青少年非自殺性自傷風(fēng)險因素和發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展

孫茜 李玉龍 葉蘭仙 司夏櫻

非自殺性自傷（NSSI）是指個體雖然沒有自殺意圖，但對身體的組織器官進(jìn)行直接、重復(fù)、故意且不被社會文化接納的傷害，包括切割、抓傷、燃燒及擊打身體表面等，NSSI 不以死亡為目的，主要意圖是減少痛苦和釋放情緒［1］。NSSI 不僅是青少年未來發(fā)生自殺的重要預(yù)測因子，而且已被WHO 確認(rèn)為青少年面臨的五大健康威脅之一［2］。既往NSSI 被歸類為自殺的前兆或邊緣型人格障礙，直至2017 年，美國 《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第5 版）》（DSM-5 ）才將NSSI 劃分為一種獨(dú)立的臨床障礙，DSM-5 定義了NSSI 的發(fā)生頻率標(biāo)準(zhǔn)（在12 個月內(nèi)超過5 d），該定義不包括意外自傷行為、自殺行為以及社會接受的行為（如紋身、穿孔和宗教儀式）［3］。

新型冠狀病毒感染（COVID-19）疫情暴發(fā)后，全球青少年NSSI 發(fā)病率明顯上升，引起研究者們的廣泛關(guān)注［4-5］。有研究證實(shí)NSSI 與抑郁障礙相關(guān)［6］。但目前對于青少年NSSI 仍存在風(fēng)險因素歸類不統(tǒng)一、發(fā)病機(jī)制不明確等問題［7］。本文主要回顧了青少年NSSI 流行病學(xué)、風(fēng)險因素和發(fā)病機(jī)制的相關(guān)研究，期望能為后疫情階段青少年NSSI 的預(yù)防與干預(yù)提供新思路。

一、流行病學(xué)

1.世界范圍內(nèi)及COVID-19 疫情暴發(fā)前后NSSI 的發(fā)病率

在全世界范圍內(nèi)，NSSI 的發(fā)病率高，發(fā)病人群集中于青少年，全球青少年NSSI 平均發(fā)病率約為17.2%，美國的發(fā)病率為13.0%～46.5%，我國的平均發(fā)病率約為24.7%［8］。COVID-19 疫情可能加重了這一情況。在COVID-19 疫情的背景下意大利Menculini 等（2020 年）對447 名嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）病原核酸檢查陰性或無癥狀感染者進(jìn)行了研究，其中約6.9%發(fā)生NSSI 行為，較疫情前明顯增加。瑞典學(xué)者Zetterqvist 等（2021 年）評估了高中生群體在3 個不同時間節(jié)點(diǎn)NSSI 的發(fā)病率，結(jié)果顯示，2011 年和2014 年NSSI 的發(fā)病率分別為17.2%和17.7%，但在COVID-19 大流行期間NSSI 發(fā)病率激增至27.6%。Tang 等（2021 年）的研究顯示，在 COVID-19 疫情暴發(fā)期間，我國臺灣地區(qū)青少年NSSI 的發(fā)病率為40.9%，明顯高于此前的17.2%［9］。上述研究均提示COVID-19 疫情增加了青少年群體NSSI 的發(fā)病率，促使NSSI 成為日益嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問題。

2.不同年齡段、不同性別的NSSI 發(fā)病率

NSSI 常發(fā)生于青春期，尤其是15～16 歲的青春中期，相關(guān)研究也多集中于青少年。Novak 等（2021 年）的研究表明，與首發(fā)年齡大于12 歲的個體相比，首發(fā)年齡小于12 歲者成年后的自傷頻率和嚴(yán)重程度往往更頻繁、更嚴(yán)重。而在性別方面，李國華等（2021 年）的研究顯示女性NSSI 的發(fā)病率高于男性，且女性自傷次數(shù)、采取的自傷方式和心理困擾程度均多/高于男性，但男性青少年首次自傷年齡及壓力感知水平高于女性。

二、風(fēng)險因素

1.個體因素

1.1 情緒失調(diào)

