術(shù)中射頻消融后結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的生存情況及影響因素分析

張相成，何亞麗，胡義超

平頂山市第一人民醫(yī)院普外科，河南 平頂山 467000

結(jié)直腸癌作為全球范圍內(nèi)常見且高發(fā)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。肝臟是結(jié)直腸癌常見的轉(zhuǎn)移部位之一，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的生存率欠佳[1-2]。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的最佳治療方案是切除肝轉(zhuǎn)移灶，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，部分結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者可通過化療將不可切除病灶轉(zhuǎn)化為可切除病灶，但仍有部分患者無法實(shí)施手術(shù)，導(dǎo)致其可行性受限[3-4]。為進(jìn)一步改善結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后，臨床中不斷采用各種局部治療進(jìn)行補(bǔ)充，射頻消融是近年來興起的一項(xiàng)新型微創(chuàng)治療技術(shù)，具有操作簡單、適應(yīng)證廣、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前已用于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的臨床治療[5-6]。研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者可使用射頻消融術(shù)輔助肝臟切除，但其遠(yuǎn)期療效與患者的肝功能狀況、轉(zhuǎn)移灶大小和數(shù)目等有關(guān)[7]?；诖?，本研究探討術(shù)中射頻消融后結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的生存情況及影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年12月至2016年12月平頂山市第一人民醫(yī)院收治的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)檢查確診為結(jié)直腸癌并發(fā)肝轉(zhuǎn)移，且確診時未出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移；②肝轉(zhuǎn)移灶直徑＜5 cm，轉(zhuǎn)移數(shù)目＜5個；③治療前未出現(xiàn)腹腔積液，肝功能Child-Pugh分級為A～B級；④術(shù)前評估預(yù)留肝臟體積≥40%；⑤全身一般狀況良好，卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分＞60分，可耐受麻醉、手術(shù)、射頻消融治療；⑥臨床資料和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肺、腎等重要器官功能障礙，手術(shù)治療不耐受；②既往接受過手術(shù)、射頻消融等治療后復(fù)發(fā)；③合并其他惡性腫瘤；④處于其他重大手術(shù)、創(chuàng)傷恢復(fù)期。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入142例患者，其中男性92例，女性50例；年齡45～75歲，平均（58.76±8.32）歲；結(jié)直腸癌原發(fā)灶部位：直腸47例，升、橫結(jié)腸30例，降、乙狀結(jié)腸65例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

所有患者均接受結(jié)直腸癌切除術(shù)聯(lián)合射頻消融治療，射消融步驟：患者取仰臥位或俯臥位，使用多層螺旋CT或B超掃描確定并定位進(jìn)針點(diǎn)，使用利多卡因和咪達(dá)唑侖進(jìn)行鎮(zhèn)靜麻醉，將射頻針置于腫瘤內(nèi)或肝臟正常組織與轉(zhuǎn)移灶交界處，確定無誤后開始治療，時間為15 min，大體積轉(zhuǎn)移灶可進(jìn)行多針、多點(diǎn)治療，由深至淺依次消融；消融區(qū)域需將腫瘤完整覆蓋，且超過轉(zhuǎn)移灶邊緣0.5～1.0 cm。消融完成后將電極收回，灼燒封閉針道，防止針道出血或轉(zhuǎn)移，然后拔針。手術(shù)切除步驟：對患者的肝轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行R0切除，同時保留足夠的殘余肝組織，再實(shí)施結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)，對腸旁、腸系膜周圍淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，清洗腹腔后逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3 隨訪方法

所有患者均隨訪3年，隨訪截止時間為2019年12月，隨訪開始時間為手術(shù)結(jié)束當(dāng)日，術(shù)后每3個月隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括：增強(qiáng)CT掃描和腫瘤標(biāo)志物檢測，觀察腫瘤有無殘余、復(fù)發(fā)；彩超檢查腫瘤區(qū)域是否存在增強(qiáng)，觀察腫塊有無復(fù)發(fā)；根據(jù)上述兩種檢查結(jié)果進(jìn)行判斷，必要時可輔助穿刺活檢。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者的總生存期（overall survival，OS），OS為腫瘤確診至患者死亡或隨訪結(jié)束時間。查閱電子病歷及門診復(fù)查資料，并對存疑情況進(jìn)行電話咨詢，由專人制表進(jìn)行登記，具體內(nèi)容包括年齡、性別、轉(zhuǎn)移灶直徑、轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平、肝功能分級、是否聯(lián)合化療、化療時機(jī)、原發(fā)灶部位及合并癥，分析術(shù)中射頻消融后結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者生存情況的影響因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗(yàn)；采用Cox比例風(fēng)險回歸模型進(jìn)行多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生存情況

