腫瘤患者經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥分析△

李艷華，謝俊英，許麗娜，曹櫻花，于鋒，張效東

北京市朝陽(yáng)區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院置管中心，北京 100122

經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）是腫瘤患者靜脈治療應(yīng)用最為廣泛的中心靜脈通路之一，因其操作安全、可由護(hù)士獨(dú)立完成、中長(zhǎng)期留置等優(yōu)點(diǎn)被患者接受，在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛開(kāi)展[1]。PICC相關(guān)并發(fā)癥是影響其使用和留置時(shí)長(zhǎng)的主要因素，2017年一項(xiàng)關(guān)于腫瘤患者PICC的國(guó)內(nèi)多中心研究結(jié)果顯示，PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為17.0%，非計(jì)劃拔管率為7.5%[2]。研究顯示，PICC并發(fā)癥臨床研究單一，缺乏導(dǎo)管全程隨訪數(shù)據(jù)等[3]。本研究對(duì)單中心近10年腫瘤患者PICC導(dǎo)管全程隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，觀察PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生趨勢(shì)，為臨床工作提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年8月1日至2021年12月31日在北京市朝陽(yáng)區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院置管中心置入PICC的腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)檢查診斷為惡性腫瘤；③在北京市朝陽(yáng)區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院置管中心置入PICC；④全程在北京市朝陽(yáng)區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院進(jìn)行PICC使用、維護(hù)與拔除。排除標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)庫(kù)資料記錄不全。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入5228例腫瘤患者，導(dǎo)管數(shù)5771根。

1.2 數(shù)據(jù)采集

所有數(shù)據(jù)均來(lái)自北京市朝陽(yáng)區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院中心靜脈通路數(shù)據(jù)庫(kù)?；颊叩闹霉軘?shù)據(jù)信息涵蓋6部分內(nèi)容，包括患者基本信息（姓名、性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)等）、疾病基本信息（病理診斷、確診時(shí)間、合并癥等）、置管前評(píng)估信息（置管史、化療史等）、置管信息（導(dǎo)管類(lèi)型、置管部位、穿刺失敗情況、置管并發(fā)癥發(fā)生情況等）、帶管并發(fā)癥（滲血/滲液、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵塞、繼發(fā)異位、靜脈血栓、導(dǎo)管感染、皮膚過(guò)敏、靜脈炎等）發(fā)生情況、拔管信息（帶管天數(shù)、導(dǎo)管使用天數(shù)、非計(jì)劃拔管等）。隨訪時(shí)間為自置管日到拔管日的時(shí)間，無(wú)拔管信息數(shù)據(jù)視為失訪。住院期間導(dǎo)管維護(hù)由經(jīng)過(guò)醫(yī)院統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格的臨床護(hù)士完成，出院患者由置管中心護(hù)士完成維護(hù)，常規(guī)5～7天維護(hù)1次?；颊咧委熃Y(jié)束或因并發(fā)癥導(dǎo)致的非計(jì)劃拔管由置管中心人員評(píng)估后拔除。

1.3 結(jié)局指標(biāo)

1.3.1 帶管時(shí)間 指自導(dǎo)管置入至導(dǎo)管拔除的總時(shí)間，以天表示。

1.3.2 導(dǎo)管使用時(shí)間 導(dǎo)管留置期間，通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)行靜脈治療的時(shí)間，本研究指患者住院時(shí)間，以天表示。

1.3.3 置管并發(fā)癥 指導(dǎo)管置入過(guò)程中由于周?chē)M織器官的損傷引發(fā)的疾病和癥狀，包括誤入動(dòng)脈、穿刺部位血腫、神經(jīng)損傷、原發(fā)性異位等。置管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為置管并發(fā)癥發(fā)生總例數(shù)/置管患者總例數(shù)×100%。置管并發(fā)癥發(fā)生率為置管并發(fā)癥發(fā)生總例數(shù)/總帶管時(shí)間×1000‰。

