支持-表達性團體干預對行內(nèi)鏡黏膜下剝離術早期胃癌患者術前心理狀態(tài)和治療配合度的影響

陳寧，馬志杰，王嬌嬌，袁芳，李甜甜，申麗香

河南省人民醫(yī)院1消化內(nèi)鏡中心，2消化內(nèi)科，河南省護理醫(yī)學重點實驗室，鄭州大學人民醫(yī)院，鄭州 450000

胃癌是一種起源于胃黏膜上皮細胞的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于肝癌、肺癌，數(shù)據(jù)顯示，中國每年新增胃癌約60萬例，每年因胃癌死亡人數(shù)高達17萬例，晚期胃癌患者5年生存率不足30%，而早期胃癌治愈率可達90%[1]。目前內(nèi)鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）是早期胃癌患者重要的治療手段，不僅治療效果理想且成本低。調(diào)查顯示，因?qū)膊鷳n及對自身疾病和手術認識程度不高，絕大多數(shù)胃癌患者會出現(xiàn)不良情緒，據(jù)報道，30%～70%的早期胃癌患者ESD術后伴隨焦慮、抑郁等負性情緒[2-3]。研究認為，在焦慮或抑郁情緒影響下，不僅會加重胃癌患者治療期間疼痛程度，且刺激腎上腺素釋放而激活機體應激反應，過度應激反應易加劇全身臟器受損，影響患者的術后康復[4]。此外，研究表明，術前負性情緒的存在會影響患者治療配合度，術前為行ESD早期胃癌患者進行合理心理干預十分必要[5]。研究表明，團體心理干預在提高患者認知水平、術后康復和減輕術前負性情緒等方面效果明確[6]。支持性心理治療對胃癌根治術患者心理狀況和康復效果有明顯效果[7]。但對于支持-表達性團體干預對行ESD早期胃癌患者術前心理狀態(tài)和治療配合度影響的研究報道較少見。本研究探討支持-表達性團體干預在行ESD早期胃癌患者中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年9月至2020年9月河南省人民醫(yī)院收治的行ESD早期胃癌患者的病歷資料。納入標準：臨床資料完整；經(jīng)病理學檢查證實為早期胃癌；符合ESD適應證[8]；具備一定溝通交流能力。排除標準：術前合并胃出血；合并腸梗阻或胃腸穿孔；術前伴有低蛋白血癥；合并重要器官功能不全；凝血功能障礙；術前合并腸道息肉或感染性腸道疾??；合并其他惡性腫瘤；有精神疾病家族史；手術前有抑郁癥。根據(jù)納入、排除標準，共納入60例早期胃癌患者，將2019年9—12月入院給予常規(guī)干預的患者作為對照組（30例），2020年1—9月入院給予支持-表達性團體干預的患者作為觀察組（30例）。對照組中，男16例，女14例；年齡37～69歲，平均（49.47±9.57）歲；病灶直徑1～6 cm，平均（3.23±1.10）cm；文化程度：初中及以下7例，高中17例，大學及以上6例。觀察組中，男17例，女13例；年齡38～68歲，平均（49.37±11.05）歲；病灶直徑2～6 cm，平均（3.20±1.10）cm；文化程度：初中及以下5例，高中18例，大學及以上7例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 干預方法

對照組術前實施常規(guī)干預，采用健康心理宣教等常規(guī)干預措施，術前為患者講解胃癌和ESD相關知識，告知患者術后疼痛為正?，F(xiàn)象，幫助患者掌握心理暗示、放松訓練方法等，及時疏導和緩解患者術前心理壓力和焦慮等負性情緒。同時術前做好相關準備。

觀察組術前實施支持-表達性團體干預，6～10例患者為一個團體，組團形式開放，保持男女團員各占一半，若團體成員退出需及時補充新團員，每周2次，每次90 min，共4次，由一名心理學醫(yī)師和1名臨床護士共同帶領，全部參加此項研究的工作人員均事先接受統(tǒng)一的團體心理干預培訓。①心理學醫(yī)師介紹自己和團隊成員，向患者介紹團體設置、流程、目標及注意事項（5 min）；②團體成員自我簡單介紹，相互認識（5 min）；③團體成員自由發(fā)言，心理學醫(yī)師運用支持-表達性心理干預技術，通過團友間互動而推動團體的有效運行（70～75 min）；④團體成員對干預進行反饋，由團體成員對此次干預提出意見、建議，最后總結（5～10 min）。具體干預步驟：①術前1天在患者入住病房前評估其心理狀況，及時了解患者的個體特征和生活習慣等。②疾病的認知，組織腫瘤科專家集中向患者講解胃癌相關的治療知識、手術方法、圍手術期飲食原則、注意事項及可能的不良反應等。③組織座談會，由一名術后康復效果較好的患者為團隊成員進行座談，現(xiàn)身說法，給予患者鼓勵和心理支持，利于患者學習積極應對策略。④冥想放松，向患者介紹冥想放松的方法和作用，提前制作冥想音樂磁帶（時長25 min），結束后指導患者多聽多練。⑤康復指導，為患者講解胃癌術后康復知識。⑥面對自我，鼓勵患者相互自由討論，讓每位患者有機會表達內(nèi)心情緒及想法，及時宣泄內(nèi)心負性情緒。