142例患者中未出現(xiàn)失訪病例，隨訪3年，死亡107例，生存35例，3年生存率為24.65%。（圖1）

圖1 142例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的OS曲線

2.2 術(shù)中射頻消融后結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者生存情況影響因素的單因素分析

不同性別、Child-Pugh分級、聯(lián)合化療情況、原發(fā)灶部位結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的3年生存率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同年齡、轉(zhuǎn)移灶直徑、轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、CEA水平、化療時機(jī)、合并癥情況結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的3年生存率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 術(shù)中射頻消融后結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者生存情況影響因素的單因素分析

2.3 術(shù)中射頻消融后結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者生存情況影響因素的多因素分析

Cox比例風(fēng)險回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、轉(zhuǎn)移灶數(shù)目＞3、CEA水平≥5 ng/ml、化療時機(jī)為術(shù)前、有合并癥均是術(shù)中射頻消融后結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者生存情況的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。（表2）

表2 術(shù)中射頻消融后結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者生存情況影響因素的多因素分析

3 討論

結(jié)直腸癌作為胃腸道高發(fā)腫瘤，其轉(zhuǎn)移部位主要位于肝臟，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的遠(yuǎn)期預(yù)后相對較差，臨床對可切除轉(zhuǎn)移灶的治療原則是實(shí)施根治性手術(shù)，但仍有部分患者因高齡、肝功能儲備差、原發(fā)疾病嚴(yán)重等因素而對手術(shù)不耐受，導(dǎo)致患者預(yù)后不佳[8]。隨著近年來臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，射頻消融技術(shù)不斷革新，其在腫瘤患者治療中的應(yīng)用日益廣泛，該技術(shù)主要是利用高頻交流電使電極周圍組織粒子發(fā)生碰撞產(chǎn)生熱量，使腫瘤組織溫度高于周圍組織，進(jìn)而殺滅腫瘤細(xì)胞[9-10]。射頻消融術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)之一，多應(yīng)用于一般狀況較差的可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中，其可在局部麻醉下完成手術(shù)全部操作，具有耗時短、術(shù)中創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，極大地降低了因手術(shù)、麻醉引起的各類并發(fā)癥，且患者術(shù)后恢復(fù)快，但治療后患者預(yù)后仍不理想[11-14]。本研究的單因素及多因素分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、轉(zhuǎn)移灶數(shù)目＞3、CEA水平≥5 ng/ml、化療時機(jī)為術(shù)前、有合并癥均是術(shù)中射頻消融后結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者生存情況的獨(dú)立危險因素（P＜0.05），與喬天宇等[15]研究結(jié)果類似。

本研究結(jié)果顯示，高齡、有合并癥的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者術(shù)中頻射消融治療后3年生存情況不佳，這可能是因?yàn)楦啐g、有合并癥的患者身體機(jī)能相對較差，在出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移后身體狀態(tài)每況愈下，導(dǎo)致其腫瘤負(fù)荷高于年輕患者，繼而影響其治療后的生存率[16]。本研究還發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移灶數(shù)目也會影響患者的生存率，這可能是因?yàn)檗D(zhuǎn)移灶廣泛的患者腫瘤負(fù)荷相對較重，轉(zhuǎn)移灶不可避免地導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀況不良和免疫功能失衡，進(jìn)而對患者預(yù)后造成嚴(yán)重影響[17]。CEA是由結(jié)直腸細(xì)胞產(chǎn)生的一種糖蛋白，可在一定程度上促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖，可作為結(jié)直腸癌患者預(yù)后的評估指標(biāo)[18]。本研究對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的CEA水平進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其也會影響患者的生存期，CEA水平越高，患者的生存率就越低，與石援援等[19]研究結(jié)果類似。此外，本研究還對患者的輔助治療情況進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后化療能夠提高結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者的生存率。覃儉等[20]研究指出，先行射頻消融術(shù)再行化療的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者局部復(fù)發(fā)率和5年生存率均優(yōu)于先行化療再行射頻消融術(shù)的患者，說明術(shù)后化療可延長患者生存期，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，術(shù)中射頻消融后結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者生存情況的影響因素較多，包括年齡、轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、CEA水平、化療時機(jī)及合并癥等，臨床上應(yīng)格外重視各種因素，及時診斷和治療，進(jìn)一步提高患者生存率。