李進(jìn)（2021 年）的研究顯示，在人格障礙病理學(xué)的分類模型研究中，NSSI 組青少年相比于健康對照組有更不穩(wěn)定和強(qiáng)烈的負(fù)面情緒，NSSI 個體通常以沖動的方式應(yīng)對壓力，為了即刻釋放負(fù)面情緒采取自我傷害行為。除此之外，Adrian 等（2019 年）的研究顯示內(nèi)化（抑郁、焦慮、內(nèi)感受性缺失）和外化（攻擊、沖動）也是NSSI 的重要風(fēng)險因素，抑郁、焦慮、攻擊和沖動與負(fù)面情緒產(chǎn)生密切相關(guān)，內(nèi)感受性缺失不利于情緒調(diào)節(jié)，增加了患者NSSI 的發(fā)病率。

1.2 反芻思維

反芻思維是指對自我反復(fù)的負(fù)性認(rèn)知活動，其同樣是NSSI 的重要預(yù)測因子之一。黃倩（2021年）的縱向研究結(jié)果表明，存在更錯誤和扭曲的認(rèn)知（包括更高程度的負(fù)性自我評價、更少的存活理由和更消極對待未來的態(tài)度）的青少年往往更易發(fā)生NSSI。

1.3 成癮行為

游戲成癮以及嗜酒、藥物依賴等行為與NSSI呈正相關(guān)。通過網(wǎng)絡(luò)瀏覽NSSI 相關(guān)內(nèi)容可能會促使青少年效仿，若受到網(wǎng)絡(luò)暴力，青少年的心理壓力會增加，為了減壓極有可能發(fā)生NSSI［10］。因此，評估青少年的互聯(lián)網(wǎng)使用情況并對青少年網(wǎng)絡(luò)成癮進(jìn)行早期干預(yù)可能對識別和后續(xù)干預(yù) NSSI具有積極意義［10］。

2.臨床因素

Fox 等（2015 年）的研究表明既往發(fā)生NSSI是NSSI 最強(qiáng)有力的危險因素和預(yù)測因素。Mars 等（2019 年）的研究顯示，共病其他精神障礙（如抑郁癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、邊緣性人格障礙以及飲食失調(diào)等）是NSSI 的風(fēng)險因素，尤其是共病抑郁障礙，且不存在性別差異。大量研究顯示抑郁障礙是產(chǎn)生NSSI 的主要風(fēng)險因素，NSSI 又可作為抑郁障礙的風(fēng)險預(yù)測因素。抑郁障礙能通過下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸、內(nèi)源性阿片肽和情緒調(diào)節(jié)障礙機(jī)制引起NSSI。另有研究顯示，NSSI 與抑郁障礙在風(fēng)險因素與致病機(jī)制中存在強(qiáng)關(guān)聯(lián)性［4］。睡眠不規(guī)律與NSSI 甚至重復(fù)性NSSI 相關(guān)，可作為NSSI 的風(fēng)險預(yù)測因素。此外，Burke 等（2022年）及Tubbs 等（2022 年）發(fā)現(xiàn)頻繁的噩夢、失眠、睡眠不足、日間嗜睡均是NSSI 的影響因素。

3.家庭因素

家庭因素（家庭成員的親密度、家庭結(jié)構(gòu)的變化、家庭支持和家庭凝聚力）會較大程度影響青少年的心理狀態(tài)。青少年的成長離不開家庭，兒童期受虐、父母過度控制、家庭不完整、家族史和家庭財務(wù)狀況等家庭因素對青少年的影響較大。White 等（2021 年）發(fā)現(xiàn)，孩子在出現(xiàn)悲傷或者憤怒等負(fù)面情緒時，如果未能及時獲得父母的關(guān)心與支持，其可能會在成年后出現(xiàn)NSSI。家庭虐待和忽視也是NSSI 的重要影響因素。父母過度控制更有可能引發(fā)青少年NSSI。張燁等（2019 年）發(fā)現(xiàn)，單親家庭的青少年NSSI 發(fā)病率是完整家庭青少年的20 倍，另外父母有NSSI 可能會導(dǎo)致青少年出現(xiàn)“效仿性NSSI”。