干預結束后患者均接受ESD治療。

1.3 觀察指標

①術前心理狀態(tài)：干預前（干預實施前1天）、干預后（干預實施結束后第2天）采用癥狀自評量表（symptom checklist 90，SCL-90）[9]評估兩組患者干預前后心理狀態(tài)，SCL-90包含90個條目，每個條目根據(jù)癥狀嚴重程度（無、輕度、中度、偏重、嚴重）依次記為1～5分，本研究共90個自我評定項目，9個因子，包含軀體化（共12個條目，評分范圍：12～60分）、強迫（共 10個條目，評分范圍：10～50分）、抑郁（共13個條目，評分范圍：13～65分）、人際關系敏感（共9個條目，評分范圍：9～45分）、焦慮（共10個條目，評分范圍：10～50分）、敵對情緒（共6個條目，評分范圍：6～30分）、精神病性（共10個條目，評分范圍：10～50分）、恐怖（共7個條目，評分范圍：7～35分）、偏執(zhí)（共6個條目，評分范圍：6～30分），另有7個項目未歸入上述因子中（主要反映被測試者睡眠和飲食情況）。得分越高表示心理狀態(tài)越差。該量表信度好（Cronbach’s α系數(shù)為0.927）。②疼痛程度：干預前及干預后1、3、7天，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[10]評估兩組患者疼痛程度，VAS滿分10分，評分越高表示疼痛程度越高。③應激反應：干預前、干預后采集兩組患者空腹靜脈血，常規(guī)離心分離血清后低溫保存，采用全自動生化分析儀檢測血清內(nèi)皮素（endothelin，ET）、一氧化氮（nitric oxide，NO）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。④治療配合度：干預后采用自制治療配合度調(diào)查問卷評估兩組患者治療配合情況，問卷包含手術配合、干預配合、用藥配合、鍛煉配合、飲食配合，每個維度滿分100分，評分越高表示治療配合度越高。該問卷信度良好（Cronbach’s α系數(shù)為0.813）。⑤康復效果和并發(fā)癥發(fā)生情況：康復效果包括胃腸動力恢復時間、下床活動時間、住院時間，統(tǒng)計兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，方差齊的計量資料組間比較采用t檢驗，方差不齊的計量資料組間比較采用t’檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前心理狀態(tài)的比較

干預前，兩組患者SCL-90量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者SCL-90量表各維度評分均降低，且觀察組患者SCL-90量表各維度評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預前后兩組患者SCL-90量表評分的比較（±s）

表1 干預前后兩組患者SCL-90量表評分的比較（±s）

注：a與本組干預前比較，P＜0.05；b與對照組干預后比較，P＜0.05

維度軀體化強迫抑郁人際關系敏感焦慮敵對情緒精神病性恐怖偏執(zhí)干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后38.01±4.17 21.99±2.09a b 32.84±3.24 20.81±2.08a b 41.28±4.25 20.01±2.10a b 29.37±2.34 21.03±2.11a b 34.99±3.19 20.79±2.07a b 19.13±2.03 10.10±1.11a b 34.96±3.19 19.04±2.10a b 22.68±2.17 14.72±1.47a b 20.27±2.23 14.01±1.10a b 37.93±4.25 31.31±3.13a 33.01±3.19 27.24±2.13a 40.89±4.24 28.52±3.11a 28.96±2.735 25.58±3.06a 35.18±3.68 28.11±2.11a 20.14±2.22 15.67±1.17a 35.06±3.48 25.52±2.45a 21.97±2.06 18.11±1.70a 20.36±2.24 17.47±1.15a時間觀察組（n=30）對照組（n=30）

2.2 疼痛程度的比較

干預前，兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后1、3、7天，觀察組患者VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 干預前后兩組患者VAS評分的比較

2.3 應激反應指標的比較

干預前，兩組患者ET、NO、CRP、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者ET、NO、CRP、IL-6水平均升高，但觀察組患者ET、NO、CRP、IL-6水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者應激反應指標的比較

2.4 治療配合度的比較

干預后觀察組患者手術配合、干預配合、用藥配合、鍛煉配合、飲食配合評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者治療配合評分的比較

2.5 康復效果和并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者胃腸動力恢復時間、下床活動時間、住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。對照組低體溫、出血、穿孔、腹痛各1例，觀察組低體溫、出血、腹痛各1例，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表5）