1.3.4 帶管并發(fā)癥 指導(dǎo)管留置期間發(fā)生的與導(dǎo)管相關(guān)的疾病和癥狀，包括滲組織液、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵塞、繼發(fā)性異位、靜脈血栓、導(dǎo)管感染、皮疹、靜脈炎等。導(dǎo)管相關(guān)性感染（catheter related infection，CRI）[4]是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48 h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管內(nèi)導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源，實(shí)驗(yàn)室微生物檢查顯示外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌/真菌陽(yáng)性或者從導(dǎo)管端和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏結(jié)果的病原體，包括局部感染和全身感染。導(dǎo)管相關(guān)性血栓（catheter related thrombosis，CRT）[5]是指在PICC 穿刺時(shí)導(dǎo)管直接損傷血管內(nèi)膜，或在使用過(guò)程中患者自身狀態(tài)等多因素作用使PICC所在的血管內(nèi)壁及導(dǎo)管附壁形成血凝塊。帶管并發(fā)癥發(fā)生率為帶管并發(fā)癥發(fā)生總例數(shù)/總帶管時(shí)間×1000‰。

1.3.5 非計(jì)劃拔管 指因?qū)Ч芟嚓P(guān)并發(fā)癥或意外導(dǎo)致未完成計(jì)劃治療即拔除導(dǎo)管，非計(jì)劃拔管率為非計(jì)劃拔管發(fā)生總例數(shù)/總帶管時(shí)間×1000‰。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過(guò)Excel表格整理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，以折線圖進(jìn)行趨勢(shì)描述。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

本研究共納入5228例腫瘤患者，導(dǎo)管數(shù)5771根。年齡18～88歲，中位年齡54歲，＜60歲3679例（70.4%）；以女性（3038例，58.1%）為主；腫瘤確診時(shí)間以≤6個(gè)月（3568例，68.2%）為主；合并糖尿病患者357例，占6.8%，血栓史101例，占1.9%，置管史912例，占17.4%；腫瘤類(lèi)型以肺癌（1176例，22.5%）、乳腺癌（1445例，27.6%）和消化系統(tǒng)腫瘤（1416例，27.1%）為主；治療方法以化療（4110例，78.6%）為主；置管部位：右上肢2740例，占52.4%，左上肢2488例，占47.6%。

2.2 導(dǎo)管信息

帶管時(shí)間1～408天，中位帶管時(shí)間70天，總帶管時(shí)間404 182天；導(dǎo)管使用時(shí)間1～360天，中位導(dǎo)管使用時(shí)間31天，總導(dǎo)管使用時(shí)間181 363天，平均導(dǎo)管使用率為44.9%。

2.3 結(jié)局指標(biāo)

置管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為6.4%，以原發(fā)性異位為主（5.2%）。帶管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為25.2%，帶管并發(fā)癥發(fā)生率為3.3/1000帶管日；帶管并發(fā)癥以CRT為主，CRT發(fā)生率為1.5/1000帶管日，發(fā)生CRT的時(shí)間以≤30天為主，CRI發(fā)生率為0.4/1000帶管日。非計(jì)劃拔管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為11.7%，非計(jì)劃拔管率為1.5/1000帶管日。（表1）

表1 5228例腫瘤患者的結(jié)局指標(biāo)

2.4 逐年P(guān)ICC在中心靜脈通路中占比

在2012—2021年北京市朝陽(yáng)區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院開(kāi)展的所有類(lèi)型的中心靜脈通路中，2016年之前PICC占比呈逐年上升趨勢(shì)，2016年之后PICC占比呈逐年下降趨勢(shì)。（圖1）

圖1 PICC在中心靜脈通路中占比

2.5 逐年置管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)變化趨勢(shì)

自2012年8月臨床開(kāi)展PICC置管以來(lái)，2014年置管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高（9.2%），2016年采用超聲引導(dǎo)下改良Seldinger技術(shù)置管后置管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較前兩年明顯下降，2017年略有上升后逐年呈下降趨勢(shì)，2016—2021年置管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)平均為3.9%。（圖2）

圖2 置管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

2.6 逐年帶管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)變化趨勢(shì)

2012—2021 年北京市朝陽(yáng)區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院10年帶管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)平均為23.7%，近3年帶管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有所增高。（圖3）

圖3 帶管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

2.7 逐年非計(jì)劃拔管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)變化趨勢(shì)

10年非計(jì)劃拔管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)平均為15.7%，近兩年非計(jì)劃拔管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。（圖4）

圖4 非計(jì)劃拔管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

3 討論

3.1 做好置管前評(píng)估，嚴(yán)格PICC適應(yīng)證和禁忌證，是預(yù)防PICC相關(guān)并發(fā)癥和降低非計(jì)劃拔管率的前提