4.學(xué)校因素

目前，校園欺凌和學(xué)習(xí)壓力是NSSI 的研究熱點(diǎn)。一項(xiàng)薈萃分析表明，遭受到校園霸凌的青少年出現(xiàn)NSSI 的概率是普通青少年的2.1 倍，且年齡越小，NSSI 的發(fā)病率越高［11］。青少年情緒控制能力差，易采取NSSI 來應(yīng)對消極情緒和壓力，并且在青少年群體中也很可能出現(xiàn)效仿行為［11］。因此，在重視學(xué)校教育的同時，還應(yīng)盡可能避免和減少校園不良事件對青少年的影響［11］。

5.社會因素

童年逆境是NSSI 一個不可忽視的重要風(fēng)險因素。王丹等（2022 年）采用NSSI 相關(guān)問卷對青少年心境障礙患者進(jìn)行了橫斷面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)NSSI 組在童年時期受到軀體虐待、性虐待、情感忽視等的比例均高于非NSSI 組。Danese 等（2017 年）認(rèn)為，童年心理創(chuàng)傷可以激活先天免疫系統(tǒng)，引發(fā)一系列的生物學(xué)反應(yīng)，這些“隱性創(chuàng)傷”可能通過影響大腦發(fā)育對個體的神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)等產(chǎn)生影響。

三、發(fā)病機(jī)制

1.表觀遺傳學(xué)機(jī)制

基因的甲基化可能與自傷行為的發(fā)生相關(guān)［12］。Wang 等（2021 年）發(fā)現(xiàn)NSSI 組沉默調(diào)節(jié)蛋白1（SIRT1）基因啟動子區(qū)胞嘧啶-鳥嘌呤二核苷酸5（CpG5）位點(diǎn)甲基化水平高于健康對照組，因此CpG5 位點(diǎn)甲基化或可作為NSSI 的表觀遺傳學(xué)標(biāo)記。Zheng 等（2020 年）發(fā)現(xiàn)NSSI 組患者的阿黑皮素原（POMC）基因啟動子區(qū)CpG1 位點(diǎn)甲基化水平高于健康對照組，CpG1 位點(diǎn)甲基化也可能是NSSI 行為的表觀遺傳學(xué)標(biāo)記。NSSI 的遺傳率為40%～60%，NSSI 組患者的相關(guān)基因啟動子相對于健康對照組存在異常甲基化，并遺傳給后代，使得個體及其后代有更高的NSSI 發(fā)病風(fēng)險，另外壓力源和基因之間的相互作用可能會增加NSSI 的發(fā)病率［2］。

NSSI 可能是基因和情緒相互作用的結(jié)果，與自殺行為和情緒調(diào)節(jié)相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)和內(nèi)分泌系統(tǒng)包括5-羥色胺、神經(jīng)營養(yǎng)因子、γ-氨基丁酸、谷氨酸、腎上腺素系統(tǒng)、HPA 軸和多巴胺等，神經(jīng)膠質(zhì)高親和力谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)體基因可能與青少年NSSI 相關(guān)［10］。單胺氧化酶A（MAOA）基因多態(tài)性與大腦區(qū)域和神經(jīng)回路之間的情緒調(diào)節(jié)之間或存在相關(guān)性，另外在強(qiáng)調(diào)情緒敏感基因的同時必須考慮環(huán)境因素，即自我傷害行為很容易在負(fù)面環(huán)境條件下發(fā)生，但可以在良好環(huán)境中避免，因此NSSI 的發(fā)生可能與基因-環(huán)境相互作用、情緒敏感性有關(guān)，但仍需進(jìn)一步研究［11］。

