對(duì)學(xué)生進(jìn)行小組分組，督促學(xué)生分工合作，以小組為單位完成任務(wù)，結(jié)果證明此法有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性、主動(dòng)性、創(chuàng)造性，有傳統(tǒng)教學(xué)法無(wú)可比擬的優(yōu)點(diǎn)，值得在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域推廣。

對(duì)SSP 的培養(yǎng)，本次選取成都中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)婦科學(xué)碩士研究生作為SSP，在其學(xué)習(xí)扮演SP 的過(guò)程中，十分便于指導(dǎo)和培養(yǎng)，也能鞏固其醫(yī)學(xué)知識(shí)和專業(yè)技能。以往研究提示，PBL 結(jié)合SP 教學(xué)模式能夠有效地提高醫(yī)患溝通的教學(xué)水平，優(yōu)化教學(xué)效果[14]，基于PBL教學(xué)法的創(chuàng)新在醫(yī)學(xué)教育中的探索也進(jìn)一步擴(kuò)展[15，16]。本次研究采用直觀教學(xué)法，強(qiáng)化了學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的掌握，創(chuàng)新培養(yǎng)了SSP，成本低，將SSP 與PBL 結(jié)合起來(lái)，使學(xué)生在臨床實(shí)踐方面也取得了良好的效果，值得在中醫(yī)婦科學(xué)教學(xué)中進(jìn)行推廣。但是此法也存在一定的問(wèn)題，如中醫(yī)四診培訓(xùn)困難、學(xué)生在小組任務(wù)中參與積極性不一，需要教師在接下來(lái)的教學(xué)探索中，進(jìn)一步思考與改進(jìn)。