PICC為臨床最常應(yīng)用的中心靜脈通路之一，PICC并發(fā)癥也是中心靜脈通路中最多的。PICC并發(fā)癥危險(xiǎn)因素包括：置管人員因素（技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)等）、患者因素（腫瘤類(lèi)型、文化程度、生活條件、患者意愿等）、導(dǎo)管維護(hù)條件（技術(shù)規(guī)范、按時(shí)維護(hù)等）等。由于PICC并發(fā)癥危險(xiǎn)因素多，在長(zhǎng)期帶管過(guò)程中極易發(fā)生并發(fā)癥和非計(jì)劃拔管，因此，做好PICC置管前評(píng)估，才是預(yù)防PICC相關(guān)并發(fā)癥和降低非計(jì)劃拔管率的前提。PICC置管前評(píng)估是在置管前評(píng)估患者適應(yīng)證和禁忌證、與患者溝通了解其置管意愿和導(dǎo)管維護(hù)條件的過(guò)程，因此，堅(jiān)持做好置管前評(píng)估，嚴(yán)格PICC適應(yīng)證和禁忌證有重要意義。本研究中患者基本資料顯示，PICC患者年齡＜60歲者占70.4%，確診時(shí)間≤6個(gè)月者占68.2%，有置管史者占17.4%。本研究數(shù)據(jù)顯示，選擇PICC的患者為相對(duì)早期的腫瘤患者，與Hamilton和Fermo[6]的研究結(jié)果一致。而對(duì)于中晚期腫瘤患者則根據(jù)患者意愿和其導(dǎo)管維護(hù)條件選擇鎖骨下靜脈穿刺置管等短期留置的中心靜脈通路，因此，近年來(lái)PICC占比逐年下降。

3.2 置管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)逐年下降且相對(duì)穩(wěn)定

置管并發(fā)癥主要以原發(fā)性異位為主，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為5.2%，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道[7]相近。數(shù)據(jù)庫(kù)資料自2012年8月開(kāi)始收集PICC導(dǎo)管信息，數(shù)據(jù)量少。2012—2013年由專(zhuān)職技術(shù)人員進(jìn)行置管，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。2014年、2017年由于培養(yǎng)新人，置管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。2016年因引入超聲置管，通過(guò)B超排除頸內(nèi)靜脈異位，降低導(dǎo)管原發(fā)性異位發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2018年后置管人員相對(duì)穩(wěn)定，技術(shù)穩(wěn)定，置管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈逐年下降趨勢(shì)。

3.3 帶管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)總體穩(wěn)定

自2012年開(kāi)展PICC置管，帶管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定在24%左右，2017年后，由于收治患者性質(zhì)改變，導(dǎo)致帶管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)略有上升。PICC帶管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高的主要原因是使用和維護(hù)過(guò)程中多因素作用的結(jié)果[8]，導(dǎo)管維護(hù)條件是影響帶管并發(fā)癥的主要因素，患者居住地離醫(yī)院較遠(yuǎn)、意外情況、近2年來(lái)常態(tài)化疫情防控均使得按時(shí)導(dǎo)管維護(hù)變得艱難[9]。

3.4 非計(jì)劃拔管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈上升趨勢(shì)

本研究結(jié)果顯示，非計(jì)劃拔管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)穩(wěn)定，近兩年上升。非計(jì)劃拔管原因與帶管并發(fā)癥相關(guān)，以CRT和CRI為主，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道[10]結(jié)果接近，近兩年由于特殊原因?qū)е翽ICC相關(guān)并發(fā)癥增加，也是非計(jì)劃拔管率上升的主要因素之一。

置管技術(shù)的改進(jìn)及熟練置管技術(shù)均確保腫瘤患者PICC置管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定，PICC帶管并發(fā)癥和非計(jì)劃拔管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)受意外等多因素影響偏高。嚴(yán)格掌握腫瘤患者PICC置管適應(yīng)證和禁忌證，可預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。本研究數(shù)據(jù)均來(lái)自北京市朝陽(yáng)區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院靜脈通路數(shù)據(jù)庫(kù)，樣本量大，數(shù)據(jù)可靠性強(qiáng)，觀察結(jié)果具有參考價(jià)值。同時(shí)由于本研究為單中心數(shù)據(jù)研究，樣本主要以中晚期腫瘤患者為主，數(shù)據(jù)存在偏倚，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，今后要在單中心樣本量的基礎(chǔ)上進(jìn)行多中心驗(yàn)證。