2.生物學(xué)機(jī)制

2.1 HPA 軸

Koenig 等（2017 年）的研究顯示，HPA 軸與NSSI 的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制相關(guān)，HPA 軸對壓力源的動態(tài)反應(yīng)有助于個體適應(yīng)和應(yīng)對壓力，但HPA 軸長期過度激活會對身心產(chǎn)生負(fù)面影響，導(dǎo)致機(jī)體對急性壓力源反應(yīng)遲鈍和皮質(zhì)醇分泌增加。HPA 軸功能障礙使個體自殺風(fēng)險增加約4.5倍［12］。Reichl（2019 年）在創(chuàng)傷訪談前后分別測量了NSSI 青少年組和健康對照組的唾液皮質(zhì)醇，發(fā)現(xiàn)NSSI 組在訪談期間唾液皮質(zhì)醇分泌顯著減少，這可能是童年逆境記憶恢復(fù)后HPA 軸下調(diào)所致［13］。Schar 等（2022 年）通過MRI 計算垂體體積（PGV）以評估患者HPA 軸功能，發(fā)現(xiàn)相對于NSSI 組，健康組PGV 隨年齡線性增加幅度更大，推測NSSI 患者的垂體成熟度可能晚于正常人，導(dǎo)致其HPA 軸功能失調(diào)。

2.2 內(nèi)源性阿片肽

內(nèi)源性阿片肽的主要功能之一是調(diào)節(jié)人體對疼痛的反應(yīng)，可以減輕疼痛使人產(chǎn)生欣快感［14］。Koenig 等（2016 年）對3 個疼痛相關(guān)因素（疼痛閾值、疼痛耐受性、疼痛強(qiáng)度）進(jìn)行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)與健康對照組相比，NSSI 組個體具有更高的疼痛閾值和疼痛耐受性，并且感受到的疼痛強(qiáng)度更低。張麗萍等（2022 年）發(fā)現(xiàn)NSSI 組個體的疼痛感弱于健康對照組，疼痛閾值及疼痛耐受性與NSSI 呈正相關(guān)，而疼痛強(qiáng)度與NSSI 呈負(fù)相關(guān)。疼痛耐受性的差異是否能預(yù)測NSSI 行為或會成為未來的研究方向，例如疼痛耐受性更高的個體是否更具有發(fā)生NSSI 的傾向，以及在發(fā)生NSSI 后疼痛耐受性是否會增加。

2.3 獎賞系統(tǒng)

獎賞回路主要由伏隔核、紋狀體和眶額皮質(zhì)構(gòu)成。近年來多位學(xué)者研究了NSSI 行為和獎賞系統(tǒng)的關(guān)系，認(rèn)為兩者密切相關(guān)，且重復(fù)性NSSI 極有可能屬于一種成癮行為。NSSI 成癮假說的具體解釋為：個體自我傷害時會出現(xiàn)即刻的快感和情緒緩解，還伴有緊迫感與渴求感，體驗(yàn)與成癮行為類似［15］。由于發(fā)生NSSI 后個體的負(fù)面情緒緩解，該行為可能會被加強(qiáng)，隨著時間的推移而變得重復(fù)和固定，這一強(qiáng)化過程被稱為獎賞行為。Liu 等（2017 年）發(fā)現(xiàn)，背側(cè)紋狀體是大腦中與獎賞行為和習(xí)慣性行為相關(guān)的區(qū)域，獎賞行為與腹側(cè)紋狀體-后背側(cè)紋狀體回路相關(guān)聯(lián)，習(xí)慣性行為與伏隔核-前背外側(cè)紋狀體回路相關(guān)聯(lián)，重復(fù)性NSSI 屬于一種成癮行為，具有獎賞行為自我強(qiáng)化和習(xí)慣性行為慢性重復(fù)的特征。