表5 兩組患者康復效果和并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討論

ESD在早期胃癌治療中應用廣泛，患者5年生存率高達90%，報道發(fā)現(xiàn)，手術患者術前普遍存在不良心理狀況，ESD患者圍手術期給予綜合性干預可有效促進術后康復，為患者獲得理想預后并減少術后并發(fā)癥發(fā)生[11]。曹春艷等[12]研究報道，團體心理干預可有效緩解胃癌患者的焦慮抑郁情緒，減輕患者的應激反應。黃承國和李承恩[13]研究指出，認知行為團體治療配合心理干預可明顯改善重癥患者心理狀態(tài)和希望水平，對提高患者治療配合度有積極意義。術前對早期胃癌手術患者進行合理有效的心理干預，對提高患者或家屬疾病認知水平、緩解心理壓力、降低負性情緒和生理應激反應等均有十分重要的作用。而近期有學者研究發(fā)現(xiàn)，情緒表達利于個體進行意義建構和情緒經(jīng)歷的整合，而建議、支持及宣泄等是對述情障礙最為有效的緩解手段[14]。

支持-表達性團體干預作為一種含有情感表達、人際要素等的非藥物系統(tǒng)心理療法，被證實可提供支持環(huán)境，并引導患者體驗和表達經(jīng)歷和情感。郭菲菲等[15]發(fā)現(xiàn)，支持-表達性團體干預可有效減輕腫瘤患者化療期間的述情障礙水平，對緩解患者情緒認知功能和情緒軀體癥狀識別障礙等有積極意義。Ye等[16]認為支持-表達性團體干預可明顯延長惡性腫瘤患者術后生存期。本研究將支持-表達性團體干預應用于行ESD早期胃癌患者中，結果顯示，干預后觀察組患者SCL-90量表中軀體化、強迫、抑郁、人際關系敏感、焦慮、敵對情緒、精神病性等評分均低于對照組，說明支持-表達性團體干預可明顯降低早期胃癌患者術前焦慮、抑郁、恐懼等情緒，與郭菲菲等[15]報道基本相符，而兩項研究中選取的研究對象和心理狀況評估方法大不相同，但均提示支持-表達性團體干預在惡性腫瘤患者輔助治療中能夠明顯提高患者的心理彈性。支持-表達性團體干預之所以可有效緩解早期胃癌患者術前負性情緒，是因為其干預過程中以情緒宣泄和表達為主要的干預方向，在引導患者開放自我和關注自我內(nèi)心的同時，及時宣泄負性情緒以喚醒患者的積極情緒，有效改變患者自我壓抑的不良應對模式[17]，但對照組患者采用的常規(guī)干預主要以醫(yī)護人員說教為主，患者在短時間內(nèi)改善負性情緒的效果并不理想。

本研究結果還顯示，干預后，觀察組患者VAS評分明顯低于對照組，且觀察組患者血清ET、NO、CRP、IL-6均低于對照組。ESD屬于創(chuàng)傷性操作，作為一種強效的應激源，不僅可增大患者疼痛效應，且易激活機體應激反應，影響患者治療配合度和術后康復，而本研究中，觀察組患者在術前實施支持-表達性團體干預后不僅明顯減輕了患者疼痛程度且減輕了機體應激反應。支持-表達性團體干預實施過程中注重了解、關注患者的內(nèi)心和改變，整合及拓展溝通和應對的技能，可協(xié)助患者快速適應調(diào)整，與常規(guī)干預相比，觀察組的干預既省時又省力，在團體中患者間相互影響發(fā)揮積極干預效果，對減輕胃癌患者術后疼痛程度和機體應激反應有利[18]。此外，本研究結果還顯示，觀察組患者治療配合度和康復進程均明顯優(yōu)于對照組，表現(xiàn)為手術配合、干預配合、用藥配合、鍛煉配合、飲食配合評分均明顯高于對照組，胃腸動力恢復時間、下床活動時間、住院時間均明顯短于對照組，說明支持-表達性團體干預可明顯提高行ESD早期胃癌患者的治療配合度和康復效果。是因為支持-表達性團體干預過程中，在團體中能夠通過團員間相互互動，治療配合度高的團員可帶動團體成員積極配合治療，利于患者更好康復，而因配合度不好的團友在團體中懊惱不已時，對于其他的團友則是一個較好的警示過程[19]；支持-表達性團體干預重視表達宣泄，鼓勵同時積極引導患者在團體活動中表達自己面對疾病遇到的難題、疑問和多種情緒體驗，培養(yǎng)患者情緒識別和表達能力[20]。及時引導患者關注自身，在幫助患者表達的過程中審視自身經(jīng)驗和提高認知領悟能力的重要作用，因此利于提高患者治療配合度，而配合度提高則利于術后康復。

綜上所述，支持-表達性團體干預對行早期ESD患者術前心理狀態(tài)和治療配合度有明顯調(diào)節(jié)作用，利于縮短康復進程，在惡性腫瘤患者輔助治療中有明確應用優(yōu)勢。但本研究為回顧性分析，仍存在研究樣本量小、未對患者預后生活質(zhì)量進行觀察等不足，尚需進一步完善。