2.4 腸道菌群機(jī)制

腦-腸-微生物群軸作為一個雙向調(diào)節(jié)系統(tǒng)，通過神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)在大腦和腸道之間相互聯(lián)系。Cal 等（2022 年）發(fā)現(xiàn)擬桿菌屬是NSSI 和抑郁障礙的共同優(yōu)勢菌群。Kim 等（2020 年）對45 例抑郁障礙或雙相情感障礙伴NSSI 患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)伴NSSI 患者促炎因子TNF-α 水平高于對照組。腸道微生物能利用宿主消化酶產(chǎn)生短鏈脂肪酸（SCFA）。SCFA 中最普遍的是丁酸鹽、乙酸鹽和丙酸鹽，這類物質(zhì)具有一定的抗炎特性。朱文霞等（2022 年）發(fā)現(xiàn)，NSSI患者體內(nèi)分泌抗炎SCFA 的細(xì)菌種類較非NSSI 患者少，包括能產(chǎn)生丁酸鹽的糞桿菌和能產(chǎn)生乙酸鹽、丙酸鹽的巨單胞菌。丁酸鹽通過增加緊密連接蛋白的表達(dá)以保持無菌小鼠血腦屏障的完整性。NSSI 患者的抗炎細(xì)菌減少，低濃度丁酸鹽增加了微生物及其產(chǎn)物轉(zhuǎn)移到血液中的可能性，誘發(fā)慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥從而引發(fā)NSSI 和抑郁障礙等精神障礙。

3.神經(jīng)影像學(xué)機(jī)制

研究顯示，NSSI 患者表現(xiàn)出與情緒處理相關(guān)的腦區(qū)激活，涉及的腦區(qū)主要有前額葉皮層、杏仁核、島葉和海馬等，統(tǒng)稱為額邊緣環(huán)路［16］。MRI數(shù)據(jù)分析顯示NSSI 患者對情感圖像的反應(yīng)更強(qiáng)烈（更積極或者更消極），且腦區(qū)反應(yīng)與肌電圖平均波幅呈正相關(guān)，基于實(shí)時肌電圖的生物反饋可用于改善NSSI 患者的情緒感知和情緒體驗(yàn)表達(dá)，引導(dǎo)患者正確抒發(fā)負(fù)面情緒以避免發(fā)生NSSI［17］。

四、結(jié) 語

青少年群體的身心健康與其個人未來發(fā)展息息相關(guān)，關(guān)乎家庭、社會乃至國家的和諧與穩(wěn)定，而青少年NSSI 作為一個愈發(fā)嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問題，需要得到臨床和科研工作者更廣泛的關(guān)注。從現(xiàn)有研究來看，青少年NSSI 相關(guān)風(fēng)險因素及發(fā)病機(jī)制尚未被統(tǒng)一闡明。隨著COVID-19 的流行，青少年NSSI 在全球范圍內(nèi)的發(fā)病形勢愈發(fā)嚴(yán)峻，因此未來需加強(qiáng)跨區(qū)域、跨文化研究以加強(qiáng)人們對青少年NSSI 的認(rèn)識。此外，青少年NSSI 的風(fēng)險因素跨越人口學(xué)基礎(chǔ)、臨床和社會領(lǐng)域，意味著青少年NSSI 的風(fēng)險狀況是多維和異質(zhì)的。利用風(fēng)險因素對首次出現(xiàn)NSSI 患者的年齡進(jìn)行預(yù)判，基于此開發(fā)一套NSSI 的風(fēng)險算法用于預(yù)測首發(fā)性NSSI，在過去關(guān)注慢性和重復(fù)性NSSI 基礎(chǔ)上關(guān)注首發(fā)性NSSI，以促進(jìn)選擇性預(yù)防［18］。另外可以針對風(fēng)險因素做對應(yīng)保護(hù)因素的研究，以降低NSSI的發(fā)病風(fēng)險。最后，NSSI 發(fā)病機(jī)制的研究主要集中在神經(jīng)生物學(xué)領(lǐng)域，近年來NSSI 的腸道菌群機(jī)制以及基因遺傳學(xué)機(jī)制開始受到更多關(guān)注，涉及相應(yīng)腦區(qū)、神經(jīng)回路、神經(jīng)遞質(zhì)等，但 NSSI 的遺傳學(xué)標(biāo)志物、與環(huán)境的交互作用、具體致病腦區(qū)等仍需進(jìn)一步研究。